TJDFT - 0754272-91.2024.8.07.0000
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete da Exma. SRA. Desembargadora Maria de Fatima Rafael de Aguiar
Polo Ativo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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06/06/2025 16:20
Arquivado Definitivamente
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06/06/2025 16:19
Expedição de Certidão.
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06/06/2025 16:19
Expedição de Certidão.
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06/06/2025 16:18
Expedição de Ofício.
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05/06/2025 14:55
Transitado em Julgado em 04/06/2025
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05/06/2025 02:16
Decorrido prazo de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. em 04/06/2025 23:59.
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04/06/2025 02:16
Decorrido prazo de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em 03/06/2025 23:59.
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14/05/2025 02:15
Publicado Ementa em 14/05/2025.
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14/05/2025 02:15
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2025
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13/05/2025 00:00
Intimação
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA.
PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS.
PRESCRIÇÃO MÉDICA.
ABUSIVIDADE DA RECUSA.
PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO CONFIGURADOS.
RECURSO PROVIDO.
I.
CASO EM EXAME 1.
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse a realização de exame médico prescrito.
O Agravante, idoso de 72 anos, com histórico de doenças graves, requer a cobertura de angiotomografia coronariana, procedimento previsto no rol da ANS, cujo custeio foi negado sob a justificativa de não atendimento às diretrizes de utilização.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura de exame médico expressamente previsto no rol da ANS e prescrito pelo profissional responsável pelo tratamento do segurado.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 3.
O art. 12, I, “b”, e II, “d” e “e”, da Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde devem cobrir exames indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, conforme prescrição do médico assistente. 4.
A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS inclui o exame de angiotomografia coronariana no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, o que afasta a justificativa do plano de saúde para a negativa de custeio. 5.
A jurisprudência reconhece que a operadora do plano de saúde não pode limitar ou substituir a prescrição médica, sob pena de violação dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato. 6.
O risco de dano ao Agravante se evidencia diante de sua idade avançada e do quadro clínico grave, tornando necessária a realização do exame para garantir adequado diagnóstico e tratamento.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 7.
Recurso provido.
Unânime.
Tese de julgamento: 1.
O plano de saúde não pode recusar a cobertura de exame médico expressamente previsto no rol da ANS e prescrito pelo médico assistente. 2.
A negativa de custeio baseada em diretrizes de utilização do rol da ANS não se sobrepõe à indicação clínica, sob pena de frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 3.
A existência de risco de dano ao segurado, especialmente em razão de idade avançada e enfermidades graves, justifica a concessão da tutela de urgência para garantir a realização do exame prescrito.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, I, “b”, e II, “d” e “e”.
Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 18.
Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1397905, 0708226-46.2021.8.07.0001, Rel.
Des.
Soníria Rocha Campos D’Assunção, 4ª Turma Cível, j. 03/02/2022, DJe 15/02/2022; TJDFT, Acórdão 1201588, 0704984-50.2019.8.07.0001, Rel.
Des.
Josaphá Francisco dos Santos, 5ª Turma Cível, j. 11/09/2019, DJe 26/09/2019. -
24/04/2025 16:12
Conhecido o recurso de AYRTON DE CASTRO GONCALVES BARROSO - CPF: *62.***.*65-04 (AGRAVANTE) e provido
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24/04/2025 15:58
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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13/03/2025 18:34
Expedição de Intimação de Pauta.
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13/03/2025 17:26
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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07/03/2025 18:09
Recebidos os autos
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12/02/2025 13:51
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) FÁTIMA RAFAEL
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12/02/2025 12:20
Juntada de Certidão
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12/02/2025 02:17
Decorrido prazo de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. em 11/02/2025 23:59.
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12/02/2025 02:17
Decorrido prazo de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. em 11/02/2025 23:59.
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10/02/2025 19:49
Juntada de Petição de contrarrazões
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09/01/2025 17:31
Juntada de Petição de petição
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23/12/2024 21:31
Mandado devolvido entregue ao destinatário
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23/12/2024 13:47
Mandado devolvido entregue ao destinatário
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20/12/2024 13:20
Cancelada a movimentação processual
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20/12/2024 13:20
Desentranhado o documento
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20/12/2024 13:20
Expedição de Mandado.
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20/12/2024 12:51
Expedição de Mandado.
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20/12/2024 12:46
Expedição de Ofício.
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20/12/2024 12:44
Expedição de Outros documentos.
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19/12/2024 20:21
Concedida a Antecipação de tutela
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19/12/2024 13:29
Recebidos os autos
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19/12/2024 13:29
Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 3ª Turma Cível
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19/12/2024 10:13
Juntada de Certidão
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19/12/2024 10:10
Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
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19/12/2024 10:10
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
19/12/2024
Ultima Atualização
06/06/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Acórdão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Agravo • Arquivo
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