TJDFT - 0776033-33.2024.8.07.0016
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete do Exmo. Sr. Juiz de Direito da Primeira Turma Recursal, Dr. Flavio Fernando Almeida da Fonseca
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Passivo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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05/06/2025 13:14
Baixa Definitiva
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05/06/2025 13:14
Expedição de Certidão.
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05/06/2025 13:12
Transitado em Julgado em 05/06/2025
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05/06/2025 02:16
Decorrido prazo de MORENA ROBERTO LEVY SALAMA em 04/06/2025 23:59.
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03/06/2025 02:17
Decorrido prazo de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em 02/06/2025 23:59.
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14/05/2025 02:15
Publicado Ementa em 14/05/2025.
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14/05/2025 02:15
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2025
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13/05/2025 00:00
Intimação
Ementa.
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.
DIREITO CIVIL.
RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE.
ESTRABISMO INTERMITENTE.
TESTE E EXERCÍCIOS ORTÓPTICOS.
COBERTURA OBRIGATÓRIA DE ACORDO COM O ROL DE PROCEDIMENTOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.
NEGATIVA.
REDE CREDENCIADA.
MÉDICO PARTICULAR.
REEMBOLSO.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I.
Caso em exame 1.
Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença do 4º Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condená-la ao reembolso de R$ 5.900,00, dispendidos pela autora com exame (avaliação optométrica- motilidade ocular- teste ortóptico) e tratamento (terapia visual- exercícios de ortóptica) para correção de estrabismo intermitente de sua filha.
Em seu recurso, a parte ré/recorrente aduz que é incabível o reembolso por livre escolha de médico particular, sendo que havia rede credenciada para avaliação e tratamento da beneficiária.
Sustenta ainda que os pedidos de reembolsos foram negados por inconsistências de dados nas notas fiscais, como ausência de nome do beneficiário, ausência de discriminação do serviço realizado, ausência de descrição do prestador de serviço e datas dos atendimentos.
Ainda, aduz que o procedimento realizado não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS.
Requer a improcedência dos pedidos e, de forma subsidiária, em caso de manutenção da obrigação de reembolso que este seja definido com base no preço praticado pela rede credenciada. 2.
Recurso próprio, tempestivo e preparo recolhido.
Sem contrarrazões.
II.
Questão em discussão 3.
No mérito, a questão em discussão consiste em analisar se há obrigação de reembolso dos valores dispendidos com médico particular para realização de exame e tratamento para correção de estrabismo intermitente.
III.
Razões de decidir 4.
O Juiz sentenciante entendeu pela obrigatoriedade de reembolso, sob o fundamento de que a parte ré/recorrente, apesar de ter indicado rede credenciada, não prestou o serviço por suposta incompatibilidade de cobertura legal ou contratual. 5.
Consta da narrativa inicial que a parte ré/recorrente indicou um único profissional para realizar avaliação ortóptica de motilidade ocular, bem como os exercícios ortópticos pelo convênio GEAP no Hospital HOB.
Todavia ao contatar o prestador, lhe foi informado que o serviço não era coberto por nenhum convênio de saúde, o que lhe fez buscar médico particular.
Tais fatos são comprovados pelo documento ID 70061858 - pág. 2, no qual, ao mesmo tempo que a ré/recorrente indica o profissional, informa que o procedimento está condicionado à autorização. 6.
Assim, a autora/recorrida buscou médico particular e posteriormente ao solicitar o reembolso dos valores dispendidos com a avaliação e os exercícios (terapia visual), a parte ré/recorrente justificou o indeferimento do reembolso por documentação insuficiente.
Porém, conforme os e-mails apresentados, tudo o que era solicitado pelo setor de reembolso, a parte autora/recorrida diligenciava na tentativa de solucionar administrativamente a questão (ID 70061863 - Pág. 1). 7.
Ainda a parte ré/recorrente em defesa tentou justificar a negativa de reembolso pelo procedimento, supostamente, não constar do rol obrigatório da ANS nº 465/2021 8.
Isso posto, nota-se que a parte ré/recorrente não se desincumbiu do ônus da prova em demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, tendo em vista que tanto o exame de motilidade ocular- teste ortóptico, como os exercícios de ortóptica fazem parte do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde suplementar (págs. 5 e 179 do ANEXO I, da Resolução Normativa nº 465/2021*) IV.
Dispositivo e tese 9.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
Sentença mantida.
Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, diante da ausência de contrarrazões, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95. 10.
A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei nº 9.099/95. *https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN627L.2024.pdf -
12/05/2025 16:53
Recebidos os autos
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09/05/2025 15:40
Conhecido o recurso de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE - CNPJ: 03.***.***/0001-82 (RECORRENTE) e não-provido
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09/05/2025 14:09
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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14/04/2025 18:17
Expedição de Intimação de Pauta.
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14/04/2025 14:53
Expedição de Intimação de Pauta.
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14/04/2025 14:53
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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07/04/2025 16:16
Recebidos os autos
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03/04/2025 18:54
Conclusos para julgamento - Magistrado(a) FLAVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
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24/03/2025 12:57
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) FLAVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
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24/03/2025 12:56
Juntada de Certidão
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23/03/2025 06:04
Recebidos os autos
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23/03/2025 06:04
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
23/03/2025
Ultima Atualização
12/05/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Acórdão • Arquivo
Acórdão • Arquivo
Sentença • Arquivo
Sentença • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
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