TJDFT - 0719290-17.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0719290-17.2025.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA NILZA VELOSO DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão exarada pelo MM.

Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Taguatinga, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0710631-95.2025.8.07.0007, proposta por MARIA NILZA VELOSO em desfavor da agravante.

Nos termos da r. decisão recorrida (ID 234438263 dos autos de origem), o d.

Magistrado de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a empresa requerida que autorize o procedimento cirúrgico prescrito, bem como realize os tratamentos, exames, e utilize os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4º, do CPC.

Na oportunidade, o d.

Magistrado entendeu que a autora demonstrou de forma inequívoca o risco iminente à sua vida, amparado pela declaração médica, e que a Lei9.656/1998, em seus artigos12 e 35C, obriga a cobertura imediata em casos de emergência.

Destacou a Súmula597 do STJ, que veda qualquer carência superior a 24horas para situações de urgência, e ressaltou a possibilidade de reversibilidade do provimento, afastando eventual prejuízo ao plano.

Com isso, concluiu-se pela plausibilidade e urgência do direito, justificando a tutela antecipada deferida.

Em suas razões recursais (ID 71860675), a agravante sustenta que a decisão agravada contraria os requisitos previstos no artigo 300 do CPC, porquanto ausentes a urgência e a probabilidade do direito, além de incorrer em má interpretação quanto à codificação e cobertura do procedimento Valve inValve (TAVI) nos termos do Rol da ANS.

Assevera que a probabilidade do direito está calcada na necessidade de prova robusta e imparcial para aferir a pertinência técnica do procedimento, que diverge do código solicitado e não encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização da ANS.

Já o risco de dano irreparável ou de difícil reparação está fundamentado no grave desequilíbrio econômico financeiro que recairia sobre a operadora e seus beneficiários, podendo restituir a GEAP ao regime de Direção Fiscal e comprometer a função social do contrato.

Com esses argumentos, pleiteia, em sede de cognição sumária, a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

No mérito, postula o provimento do recurso para que seja cassada liminarmente a determinação de autorização do procedimento.

Comprovante de recolhimento do preparo recursal acostado no ID 71882398. É o relatório.

Decido.

Satisfeitos os pressupostos legais, admito o processamento do recurso.

De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação.

Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que: (...) só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo.

O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto, o que é bem explicitado por Daniel Amorim Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal.

O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição.

Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo.

A controvérsia recursal, em sede de cognição sumária de agravo de instrumento, restringe-se à análise da presença da probabilidade do provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no intuito de que seja analisada a possibilidade de se atribuir efeito suspensivo ao recurso interposto.

Da análise sumária dos argumentos vertidos nesta instância recursal, constata-se não estar evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão deduzida pela agravante ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida.

De início, é preciso ressaltar que o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, pacificou o entendimento de que: (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por consequência, sendo a operadora agravante entidade de autogestão, são inaplicáveis ao caso as normas consumeristas.

Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS, que dispõe acerca da classificação e características dos planos privados de assistência à saúde.

Além dos diplomas legais citados, é preciso ressaltar que a controvérsia deve ser dirimida de acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil.

Há que se destacar que, nas ações envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço.

No processo hermenêutico dos diversos normativos legais que regulamentam a atividade de cobertura assistencial por parte de plano de saúde, é preciso observar que o notório avanço no campo da medicina impõe a necessária e salutar atualização constante do rol de procedimentos de cobertura obrigatória, sobretudo porque a relação jurídica envolve a preservação do direito à vida e à saúde, constitucionalmente assegurados a todos.

De fato, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o procedimento mais adequado.

Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas para a escolha do tratamento específico a ser indicado ao paciente que assiste.

Em 22 de setembro de 2022, foi publicada a Lei nº 14.454, que alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS.

Com a alteração legislativa, e a nova redação dada ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, ficou consolidado que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos os critérios legais estabelecidos.

Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ineficácia do tratamento prescrito, bem como a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil.

No caso em apreço, o relatório médico de ID 234435334 dos autos originários informa quanto ao estado de saúde da agravada: Procedimento Solicitado: Implante percutâneo de válvula aórtica transcateter (TAVI – Valve-in-Valve) Histórico Clínico e Justificativa do Procedimento: A paciente Maria Nilza Veloso, 82 anos, apresenta múltiplas comorbidades significativas: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, insuficiência renal crônica (não dialítica), diabetes mellitus e doença arterial coronariana crônica. É portadora de prótese biológica aórtica disfuncionante, apresentando dupla lesão valvar com estenose severa e insuficiência aórtica moderada, conforme ecocardiograma transtorácico.

Destaca-se a presença de gradiente sistólico médio elevado (55 mmHg), velocidade máxima de 4,82 m/s, DVI de 0,24 e área valvar efetiva de 0,93 cm² (indexada: 0,52 cm²/m²), compatíveis com estenose grave da bioprótese, conforme descrição do ecocardiograma abaixo: • Fração de ejeção de 50%. • Prótese biológica em posição aórtica com folhetos espessados e calcificados e com mobilidade aparentemente reduzida. • A análise do Doppler espectral e do mapeamento de fluxo em cores mostra insuficiência de grau discreto com 1 jato central e outro jato discreto periprotético (localizadado às 3h - janela paraesternal eixo curto) • Gradiente sistólico máximo de 92mmHg e médio de 55mmHg.

Velocidade máxima de 4,82 m/s.

DVI 0,24 (< 0,25 sugere estenose acentuada).

TAC 153 ms (Normal < 80ms) e TAC/TEJ 0,42. Área do orifício efetivo calculada pela equação de continuidade de 0,93 cm², indexado para SC de 0,52 cm²/m².

Os parâmetros são compatíveis com estenose significativa da prótese.

Não foi apresentado exames anteriores da paciente para avaliação comparativa.

Considerado para cálculo diâmetro VSVE 22mm, VTI VSVE 31,9 cm e VTI Ao 130cm.

Avaliação do Heart Team: Foi realizada avaliação conjunta pelo Heart Team do Hospital Anchieta na ultima internação, incluindo cardiologista clínico, ecocardiografista, cardiologista intervencionista e cirurgião cardíaco.

A cirurgia convencional de troca valvar foi contraindicada devido ao alto risco cirúrgico, conforme STS Risk Score com morbimortalidade de 30% e risco estimado de mortalidade de 19,2%. (...) Conclusão: Diante do quadro clínico da paciente Maria Nilza Veloso, dos achados ecocardiográficos, do risco elevado de reoperação e da avaliação do Heart Team, é fortemente recomendada a realização do implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) – valve-in-valve.

Esta abordagem oferece segurança, eficácia comprovada, melhora sintomática e prognóstica, sendo a única alternativa viável e segura para a paciente no cenário atual.

Solicito em caráter de urgência a realização do implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) – valve-in-valve na Sra.

Maria Nilza Veloso.

Em relação ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, há decisão pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva cláusula contratual que exclua o dever do plano de saúde em fornecer a prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico, conforme aresto colacionado a seguir: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

INDENIZATÓRIA CUMULADA COM REEMBOLSO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE.

REEMBOLSO INTEGRAL.

CABIMENTO.

FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO IMPUGNADOS.

RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO.

APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O Tribunal estadual assentou a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o fornecimento de prótese à parte autora, o que está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

Precedentes. 2.

A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido.

Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova) (AgRg no AREsp 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015)" (AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe de 23/04/2019). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1900386/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 29/04/2021) – grifo nosso RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR.

AMPUTAÇÃO.

PRÓTESE ORTOPÉDICA.

CUSTEIO.

VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE.

DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL.

EXCLUSÃO ASSISTENCIAL.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

NORMA ESPECÍFICA.

PREVALÊNCIA. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4.

As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5.

Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6.

Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7.

As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8.

Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) – grifo nosso No mesmo sentido, cabe destacar os seguintes precedentes desta e.

Corte em que foi reconhecida a possibilidade de cobertura do procedimento médico recomendado à agravada: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TETRALOGIA DE FALLOT.

CIRURGIA REPARADORA.

CONSEQUENTE INSUFICIÊNCIA PULMONAR SIGNIFICATIVA E INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE MODERADA.

DOENÇA RARA.

PROCEDIMENTO.

IMPLANTE PERCUTÂNEO PULMONAR.

KIT TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

OPME.

TRATAMENTO INDISPENSÁVEL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A controvérsia versa sobre a negativa de cobertura do plano de saúde a procedimento cirúrgico voltado para tratamento pós-operatório de doença rara. 2.

O Supremo Tribunal Federal resguardou em sua jurisprudência (Tema 500) a garantia equânime do direito à saúde nas hipóteses de “doença rara”, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria n. 199, de 2014), e no art. 3º, inc.

I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017.

Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma securitária, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear tratamento de doença ultrarrara e rara.

Precedente. 3.

A enfermidade acometida pelo apelado, Tetralogia de Fallot (CID-10: Q21.3), cuja distorção pulmonar pós-cirúrgica era esperada e ora se debate nos autos, é prevista como rara, conforme a Orphanet Report Series, exigindo regras próprias de cobertura securitária, sob pena de implicar ausência de tratamento, cuja escolha clínica não é óbvia, nem possui vastas alternativas. 4.

Ademais, a hipótese satisfaz os requisitos listados pela Segunda Seção do STJ (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), bem como as condições impostas pela Lei n. 14.454/2022, restando a seguradora o dever de cobrir excepcionalmente os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente (implante percutâneo pulmonar e kit transcatéter de válvula aórtica - TAVI).

Precedentes. 5.Para uma compreensão justa e racional, o deslinde da lide atrai os corolários previstos no art. 421, caput e art. 422 do Código Civil, sendo possível ao plano de saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 6.

A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 7.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1935627, 0715232-18.2023.8.07.0007, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 05/11/2024.) (grifo nosso) DIREITO CIVIL.

REJULGAMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PROCEDIMENTO INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS.

I.

Não está em desconformidade com as teses fixadas nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP acórdão que condenou a operadora do plano de saúde a cobrir “implante de valva aórtica por cateter”, pelo “procedimento TAVI”, na hipótese em que restou evidenciada a inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

II.

A Resolução ANS 465/2021 incorporou o “IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)” ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (DUT 143).

III.

Acórdão mantido. (Acórdão 1886145, 0727248-27.2020.8.07.0001, Relator(a): JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/06/2024, publicado no DJe: 21/08/2024.) Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico, no tocante à obrigação de fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser considerada ilícita ou abusiva.

Igualmente, está clarividente o risco de dano inverso, tendo em vista que a agravada corre o alto risco de evento cardíaco maior e morte, conforme atestado no relatório médico juntado no processo originário, acima transcrito.

Assim, em um exame não exauriente da questão controvertida, constata-se não estar configurada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal, o que torna inviabilizado o sobrestamento da eficácia da r. decisão recorrida.

Com estas considerações, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO.

Intime-se a agravada para que, querendo, apresente contrarrazões, no prazo legal.

Oficie-se ao Juízo de Direito da 2ª Vara Cível de Taguatinga, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada.

Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pelo agravante e a consulta ao processo originário se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento.

Publique-se.

Intimem-se.

Após, retornem os autos conclusos.

Brasília/DF, 20 de maio de 2025 às 15:49:39.

Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora 1 ASSIS, Araken de.

Manual dos Recursos, 9ª edição.

Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção.Manual de Direito Processual Civil.10 ed.

Salvador: Ed.Juspodivm, 2018, p. 1.589-1.590.