TJDFT - 0723380-68.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0723380-68.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: I.

D.

S.

O.

D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, em face da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para internação e realização do procedimento cirúrgico solicitado para o agravado I.D.S.O. representado por seu genitor T.W.D.S.O.

Em suas razões recursais, a agravante alega que embora o agravado não tenha cumprido a carência contratual de 180 dias, jamais deixou de prestar qualquer atendimento incluso na cobertura assistencial contratada.

Defende a ausência de probabilidade do direito do agravado, e que o não cumprimento dos prazos de carência, afasta a obrigatoriedade de custeio pela operadora de planos de saúde.

Esclarece que o agravado ingressou em plano de saúde com valor mais em conta, sem vários benefícios, portanto, lícita a exigência do cumprimento de carência.

Adverte que os planos de saúde não são obrigados a prestar assistência à saúde de forma integral e irrestrita, caso assim fosse, o serviço privado seria equiparado àquele inerente ao Estado.

Ressalta que o prazo de carência para internação estava expresso no contrato assinado, não se tratando de uma surpresa a necessidade de seu cumprimento.

Argumenta que, sendo caracterizado o atendimento como de emergência, em casos nos quais o beneficiário ainda está cumprindo carência, a operadora de plano de saúde autoriza o atendimento limitado às primeiras 12 horas, cessa a responsabilidade se houver necessidade de internação hospitalar.

Explica sobre o plano de referência, constante do art. 10 da Lei 9656/98, no qual institui a cobertura integral de todos os atendimentos por tempo indeterminado, com prazo de carência de 24 horas para situações de urgência e emergência.

Pondera sobre o risco de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, em atenção aos beneficiários que esperam contar com a cobertura contratada, mas pode não acontecer caso a situação dos autos se torne corriqueira.

Esclarece que o agravado é beneficiário por meio do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, com cobertura ambulatorial e hospitalar.

Discorre sobre a irreversibilidade da medida.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a comprovação de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstração da probabilidade de provimento do recurso.

Quanto ao mérito, seja dado provimento integral ao recurso.

Preparo recolhido (ID 72830591). É o relatório do necessário.

DECIDO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante.

Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional.

Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde.

Trata-se de entendimento sumulado pelo col.

STJ que, em 2010, editou a Súmula n. 469, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Observo que o entendimento foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do col.

STJ, a qual cancelou a anterior, tendo a última apenas criado exceção para os casos dos planos de autogestão.

Dessa forma, tornou-se clara a identificação das seguradoras ou operadoras de planos de saúde como fornecedoras de serviço e do beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2º, “caput”, e 3º, §2, da legislação consumerista.

Com efeito, os contratos de seguro e planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

A empresa recorrente sustenta sua recusa em cobrir a internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência no exercício regular de direito, tendo em vista a carência contratual.

A jurisprudência consolidou entendimento, com base na interpretação e aplicação do artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9656/1998, de que é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que preveja carência para utilização dos serviços de assistência médica, em casos de emergência ou urgência, se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação.

No mesmo sentido é o enunciado de Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas.” Corroboram esse entendimento os seguintes julgados: CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

AFRONTA AO ART. 407 DO CC.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

APENDICITE AGUDA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTAMENTO.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias.

Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 2.

A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).

Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 4. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 5.

No caso, mostra-se razoável o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), não havendo falar em condenação desproporcional com relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento de apendicite aguda por parte do plano de saúde. 6.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.418.205/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DA COBERTURA ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDIMENSIONAMENTO DA COMPENSAÇÃO.

REEXAME DE PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura" (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) 2.

Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento.

Precedentes. 3.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 4.

Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado.

Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo-se às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 5.

Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp n. 2.407.017/MA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 13/5/2024.).

Portanto, é obrigação do plano de saúde cobrir a internação e a cirurgia de urgência, o não cumprimento configura conduta abusiva do plano de saúde, em decorrência do prazo de carência.

Do que consta nos autos verifica-se que o contrato de plano de saúde determina a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Entretanto, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n, 9.656/1998, dispõe que em caso de urgência e emergência o prazo máximo de carência é limitado a 24 horas, e, ainda, em seu inciso II, alínea “a”, veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos beneficiários, quando o contrato firmado incluir a modalidade hospitalar: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as o o respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...). a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.”Grifei Assim, a negativa de cobertura do custeio de internação e tratamento prescrito para o paciente, sem embasamento legal ou contratual válidos, como no caso em tela, é ilegal e abusivo e caracteriza falha na prestação de serviço.

Diante de todo o exposto, não vislumbro a probabilidade do direito.

E não há que se falar em presença de requisitos para concessão de efeito suspensivo para a operadora do plano de saúde.

Ao contrário, a negativa constitui em clara conduta abusiva, prevalecendo a prescrição médica.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Comunique-se ao juízo de origem.

Intime-se para contrarrazões.

Brasília, 23 de junho de 2025.

MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital