TJDFT - 0723271-54.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0723271-54.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALZIRA INACIA PAULISTA BARBOSA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Brasília, que, nos autos do processo n. 0706310-81.2025.8.07.0018, deferiu o pedido de tutela de urgência em favor da agravada, nos seguintes termos (ID 237004458, na origem): Cuida-se de ação submetida ao procedimento comum, com requerimento de tutela provisória de urgência, ajuizada por ALZIRA INACIA PAULISTA BARBOSA em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE.

Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde gerido pela demandada.

Afirma que possui histórico de CA de mama, que evoluiu recentemente com disfagia orofaríngea grave, com achados sugestivos de demência por corpúsculos de Levysentindo.

Afirma que sente dores intensas diariamente e, para tratamento do seu estado clínico e manutenção da sua qualidade de vida, precisa do atendimento em home care com materiais e suporte que atenda suas necessidades.

Todavia, o pedido de home care apresentado ao plano de saúde GEAP, teve resposta negativa, em 15.05.2025.

Em sede de tutela de urgência, requer que que seja determinado ao Réu a obrigação de fazer de instituir e manter home care no prazo máximo de 24h, em sua residência no SQS 108 Bloco B, 503, Asa Sul, BRASÍLIA - DF - CEP: 70347-020, nos termos estipulados no pedido médico, sob pena de multa diária a ser estipulada por esse juízo. É a síntese do necessário.

Decido.

A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental.

Assim, verifico que a parte autora indicou a existência de vínculo contratual com a parte requerida para fins de prestação de assistência à saúde (ID Num. 236856770).

Ainda, juntou os relatórios médicos de IDs Num. 236856777 e Num. 236856778 comprovando a necessidade de continuidade com o tratamento Home Care.

Outrossim, os relatórios médicos indicam a clara necessidade do tratamento em domicílio para fins de qualidade de vida da parte autora, em decorrência das graves enfermidades que lhe acometem.

Os demais documentos juntados confirmam os fatos narrados em sua peça inicial.

Ademais, é patente o risco de dano à autora em decorrência da não cobertura do tratamento home care, pois conforme consignado no relatório médico de ID Num. 236856778: Com efeito, havendo relatório médico que indica a necessidade do tratamento, a prestadora de serviços de saúde deve promover todos os meios necessários à parte assistida, especialmente em se tratando de casos emergenciais, nos quais pode haver risco à vida do enfermo.

Este é o entendimento deste E.

Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

BENEFICIÁRIA IDOSA.

ESTATUTO DO IDOSO.

PROTEÇÃO INTEGRAL.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ATENDIMENTO ESPECIALIZADO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PARECER MÉDICO.

NECESSIDADE COMPROVADA.

MULTA DIÁRIA.

LIMITAÇÃO.

RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (...) 3.

Considera-se injustificada a recusa de internação domiciliar, de forma contínua, porquanto o plano de saúde deve se pautar pelos pareceres dos médicos assistentes da beneficiária e não por mera Tabela de Avaliação para Planejamento de Avaliação Domiciliar NEAD elaborada por supervisores da própria operadora de seguro de saúde. (...) (Acórdão n.1083879, 07160613020178070000, Relator: CESAR LOYOLA 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 21/03/2018, Publicado no DJE: 03/04/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Vale destacar que a saúde é direito assegurado pela Lei Maior do ordenamento jurídico brasileiro, devendo ser respeitada com elevado critério, principalmente nos contratos que têm por objeto o seu resguardo e proteção.

Faz-se necessária, assim, a prestação jurisdicional imediata, sendo que quaisquer outras alegações deverão ser objeto de maior dilação probatória.

Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido.

Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3º, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência dos pedidos autorais poderão os custos arcados pela parte ré serem convertidos em perdas e danos.

Ante o exposto, defiro a tutela provisória de urgência para determinar à autorize, no prazo de 5 dias, o home care (internação domiciliar) de forma integral e nos moldes determinados no Relatório Médico de ID Num. 236856778, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite provisório de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). [...] Nas razões recursais (ID 72760631), o plano de saúde, ora agravante, defende, em síntese, a legitimidade da negativa de concessão do home care/internação domiciliar em virtude da inexistência da obrigatoriedade de cobertura.

Sustenta que a decisão agravada não observou os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente a ausência de perigo de dano e a inexistência de previsão contratual e normativa para o fornecimento do serviço requerido.

Alega que o serviço de home care não integra o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme a Resolução Normativa nº 465/2021, e que sua concessão depende de critérios técnicos e da existência de prestadores habilitados.

Argumenta que a beneficiária não preenche os critérios de elegibilidade para internação domiciliar de alta complexidade, conforme avaliação realizada com base na Tabela NEAD, na qual obteve pontuação inferior ao mínimo exigido para o fornecimento de assistência por 24 horas.

Afirma que a decisão impugnada impõe obrigação não prevista contratualmente, contrariando a regulamentação da ANS e os normativos internos da operadora.

Assevera que a medida antecipatória foi concedida sem a devida demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável, e que sua manutenção poderá causar prejuízo financeiro à operadora e aos demais beneficiários do plano.

Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo, a fim de suspender a eficácia da decisão agravada.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada, para indeferir o pedido de tutela de urgência deduzido pela agravada.

Preparo recolhido (ID 72774646). É o relato do necessário.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,CONHEÇO do recurso interposto.

Nos termos do Art. 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Conforme o Art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na espécie, não estão presentes os requisitos necessários para atribuição do efeito suspensivo pleiteado.

No caso em apreço, a agravada ajuizou a ação originária com pedido de tutela de urgência para a disponibilização de todo o serviço de home care necessário.

O juízo de origem deferiu a tutela pretendida, determinando que a agravante forneça o serviço de home care, conforme prescrição médica.

Conforme laudo médico recente, datado de 20/05/2025 (ID 236856778), a agravada possui 78 anos e se encontra em estado clínico de alta complexidade – diagnósticos de disfagia grave, desnutrição, gastrostomia em uso, demência, CA de mama metastático e HAS –, com necessidade de suporte nutricional exclusivo via sonda de gastrostomia e administração de medicamentos também pela via enteral, apresentando risco elevado de broncoaspiração, desnutrição e escaras.

Consta, ainda, do referido relatório médico que a justificativa para o home care decorre da complexidade do quadro clínico e da dependência total da paciente para atividades diárias, com necessidade de atenção domiciliar multiprofissional, com cuidados contínuos de enfermagem (24 horas) e outros profissionais indicados, para prevenção de complicações e promoção de reabilitação física e motora (ID 236856778).

Portanto, verifica-se que há prescrição médica acerca da necessidade de acompanhamento de técnico de enfermagem 24 horas por dia, conforme se vê do laudo já citado.

Por sua vez, o plano de saúde agravante fundamenta o pedido de suspensão da liminar em relatório médico, produzido por “auditores técnicos” de sua equipe, segundo o qual, pela Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar – NEAD, a pontuação da agravada teria sido de 9 (nove) pontos, razão pela qual não estaria enquadrada para atendimento por meio do programa de internação domiciliar.

Assim, como a apreciação conjunta das opiniões dos experts indica divergência quanto à imperiosa necessidade de prestação de serviços de saúde em regime domiciliar e ainda com assistência por técnico de enfermagem por 24 horas, há que se ter cautela no exame da pretensão recursal.

Vale ressaltar a situação da agravada, que é idosa, com gravidade clínica e o elevado grau de dependência funcional, consoante dispõe o laudo médico.

Destaca-se, ainda, que não há obrigatoriedade de adoção da tabela NEAD, não restando afastada a necessidade de cobertura com base na mencionada pontuação.

Nesse contexto, se os médicos especialistas que acompanham o quadro de saúde da parte agravada recomendam o tratamento do paciente no sistema Home Care por 24h/dia, reputo justificada a concessão da internação domiciliar nos moldes determinados pelos profissionais médicos, até o julgamento de mérito da demanda. À título de elucidação, cito julgados deste e.

Tribunal de Justiça quanto ao tema: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

AUTOR ACOMETIDO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC.

RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO TOTAL DEPENDÊNCIA DE CUIDADOS DE TERCEIROS.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

HOME CARE.

NEGATIVA.

DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA.

DANO MORAL.

CABIMENTO. 1.

No caso concreto, verifica-se que o autor apresenta grave quadro clínico e é dependente de tratamento domiciliar especializado, tendo o juízo a quo reconhecido o direito à cobertura do tratamento na modalidade de home care e determinado o custeio, pela operadora do plano de saúde.

Depreende-se dos relatórios médicos constantes nos autos que o autor após ser acometido de Acidente Vascular Cerebral – AVC, ficou com diversas sequelas, estando totalmente dependente de cuidados de terceiros.

A par de tudo isso, trata-se de pessoa idosa, circunstância relevante porque, sabidamente, torna ainda mais fragilizado o seu já crítico estado de saúde. 2.

Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar.

Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado. 3.

A tentativa de afastar a necessidade de home care sob a alegação de que haveria a necessidade de utilização da tabela NEAD, a qual não indicaria sua elegibilidade, não merece prosperar. É ilegítimo qualquer recusa do tratamento com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da tabela NEAD, pois o referido instrumento não é obrigatório, sendo incapaz de aferir as reais condições do autor por se tratar de documento unilateralmente produzido e sequer lavrado por profissionais médicos, não sendo determinante para tomada de decisões por parte do médico assistente. 3.1 A referida tabela não é suficiente para aferir as reais condições do beneficiário.

Apenas o médico especialista que acompanha o paciente é capaz de avaliar de forma integral a situação do doente e apontar o melhor tratamento para a recuperação do enfermo.

Logo, havendo prescrição do médico acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. 4.

Os casos de tratamento na modalidade home care revelam que o atendimento configura, de toda sorte, modelo de atenção hospitalar, na qual há uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a mesma essência daquela, posto que o serviço é prestado sob supervisão de equipe de saúde, devendo-se admitir a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independentemente da limitação contratual.

Assim, os serviços de home care, quando recomendado pelo médico, devem ser custeados pelo plano de saúde independentemente de previsão contratual, porquanto constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, ainda mais quando justificada sua necessidade. 5.

A jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça dispõe que "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar". 6.

Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação domiciliar, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.

A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano. 7.

Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica do réu e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, o qual necessitava de internação domiciliar imediata (ante a total dependência de cuidados de terceiros, nos termos dos relatórios médicos), a importância de R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais), fixados na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito. 8.

Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1976635, 0722523-42.2023.8.07.0016, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/03/2025, publicado no DJe: 24/03/2025.) CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DOMICILIAR.

HOME CARE.

INDICAÇÃO EXPRESSA.

MÉDICO ASSISTENTE. 1.

Diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação. 2.

A necessidade de fornecimento do home care vai além dos critérios objetivos constantes na Tabela NEAD, haja vista que existem outras variáveis a serem ponderadas para garantir a integridade física dos beneficiários do plano, as quais somente poderão ser satisfatoriamente analisadas pelo médico responsável. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser cerceado pelo plano de saúde (REsp 2017759-MS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 14/2/2023, DJe 16/02/2023). 4.

Recurso não provido. (Acórdão 1973566, 0715330-43.2022.8.07.0005, Relator(a): MÁRIO-ZAM BELMIRO, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 12/03/2025.) PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

PESSOA IDOSA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

FORNECIMENTO DEVIDO.

PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD.

ABUSIVIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2.

O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente.

Logo, havendo prescrição desse profissional acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. 3.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, requisitos que, ao menos nesta análise preliminar, se mostram atendidos. 4. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. 5.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1952103, 0734277-92.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/12/2024, publicado no DJe: 11/12/2024.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS.

HOME CARE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIMENTO.

CRITÉRIOS DA ABEMID.

TABELA DE AVALIAÇÃO PARA PLANEJAMENTO DE ATENÇÃO DOMICILIAR (NEAD).

ALEGAÇÃO DE PACIENTE NÃO ELEGÍVEL.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Na hipótese, a agravada conta hoje com 77 (setenta e sete) anos de idade, tendo sofrido um acidente vascular cerebral (AVC) com trombólise e transformação hemorrágica, em agosto de 2023, encontrando-se internada desde então, primeiro na UTI e, atualmente, na enfermaria, com indicação médica para continuidade de tratamento por home care, com o objetivo de evitar o alto risco de infecções decorrentes da internação em ambiente hospitalar. 2.

A jurisprudência desse e.

TJDF tem entendido abusiva a negativa de cobertura do home care pelo plano de saúde, ainda que fundamentada na pontuação do NEAD, quando há indicação médica para a citada assistência domiciliar.

Precedentes. 3.

Não há falar-se em inelegibilidade da paciente que apresenta diversas sequelas, encontrando-se acamada e dependente, além de não possuir nenhuma movimentação do lado esquerdo do corpo e apresentar dificuldades com a fala, dependência para higiene pessoal e até mesmo para movimentos básicos de mudança de posição. 4.

A suspensão da tutela de urgência, neste momento, afigura-se precipitada e gravosa à parte beneficiária do plano de saúde.

Por outro lado, os custos do Home Care poderão ser cobrados da parte, se ao final da demanda se entender pela improcedência dos pedidos. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Acórdão 1805513, 0746650-92.2023.8.07.0000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/01/2024, publicado no DJe: 02/02/2024.) Nesse descortino, ao menos nesse juízo de cognição inaugural, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo ao agravo interposto, uma vez não evidenciada a probabilidade do provimento recursal.

Registro que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e.

Colegiado.

Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso.

Comunique-se ao juízo prolator da decisão agravada, dispensando-o das informações.

Intime-se a parte agravada, na forma do Art. 1.019, II, do CPC.

Dê-se vista ao Ministério Público para manifestação, nos termos do Art. 43, inciso III, da Lei 10.741/03.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF, 12 de junho de 2025.

CARLOS MARTINS Relator