TJDFT - 0710860-67.2025.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3JECIVCEI 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia Número do processo: 0710860-67.2025.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: AUBERI AUGUSTO RIBEIRO DE SOUZA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA SENTENÇA Narra a parte autora, em síntese, que no dia 04/01/2020 firmou contrato de plano de saúde coletivo por adesão (AMIL 500), com a administradora ré (ALLCARE), o qual seria operado pela corré (AMIL).

Afirma que, vinha utilizando regularmente o plano, quando foi surpreendido, no dia 08/05/2024 com um comunicado de que a assistência médica objeto da avença seria cancelada, a partir do dia 31/05/2024, ou seja, com apenas 23 dias de antecedência, o que contraria a resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Destaca que a conduta das empresas rés ocasionaram-lhe severos prejuízos, visto ser acometido de Espondilite Anquilosante e vinha realizando o tratamento, por meio do plano de saúde contratado com as partes rés, no qual utilizava o medicamento "Humira 40 mg", que é de alto custo, podendo chegar a R$5.000,00 (cinco mil reais).

Noticia, portanto, que com a rescisão unilateral do contrato, o uso do medicamento foi interrompido, causando o agravamento no quadro clínico do autor, conforme atestado pelos médicos que o acompanhavam.

Informa, assim, que o cancelamento da cobertura do plano de saúde, acarretou regressão na saúde do demandante com piora no estado clínico, fato que gerou grande sofrimento físico e inquietação psicológica no demandante, justificando, portanto, o dever das rés de indenizarem os danos morais ocasionados ao autor.

Requer, assim, a condenação das partes rés ao pagamento de indenização por danos morais causados ao autor, no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Em sua defesa (ID 237088616), a primeira ré (AMIL) inicia a sua defesa com pressuposto errôneo da presente demanda: aduz que o autor pretende a obrigação de fazer consistente na manutenção do plano de saúde.

Entretanto, o autor busca somente os danos morais decorrentes da interrupção do serviço de saúde prestado a ele pelas rés.

Sustenta, ainda, que o cancelamento respeitou as cláusulas contratuais e disposições regulatórias da matéria, que prevê que, após o prazo de 12 (doze) meses de vigência, o plano de saúde pode ser rescindido imotivadamente, desde que feita uma notificação com 60 (sessenta) dias de antecedência (RN 509/2022 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Menciona que o autor não estaria enquadrado no Recurso Repetitivo – Tema 1.082 do STJ, porquanto não estaria internado e nem tratamento médico garantidor da sobrevivência ou de incolumidade física dele.

Assevera que o autor realiza acompanhamento pelo SUS e que tratamentos médicos são realizados por todos os beneficiários do plano de saúde, mas que nem todos se enquadram na exceção prevista no Tema do STJ.

Defende a inexistência de vínculo entre a operadora e o beneficiário, quando se trata de plano coletivo por adesão, existindo, apenas, vínculo entre a operadora e a administradora de benefício, no caso a corré (ALLCARE).

Afirma que circunstâncias que não se amoldam ao caso vertente: que a administradora de benefícios contratada pelo autor (ALLCARE) não foi incluída no polo passivo da presente lide por ele; e, ainda, que a aludida administradora seria a QUALICORP, e não, a ALLCARE.

Tece outros esclarecimentos.

Pede, ao final, a improcedência dos pedidos deduzidos pelo autor.

Apresentada a defesa da segunda ré (ALLCARE), no ID 235698688, sustenta que inexiste falha na prestação de seus serviços.

Aduz que houve rescisão contratual com a operadora de saúde, tendo sido previamente comunicado o usuário do plano, ora autor, de modo que atendidas as normas sobre a matéria.

Alega que não incide a regra prevista no Tema 1.082 do STJ, segundo o qual deve haver continuidade da cobertura em plano de saúde coletivo após a rescisão unilateral pela operadora, quando se tratar de usuários internados ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, e, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Destaca que a sua atuação se limita aos trâmites administrativos do plano coletivo por adesão, não podendo, de maneira alguma, negociar planos de saúde privados, sob pena de multa.

Refuta os danos morais vindicados.

Pugna, ao final, pela improcedência dos pedidos formulados.

Na decisão de ID 237741353, o autor foi intimado a dizer se usufruiu do direito à portabilidade para outro plano de saúde ou se ficou desguarnecido.

Em reposta (ID 238118030), o autor afirmou que ficou totalmente desguarnecido, ou seja, sem qualquer cobertura de plano de saúde, uma vez que os planos disponibilizados ao autor, na ocasião, não dispunham de rede de cobertura semelhante (a cobertura era bastante inferior) e eram extremamente caros, de modo que o autor não pode arcar com os altos custos apresentados. É o relato do necessário, conquanto dispensado, conforme art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

DECIDO.

Cumpre destacar, inicialmente que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, visto que as requeridas são fornecedoras de produtos e serviços, cujo destinatário final é o requerente (arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor).

Logo, não obstante a apontada rescisão contratual entre a operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios, o demandante é o destinatário final da prestação de serviços de saúde em comento.

A responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor - CDC, bastando ser demonstrada a falha na prestação do serviço, o dano e o nexo causal.

O fornecedor somente não será responsabilizado se provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste ou se houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, § 3º, incisos I e II, do CDC).

Por sua vez, o encerramento de contratos de plano de saúde coletivo é regido pelas normas pertinentes ao setor, como é o caso das Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Lei nº 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Desse modo, em relação à rescisão unilateral, aplica-se o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n° 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, vedando o distrato unilateral, salvo nos casos de fraude ou inadimplemento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato.

Em complemento, a Agência Nacional de Saúde (ANS), em suas resoluções, assegurara a rescisão unilateral do plano de saúde coletivo, desde que decorrido período de vigência mínimo de 12 (doze) meses, mediante notificação prévia da parte contratante (beneficiário) com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Da análise das alegações trazidas pelas partes em confronto com prova documental produzida, tem-se por incontroverso, porquanto reconhecido pelas demandadas (art. 374, inciso III do CPC/2015), que o plano de saúde contratado pelo autor, por meio da administradora ALLCARE e que era operado pela empresa AMIL foi, imotivadamente, cancelado, no dia 31/05/2024, por decisão das empresas rés, tendo sido o autor comunicado no dia 08/05/2024. É, ainda, o que se verifica do comunicado de ID 231724258.

Tem-se por inconteste, ainda, que o demandante se encontrava em tratamento médico contra a enfermidade Espondilite Anquilosante, fazendo uso do medicamento “Humira 40 mg”, que custa cerca de R$5.000,00 (cinco mil reais).

A questão posta cinge-se em verificar se a conduta das partes rés, em face do consumidor, ao resilir o contrato, comunicando o autor com antecedência de 23 (vinte e três) dias, interrompendo, ainda, o tratamento médico realizado por ele se pautou no exercício regular de um direito que assistia às empresas requeridas.

Nesse compasso, de início já se verifica que a conduta adotada pelas empresas ré, no que tange ao período mínimo para a comunicação de encerramento do plano de saúde não foi obedecido, tendo em vista a necessidade de antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, vindo a ser efetuado com apenas 23 (vinte e três dias) de antecedência, de fato.

Desse modo, já se verifica, de pronto, a irregularidade da rescisão contratual levada a efeito pelas demandadas.

Some-se a isso, o fato mais importante no caso em destaque, que foi a indevida interrupção do tratamento médico para combater doença grave Espondilite Anquilosante, que vinha sendo realizado pelo autor, mas foi obstado pela conduta das partes rés, tendo ocasionado comprovada regressão no estado clínico do autor.

A conclusão é possível porque, conquanto as demandadas busquem se esquivar de suas obrigações contratuais e legais, sustentando a inaplicabilidade da tese fixada no julgamento do Recurso Repetitivo – Tema 1.082 do STJ, observa-se, em verdade, que a doença que acometeu o demandante é caracterizada como doença grave, devendo obter a proteção prevista na Decisão do STJ mencionada, conforme pacificado na jurisprudência que aprecia a matéria.

Confira-se, a seguir, entendimento da Segunda Turma Cível deste e.

TJDFT, ao reconhecer a irregularidade da resilição contratual, porquanto não obedecido o prazo mínimo legal para a notificação do consumidor, e, ainda, por reconhecer que a aludida enfermidade é uma doença grave, cujo tratamento deveria ter sido mantido, com a respectiva contraprestação pecuniária por parte do beneficiário: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

RESILIÇÃO PELA OPERADORA.

DOENÇA CRÔNICA.

IMPRESCINDÍVEL CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS.

PROPORCIONALIDADE DE MULTA COMINATÓRIA.

DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

O recurso.

O agravo de instrumento interposto pela parte ré visa à reforma da medida de urgência que impõe a manutenção de sua obrigação de custear o tratamento de saúde da parte autora (agravada), de modo a permitir que a sua resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo produza imediatos efeitos jurídicos. 2.

Fatos relevantes. (i) A beneficiária do plano de saúde, ora agravada, diagnosticada com doença grave (espondilite anquilosante), realiza tratamento contínuo, imprescindível à sua incolumidade física, em razão de uso de medicação de forma endovenosa e de acompanhamento regular com reumatologista. (ii) Em 02.05.2024, a parte agravada foi comunicada que o seu plano de saúde seria cancelado a partir de 31.05.2024. (iii) No e.

Juízo de origem, em observância à legislação aplicável, foi determinada a manutenção da parte autora no plano de saúde, sob pena de multa cominatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos que autorizam a incidência imediata dos efeitos jurídicos da resilição unilateral do plano de saúde coletivo, por iniciativa da operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A resilição unilateral de contrato de plano de saúde coletivo é legítima, desde que observados os prazos e requisitos legais, como a garantia da continuidade do tratamento para beneficiários internados ou em tratamento médico essencial (Lei nº 9.656/1998, art. 8º, § 3º, “b”). 5.

No caso concreto, consoante informações extraídas do processo na origem, a agravada, diagnosticada com doença grave, realiza tratamento contínuo imprescindível à sua saúde, e a interrupção desse tratamento representa risco à sua incolumidade física. 6.

A notificação de resilição do plano de saúde foi expedida com efeitos para prazo inferior a sessenta dias à pretendida interrupção dos serviços médicos disponibilizados, o que constitui violação à Resolução Normativa nº 509/2022 da ANS. 7.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados assistenciais até a alta médica, desde que o titular arque com a contraprestação devida (tema 1.082). 8.

Demonstrada a proporcionalidade da multa cominatória fixada pelo e.

Juízo de origem devido ao caráter coercitivo da medida para o cumprimento da decisão (CPC, art. 537). 9.

Por isso, não se mostra viável a incidência imediata dos efeitos jurídicos decorrentes da resilição contratual, por iniciativa do plano de saúde (agravante).

IV.

DISPOSITIVO 10.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1972330, 0729992-56.2024.8.07.0000, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/02/2025, publicado no DJe: 06/03/2025.) Verifica-se, portanto, que a prestação de serviços disponibilizada por ambas as demandadas se revelou defeituosa, uma vez que o consumidor vinha cumprindo as suas obrigações contratuais regularmente, quando foi surpreendido com a interrupção da prestação de serviços do plano contratado, quando mais precisou dele, ou seja, em momento de grande vulnerabilidade.

Ademais, os relatórios médicos apresentados (ID 231724249-Pág.3 e seguintes), indicam que o autor teve regressão em seu tratamento, após o mês de maio de 2024, que coincide com a data de encerramento da prestação de serviços da ré em que obtinha a medicação de alto custo que controlava a doença: "Humira 40 mg".

Frisa-se que a Espondilite Anquilosante - EA (CID 10 M 45), é uma doença autoimune que causa inflamação crônica, afetando, principalmente, a coluna vertebral, causando rigidez e fusão nas articulações.

Assim, tem-se que o encerramento imotivado dos serviços de saúde prestados pelas demandadas, ainda que, por previsão contratual, acarretou severo prejuízo físico e emocional ao beneficiário do plano, nos moldes do julgado a seguir: CIVIL, DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE.

COBERTURA PEVISTA NO ROL DA ANS.

GOLIMUMABE.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PERIÓDICO E REGULAR DA MEDICAÇÃO.

MULTA COMINATÓRIA.

ASTREINTES.

PROPORCIONALIDADE.

ONEROSIDADE EXCESSIVA.

INEXISTENTE. 1.

A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 1.1.

De acordo com o Anexo II da Resolução nº 465 da ANS é possível extrair expressamente a obrigação da cobertura do tratamento “65.3 ESPONDILOARTRITE AXIAL RADIOGRÁFICA (ESPONDILITE ANQUILOSANTE) OU NÃO RADIOGRÁFICA”. 2.

No caso concreto, o relatório médico que fundamenta o requerimento de autorização para realização do tratamento é expresso quanto à necessidade de fornecimento mensal do fármaco, em razão do risco de recidiva da atividade inflamatória da doença ou falha terapêutica. 2.1.

A demora na realização do tratamento, prescrito por médico, detentor dos conhecimentos adequados, poderá acarretar sequelas e fortes dores ao agravado. 3.

A multa pecuniária (astreintes) tem por finalidade compelir indiretamente a parte obrigada ao cumprimento da determinação judicial. 3.1.

Constatado que o montante arbitrado a título de multa cominatória se mostra proporcional, não subsiste a tese de onerosidade excessiva, nem tampouco o risco de enriquecimento sem causa. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1917087, 0728773-08.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/09/2024, publicado no DJe: Invalid date.) Tais os fatos, ao contrário da tese adotada na defesa da primeira parte ré (AMIL), ao mencionar que o autor estaria a vindicar a reativação do plano de saúde (obrigação de fazer), bem como que não teria incluído no polo passivo da lide a administradora de benefícios (que está no polo passivo da lide), constata-se que o pleito do demandante está circunscrito ao pedido de indenização pelos danos morais suportados.

Nesse compasso, tem-se como irrefutável a obrigação das rés de indenizar os aludidos danos extrapatrimoniais causados ao autor, que suportou dores físicas e psicológicas com a cessação do tratamento, tendo regredido em seu tratamento contra a doença, especialmente, em razão do alto custo do medicamento que utilizava (Humira 40mg): R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em relação ao quantum devido, mister salientar que a reparação tem três finalidades: reprimir o causador do dano pela ofensa praticada, amenizar o mal sofrido e desestimular a reiteração da conduta.

Caberá ao juiz, portanto, fixar o valor da indenização em consonância com o princípio da razoabilidade, atendidas as condições econômicas do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado.

Sem olvidar que a condenação visa a que o mal não se repita maculando o corpo social.

Por conseguinte, calcada nesses pressupostos, a saber: a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e, ainda, com o escopo de tornar efetiva a reparação, sem se descurar de causar o enriquecimento indevido da parte de quem o recebe, nem impunidade e reincidência por parte do pagador, hei por bem fixar o valor da indenização a título de danos morais em R$12.000,00 (doze mil reais).

Forte nesses fundamentos, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na exordial para CONDENAR ambas as demandadas (solidariamente) a PAGAREM ao autor uma indenização por danos morais na quantia de R$12.000,00 (doze mil reais), a ser corrigida monetariamente ser monetariamente corrigida pelos índices oficiais do TJDFT (INPC até 31/08/2024 e IPCA a partir de 01/09/2024 - Lei 14.905/2024), a partir da prolação desta decisão (arbitramento) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês entre 11/01/2003 e 29/08/2024; OU pela Taxa legal se a partir de 30/08/2024 (Lei 14.905/2024), a contar da última citação: 11/04/2025 (via sistema).

E, em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, conforme disposto no art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil/2015.

Sem custas e sem honorários (art. 55, caput, da Lei 9.099/95).

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.