TJDFT - 0724902-33.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0724902-33.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: CLAUDIA CRISTINA PARIS HACKBART D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, réu, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência (n. 0726215-26.2025.8.07.0001), ajuizada por CLAUDIA CRISTINA PARIS HACKBART.

A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura integral do procedimento cirúrgico da autora nos moldes solicitados na inicial (ID 236760510): “Trata-se de pedido de tutela provisória antecipada de urgência.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.

Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005).

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar a cobertura integral do procedimento cirúrgico objeto da lide, com disponibilização dos respectivos equipamentos solicitados, nos termos do relatório médico acostado aos autos.

Prazo: 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, observado o limite de R$ 10.000,00, sem prejuízo de ulterior majoração.

Atribuo à presente decisão força de mandado. (...)” Nesta via de agravo de instrumento, a parte agravante pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso, alegando risco de dano grave e de difícil reparação, caso necessite arcar com os custos do procedimento da agravada.

Requer, no mérito, a reforma da decisão para revogar a tutela concedida ou, alternativamente, a ampliação do prazo para cumprimento e a redução ou exclusão da multa fixada.

Alega a desproporcionalidade da R$ 2.000,00, podendo gerar enriquecimento sem causa, contrariando entendimento do STJ sobre o tema.

Assevera, em suma, a reforma da decisão, pois não estariam presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC.

Argumenta ser a negativa de cobertura baseada em parecer técnico da junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, além disto, o procedimento solicitado não está previsto no rol de cobertura obrigatória.

Alega ainda a interferência da decisão judicial indevidamente no contrato firmado entre as partes, impondo obrigação não prevista legal ou contratualmente.

Narra ser o procedimento eletivo, não se enquadrando como urgência ou emergência. É o relatório.

Decido.

O recurso está apto a ser admitido, porquanto tempestivo e está acompanhado do comprovante de pagamento de preparo no ID 73132055.

Os autos de origem são eletrônicos, sendo dispensada a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5º, do CPC).

Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

O cerne da controvérsia está em analisar a validade da negativa de cobertura do procedimento médico solicitado, considerando se estão presentes os requisitos da tutela de urgência.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com danos morais e pedido de tutela de urgência na qual a autora pleiteia a cobertura integral do tratamento médico de Cervicobraquialgia pela ré.

Alegou a autora ter o médico ortopedista assistente solicitado, por meio de parecer, a realização de tratamento cirúrgico emergencial (ID 236610316).

O plano de saúde, por meio de parecer desfavorável, negou a realização do procedimento cirúrgico em face do pedido de utilização de diversos itens solicitados pelo médico assistente (ID 236610344).

De início, cumpre esclarecer não competir ao plano de saúde restringir o tratamento indicado por médico assistente especialista, ainda mais por se tratar de procedimento cirúrgico de cobertura obrigatória pelo plano de saúde requerido, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Anexo II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021 e suas alterações).

Na hipótese dos autos, o médico assistente, em seu relatório, aduziu (ID 236610316): “Apresentando piora sintomática há 2 meses com limitação progressiva às atividades de vida diária, necessitando de analgesia.

No momento com prejuízo de sono e atividades de vida diaria por quadro de dor.

Vem apresentando nos ultimos meses perda de forca em membro superior direito.

Já realizado tratamento conservador com terapia multimodal antialgica ( pregabalina/ restiva) + miosan + Ultracet+ e Fisioterapia/ Pillates com pouca melhora álgica e funcional.

Fazendo uso de agentes neuropáticos/ gabapentinóides sem resposta de componente neuropatico.

Apresentando hoje dor diária com comprometimento de desempenho às atividades habituais e prejuízo de sono EVA 9-10 (dor axial» dor irradiada) + PERDA DE FORCA PROGRESSIVA EM RAIZ DE C5 E C6 ESQUERDA .

Ao exame fisico com dor rotações de cervical, dor com flexo extensao + SPURLING positivo + dor palpacao cervicodorsal.

APRESENTANDO DEFICIT EM RAIZ DE C5 C6 ESQUERDA COM NECESSIDADE DE CIRURGIA DE DESCOMPRESSAO Ressonancia em anexo: HERNIA EXTRUSA C6C7 E C4C5 COM SINAIS DE COMPRESSAO RADICULAR E ESTREITAMENTO FORAMINAL + COMPRESSAO MEDULAR+ MODIC 1 C6C7 UNCARTROSE C4C5 C5C6 MAIS CAUSANDO ESTENOSE DE NEUROFORAMEN C45 DIREITA E UNCARTROSE ASSOCIADA Considerando o exposto indico tratamento cirúrgico com artrodese cervical anterior C45 C56 C67 via anterior, discectomia C45 C56 C67, tratamento microcirúrgico do canal estreito (região foraminal) e descompressão medular sob monitorização neurofisiológica + artrodese C45 C56 C67 OBS: EM VIRTUDE DE DEFICIT NEUROLOGICO PROGRESSIVO SOLICITO CELERIDADE NA AVALIACAO E LIBERACAO DO PROCESSO CIRURGICO EM VIRTUDE DE GRAVIDADE DO CASO E POTENCIAL RISCO SEQUELAR FUTURO.” -g.n.

O plano de saúde questionou as solicitações e instaurou junta médica, acolhendo o parecer do médico desempatador e declarou desfavorável o procedimento, assim redigido (ID 236610341 dos autos de origem): “(...) Existe a necessidade do uso dos materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente? Não. (...) Dessa forma, declaro parecer: Desfavorável.” -g.n.

Observe-se não se tratar de hipótese de escolha do procedimento mais conveniente, mas de indicação médica expressa para prevenção de lesão cujo risco foi devidamente comprovado.

Este Tribunal de Justiça tem entendido não ser possível a negativa de cobertura de medicamento/tratamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, mesmo mediante realização de junta médica, porquanto os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal.

Ressalte-se, em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico do paciente e pela junta médica criada pela operadora, dever prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade.

Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PRELIMINAR.

AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR.

PERDA DE OBJETO.

NÃO CONFIGURADA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMPRIDA MEDIANTE TUTELA DE URGÊNCIA.

POSSIBILIDADE DE INDENIZAÇÃO.

PRELIMINAR REJEITADA.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA Nº 608, STJ.

DIVERGÊNCIA.

JUNTA MÉDICA.

PROCEDIMENTO.

MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021, ANS.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

PROCEDIMENTO INCLUSO.

LEI Nº 14.454/2022.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

MATERIAIS CIRÚRGICOS.

OPME.

PREVALÊNCIA DA JUNTA MÉDICA.

RESOLUÇÃO Nº 424/2017, ANS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1.

Não há que se falar em perda do objeto com superveniente perda de interesse recursal quando a autorização de procedimento cirúrgico decorreu de decisão judicial que concedeu a tutela de urgência.

Art. 302, CPC.

Precedentes.

Preliminar de perda superveniente do objeto rejeitada. 2.

Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 3.

A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 3.1.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui lista de tratamentos e procedimentos de cobertura obrigatória a ser observada pelos planos de saúde. 3.2.

No caso, o autor demanda a realização do procedimento “MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA”, o qual é previsto na Resolução nº 465/2021 da ANS. 4.

Não é possível a negativa de cobertura de medicamento ou procedimento previsto no Rol da ANS, ainda que mediante realização de junta médica, uma vez que os procedimentos previstos no referido rol são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por expressa disposição legal.

Precedentes. 5.

Não havendo indicação expressa em regulamento dos materiais de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devem ser cobertos aqueles indicados pelo profissional integrante da junta médica, na forma do art. 7º da Resolução nº 424/2017 da ANS. 6.

Preliminar de perda superveniente do objeto rejeitada.

Recurso conhecido.

No mérito, parcialmente provido.

Sentença reformada em parte. (TJDFT, APC 0749344-65.2022.8.07.0001, Relator(a): Romulo De Araujo Mendes, 1ª Turma Cível, DJe: 07/11/2023.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIRURGIA ORTOGNATICA.

MAXILA SOLTA.

PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA.

COBERTURA RECUSADA.

FINALIDADE ESTÉTICA.

NÃO COMPROVADA.

RECUSA INDEVIDA.

MULTA ADEQUADA E PROPORCIONAL. 1.

O plano de saúde não pode limitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento de enfermidade não excluída do rol de coberturas da ANS. 2.

Em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico da paciente e pela junta médica criada pela operadora, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade. 3.

A divergência técnica-assistencial sobre o procedimento ensejadora da formação da junta médica, torna-se pouco valiosa, em razão da previsão dos procedimentos pela autarquia reguladora. 4.

O intuito da multa pelo descumprimento de obrigação de fazer,é assegurar o resultado prático equivalente ao do adimplemento da obrigação. 5.

Deu-se parcial provimento ao recurso. (TJDFT, APC 07097804820238070000, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, 7ª Turma Cível, DJE: 21/7/2023) “APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

ENTENDIMENTO DO STJ.

PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL.

JUNTA MÉDICA.

DIVERGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2.

Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por Junta Médica do plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente.

Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3.

Embora a 2ª Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4.

Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de alternativas para o tratamento do beneficiário. 5.

Apelação conhecida e desprovida. (TJDFT, APC 07039928420228070001, Relator: Lucimeire Maria Da Silva, 4ª Turma Cível, PJe: 22/12/2022.) Quanto ao pedido de dilação de prazo para cumprimento da liminar, para o deferimento de tal requerimento, o plano de saúde deve apresentar justificativa plausível, devidamente documentada e se a urgência do caso permitir postergação.

No caso dos autos, conforme exposto acima, a agravada foi diagnosticada com Cervicobraquialgia com déficit neurológico progressivo, necessitando de imediato procedimento cirúrgico, sob pena de “gravidade do caso e potencial risco sequelar futuro”.

De acordo com o laudo do assistente médico, a paciente teve “piora sintomática há 2 meses com limitação progressiva às atividades de vida diária, necessitando de analgesia. (...) Vem apresentando nos ultimos meses perda de forca em membro superior direito.” (ID 236610316).

Dessa forma, o caso dos autos não permite postergação diante do quadro de saúde da agravada.

Quanto as astreintes, sabe-se configurarem multas fixadas pelo juiz com o objetivo de compelir uma parte a cumprir uma obrigação judicial, especialmente em casos de obrigações de fazer ou não fazer, de forma a incentivar o cumprimento da decisão judicial.

Ademais, se a parte cumpre a determinação judicial, a multa não será aplicada, não havendo risco de prejuízo financeiro ou enriquecimento sem causa.

Portanto, não há elementos para modificação da decisão agravada.

Indefiro o pedido liminar.

Comunique-se ao Juízo a quo, sem necessidade de informações.

Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Publique-se; intimem-se.

Brasília - DF, 24 de junho de 2025.

Desembargador JOÃO EGMONT Relator