TJDFT - 0702550-27.2025.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Sala 207, 2º andar, Brasília/DF Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo: 0702550-27.2025.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RENIA MARIA COSTA ANTERO REU: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação ajuizada por RENIA MARIA COSTA ANTERO em face de INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS/DF, por meio da qual requer cobertura de procedimento cirúrgico.

A parte autora narrou na inicial (petição ID. 229535418), que possui déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula, sofrendo de disfunção articular, cefaleia, otalgia bilaterarl e fadiga muscular aos mastigar alimentos consistentes, com risco de agravamento de condição nas funções mastigatória, respiratória e fonação, motivo pelo qual necessita ser submetida a cirurgia para correção da sua deformidade dento-facial.

Informou que tentou a cobertura dos materiais e procedimentos junto ao requerido, o que lhe foi negado.

Discorreu sobre as disposições das Resoluções Normativas 395/2016, 424/2017, 465/2021 e 566/2022, todas ANS.

Alegou que a negativa viola os princípios da boa-fé objetiva, dignidade humana, função social do contrato e vedação ao abuso do poder econômico.

Juntou precedentes jurisprudenciais.

Afirmou que a situação lhe gera danos morais.

Requereu, ao final, a condenação do INAS/DF a efetuar a cobertura da realização do procedimento cirúrgico de que necessita, em hospital credenciado, com todos os materiais relacionados, assim como a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00.

Atribuiu à causa o valor de R$ 35.000,00.

O pedido de tutela de urgência foi indeferido (decisão ID. 229623935).

Contra essa decisão a parte autora interpôs o agravo de instrumento n. 0710934-33.2025.8.07.0000, distribuído à e. 8ª Turma Cível do TJDFT, Desa.

Rela.

Carmen Bittencourt, restando improvido o recurso (acórdão ID. 245274354).

Em contestação (petição ID. 237098812), o INAS/DF afirmou que os procedimentos solicitados possuem natureza odontológica, cuja cobertura é expressamente vedada pelas normas regulamentadoras do GDF SAÚDE.

Destacou que a cirurgia pretendida é eletiva, não se tratando de caso de emergência ou urgência.

Negou a ocorrência de dano moral.

Apontou para a necessidade de coparticipação em caso de deferimento do pedido.

Requereu, ao final, julgamento pela improcedência dos pedidos.

Em réplica (petição ID. 238444603), a parte autora reiterou os termos da inicial.

A seguir, os autos vieram conclusos para julgamento.

FUNDAMENTAÇÃO Inaplicabilidade das regulamentações da ANS O plano de saúde em questão não está inserido no sistema de assistência suplementar.

O GDF SAÚDE é gerido pelo INAS/DF, que por ser pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica, criada por lei distrital, não se submete às regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Vale dizer, o GDF SAÚDE possui regulamentação normativa e regime de funcionamento próprios, não sendo abrangido pelas normas daquela agência.

Inaplicabilidade das normas do CDC Nos termos da Súmula 608/STJ não se aplicam aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão as disposições do CDC, sendo este precisamente o caso do GDF SAÚDE.

Normas aplicáveis O INAS/DF foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE).

O regulamento do GDF SAÚDE foi estabelecido por meio do Decreto Distrital n. 27.231/2006, que foi completamente revogado pelo Decreto Distrital n. 46.632, de 12 de dezembro de 2024 (Regulamenta a Lei nº 3.831, de 14 de março de 2006, que cria o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS e dispõe sobre os princípios e diretrizes do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF SAÚDE), de modo que o antigo regulamento deixou de ter validade.

Quanto ao novo regulamento, o Decreto Distrital n. 46.632/2024 dispôs: Capítulo III DO REGULAMENTO Art. 6º Compete ao INAS elaborar o Regulamento do GDF SAÚDE, que tem como finalidade disciplinar a organização, a implantação e o funcionamento do plano, além de definir critérios gerais para os beneficiários titulares e seus dependentes.

Art. 7º O Regulamento deverá ser aprovado pelo Conselho de Administração do INAS, conforme estabelece o art. 3º, inciso I, do Regimento Interno do Conselho de Administração, aprovado pelo Decreto nº 46.395, de 15 de outubro de 2024, e, posteriormente, publicado por ato da Presidência do INAS.

Em cumprimento ao decreto, então, foi publicada a Portaria n. 127, de 13 de dezembro de 2024 (Dispõe sobre o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF SAÚDE, gerido pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal INAS), que dispôs: Art. 1º Fica estabelecido o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF SAÚDE, conforme disposto no anexo desta portaria, elaborado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, e aprovado por seu Conselho de Administração, nos termos da Resolução nº 02, de 11 de março de 2024.

O referido Anexo passou a dispor quanto às coberturas em seu Capítulo III, que compreende os artigos 4º a 13, incluindo a Seção I, tratando das assistências ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, a Subseção I, tratando da assistência ambulatorial, a Subseção II, tratando da assistência hospitalar com obstetrícia e a Seção II, tratando da assistência à saúde mental.

No caso em questão, como o ajuizamento da demanda (18/05/2025) se deu posteriormente à nova regulamentação (12/12/2024), devem ser aplicadas as disposições da aludida Portaria 127/2024.

Ausência de cobertura Quanto às coberturas relativas à assistência hospitalar com obstetrícia, os artigos 8º e 9º dispõem: Art. 8º A assistência hospitalar com obstetrícia será prestada em caráter eletivo e de urgência, compreendendo os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, prestados em caráter eletivo e de urgência ou emergência, definidos e listados na TABGDFSAÚDE e amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, e incluirá as seguintes coberturas: I - internações hospitalares no padrão de acomodação enfermaria em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade; II - internações em Centro de Terapia Intensiva ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade; III - despesas referentes a honorários médicos, equipe multidisciplinar e serviços gerais de enfermagem; IV - despesas com a acomodação e alimentação do paciente; V - despesas de alimentação do acompanhante para os casos previstos em lei, salvo em caso de contraindicação do médico assistente; VI - exames complementares indispensáveis para elucidação diagnóstica e controle da evolução da doença, realizados durante o período de internação hospitalar; VII - fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar, conforme prescrição do médico assistente; VIII - taxas hospitalares e materiais utilizados em procedimentos; IX - atendimento de outros profissionais de saúde durante o período de internação, na forma de parecer, quando indicado pelo médico assistente; X - cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, decorrente de grande perda ponderal clínica ou cirúrgica, desde que atendidos os critérios da DUT; XI - cirurgia plástica reconstrutiva de mama para pacientes após mastectomia total ou parcial em virtude de câncer de mama comprovado ou profiláticas redutoras de risco, quando diagnosticadas mutações genéticas, desde que atendidos os critérios da DUT; XII - órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos que constarem da TABGDFSAÚDE, assegurada a cobertura de procedimento cirúrgico para a sua remoção ou retirada; XIII - procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos pelo plano GDF SAÚDE, se constarem da TABGDFSAÚDE; XIV - procedimentos considerados especiais, realizados em regime de internação, como: a) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes. b) embolizações; c) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; d) fisioterapia; e) hemodiálise e diálise peritoneal; f) hemoterapia; g) nutrição parenteral ou enteral; h) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; i) procedimentos radioterápicos; j) quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral; e k) radiologia intervencionista.

XV - remoção do paciente para outro estabelecimento de saúde, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste Regulamento, quando comprovadamente necessária e por indicação do médico assistente; XVI - transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar, conforme prescrição do médico assistente; e XVII - transplantes listados na TABGDFSAÚDE. §1º Em caso de indisponibilidade dos serviços cobertos pelo Plano no estabelecimento de origem, a remoção ficará a cargo do prestador. §2º Os procedimentos de internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamentos de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte do INAS.

Art. 9º A assistência hospitalar com obstetrícia, compreende, além dos dispostos na subseção I deste capítulo, os atendimentos relativos ao pré-natal, parto e ao puerpério, em regime ambulatorial ou hospitalar, definidos e listados na TABGDFSAÚDE e amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, em estabelecimentos de saúde integrantes da Rede de Atendimento do GDF SAÚDE, abrangendo as seguintes coberturas: I - assistência ao parto: a) nas internações obstétricas é permitida a presença de um acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, conforme assegurado pela Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substituí-la; e b) o parto normal também poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente.

II - procedimentos relativos ao pré-natal e puerpério; e III - ações de planejamento familiar, que incluem atividades de educação, planejamento, aconselhamento, contracepção e atendimento clínico, se previstos na TABGDFSAÚDE, exceto procedimentos relacionados à reprodução assistida.

Por sua vez, quanto às exclusões de coberturas, o art. 14 dispõe: Art. 14.

Estão excluídos da cobertura do plano GDF SAÚDE os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamente, na TABGDFSAÚDE e suas Diretrizes de Utilização - DUT, além dos seguintes eventos: (...) XXXI - tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, bem como cirurgias bucomaxilofaciais; Como se vê, há expressa vedação para cobertura de quaisquer tratamentos ou procedimentos odontológicos, bem como cirurgias bucomaxilofaciais; Este é precisamente o caso da parte autora, conforme se depreende da leitura do relatório odontológico constante dos autos (ID. 229536699).

Conclui-se, assim, que não há como se obrigar o GDF SAÚDE a cobrir o procedimento, em claro descumprimento de suas normas regulamentadoras.

Alegação de violação a normas superiores e princípios Quanto à alegação de que a negativa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva, dignidade humana, função social do contrato e vedação ao abuso do poder econômico, não procede.

Conforme já colocado, a negativa se deu em cumprimento às normas regulamentadoras do GDF SAÚDE vigentes à época do ajuizamento da ação, que, conforme já explicado, por possuir regulamentação normativa e regime de funcionamento próprios, não é abrangido pelas normas da ANS.

Quanto aos precedentes jurisprudenciais trazidos pela parte autora, não são vinculantes, não possuindo, portanto, o condão de alterar o posicionamento do Juízo quanto ao tema.

Dano moral Não se verificando nenhuma ilegalidade na negativa de cobertura, não se pode falar na ocorrência de dano moral.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, resolvendo o mérito da demanda nos termos do art. 487, I, CPC.

Arcará a parte autora com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em dez por cento do valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 3º, I, CPC.

Após trânsito em julgado, nada requerido, promovam-se a baixa das partes e o arquivamento dos autos, com as cautelas de estilo.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 21 de agosto de 2025 16:23:51.

ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito