TJDFT - 0755411-93.2025.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6º Juizado Especial Cível de Brasília Número do processo: 0755411-93.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: IGNACIO DE SOUZA REU: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED SENTENÇA Dispensado relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95.

DECIDO.

Não há questões preliminares a serem analisadas.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao julgamento do mérito.

MÉRITO: O feito comporta julgamento antecipado, conforme inteligência do art. 355, inciso I, do CPC.

O autor narra, em síntese, que é idoso com 88 anos, sendo beneficiário de plano de saúde operado pela ré, que foi diagnosticado com câncer, Adenocarcinoma acinar prostático Gleason (CID 10: C 61), que em virtude da gravidade do quadro de saúde, e para continuidade do tratamento, foram requisitados diversos exames, dentre eles o PET dedicado oncológico, solicitado pelo médico especialista Dr.Fernando Vidigal de Pádua, oncologista clínico (CRM 22020), para esclarecimentos acerca da agressividade da lesão prostática no organismo do autor.

Relata que a ré negou a cobertura do referido exame, apresentando como justificativa que ele constava no rol estabelecido pela ANS e não preenchia os critérios da DUT nº60.

Afirma que a negativa é abusiva, não sendo cabível negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato, que teve que realizar o exame por conta própria, despendendo a quantia de R$ 3.240,00.

Assim, pugna pela condenação da ré ao ressarcimento dos valores despendidos, em dobro, e ao pagamento de danos morais.

A ré alega, em síntese, que o autor é beneficiário de plano saúde por ela operado, estando com o cadastro ativo, que a negativa de cobertura para o exame PET-CT Oncológico se deu de forma legítima, uma vez que em conformidade com a legislação e normas aplicáveis, já que ausente a observação dos critérios para cobertura do exame estabelecidos na resolução nº465, ANS, conforme as Diretrizes de Utilização (DUT Nº60, anexo II da resolução), inexistindo falha do serviço.

Assim, pugna pela improcedência dos pedidos.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, uma vez que os envolvidos se amoldam aos conceitos de consumidor e fornecedor constantes nos artigos 2º e 3º do CDC.

Todavia, a inversão do ônus da prova consagrada no art. 6º, inciso VIII, do CDC, não se opera no ambiente processual onde o consumidor tem acesso aos meios de prova necessários e suficientes à demonstração do dano causado.

Assim, indefiro o pedido.

Nos termos da Súmula 608 do STJ se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.

A relação jurídica estabelecida entre as partes, bem como a negativa de cobertura do exame objeto da lide, restam incontroversas.

Portanto, a controvérsia cinge-se a estabelecer se a negativa se deu de forma legítima, ou não, e se cabe o ressarcimento, bem como a ocorrência de danos morais.

A documentação colacionada aos autos demonstra o acometimento do organismo do autor pela patologia indicada, e a necessidade da realização do exame, tendo sido devidamente solicitado pelo profissional médico habilitado, em especial diante da prévia realização de outros exames, necessitando do PET-CT Oncológico para melhor avaliação da condição de saúde do autor, constando, inclusive, que se tratava de lesão prostática com comportamento agressivo, ou seja, existindo risco de que pudesse se espalhar para outros órgãos (metástase).

Em que pese as alegações da ré, verifica-se que não lhe assiste razão e que a negativa do exame se deu de forma indevida.

Nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, e deste E.Tribunal de Justiça, aos planos de saúde é permitido estabelecer as doenças que estão inseridas no âmbito das coberturas contratadas, contudo, não é conduta legítima a escolha, pelos planos, acerca do tratamento médico, exames, internações, ou materiais/insumos passíveis de utilização para o efetivo tratamento e o alcance da cura da doença diagnosticada.

Devendo se ressaltar que tal conduta é prerrogativa atribuída ao profissional médico habilitado para tanto, a quem cabe prescrever as melhores terapias/procedimentos cabíveis no caso, diante da análise do quadro clínico de seu paciente.

O exame sob análise é previsto no rol da ANS, é regulamentado, possui eficácia diagnóstica comprovada, portanto, a mera alegação de não preenchimento dos critérios da DUT nº60 não se mostra razoável para sua negativa, sob pena de se configurar um abuso contratual, com o efetivo desvirtuamento da essência dos contratos de assistência à saúde.

Assim, cabível a condenação da ré no ressarcimento dos valores despendidos.

Nesse sentido: “JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL ANTE NECESSIDADE DE PERÍCIA.

REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

NECESSIDADE DE REALIZAR EXAME.

PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

CUSTEIO DEVIDO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSOS CONHECIDOS.

PRELIMINAR REJEITADA.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.

I.

Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a restituir à parte autora o valor de R$ 25.510,00 e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais.

Em suas razões, a parte autora pugna pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Por sua vez, a parte ré, argui preliminar de incompetência dos Juizados Especiais diante da necessidade de dilação probatória.

No mérito, sustenta que o exame solicitado é de cobertura obrigatória, porém possui Diretrizes de Utilização, as quais não foram cumpridas.

Afirma que o tratamento foi realizado fora dos limites das obrigações contratuais.

Discorre sobre a necessidade de cumprimento do contrato.II.

Recursos próprios e tempestivos.

Recurso da parte autora dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro.

Recurso da parte ré com preparo regular.

Foram apresentadas contrarrazões.III.

O juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir as que considerar inúteis à solução da demanda ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC.

No caso, não se mostra necessária a realização de perícia médica, uma vez que os documentos juntados aos autos são suficientes para o julgamento da controvérsia.

Preliminar de incompetência rejeitada.

IV.

O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão, no entanto, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.

V.

O Art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98 preconiza que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

VI.

Consta dos autos que o autor é portador de adenocarcinoma de próstata metastático para ossos em tratamento oncológico, bem como que o exame solicitado pelo médico assistente (PET-CT PSMA) era imprescindível para a avaliação da progressão da doença e a tomada de decisão entre as diversas modalidades de tratamento disponíveis, alterando sobremaneira o manejo do câncer de próstata (ID 62794793).

A operadora de saúde ré negou a cobertura do exame e o reembolso do valor pago pelo autor para o custeio de forma particular.

VII.

Nos termos da jurisprudência pacífica deste E.

TJDFT e do C.

STJ, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospitalar ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente.

Acrescenta-se que é assente na jurisprudência do STJ que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de emergência, cuja existência foi suficientemente comprovada nos autos.

VIII.

Além disso, “considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde.

A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica”. (Acórdão 1873709, 07104127120238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 21/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Desse modo, não há que se falar em reforma da sentença que condenou o plano de saúde à reembolsar o autor o valor do exame fundamentadamente indicado pelo médico assistente.

IX.

Quanto ao dano moral, a recusa indevida de cobertura médica configura dano extrapatrimonial, porquanto provoca sofrimento e favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado de vulnerabilidade, acometida por enfermidade.

O valor da indenização deve ser suficiente para não caracterizar enriquecimento ilícito, nem insignificante diante do constrangimento suportado, de modo que fixo o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de compensação pelos danos morais.

X.

RECURSOS CONHECIDOS.

PRELIMINAR REJEITADA.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.

Sentença reformada para condenar o réu a pagar ao autor R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.

Mantidos os demais termos da sentença.

Condeno o recorrente/parte ré vencido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

XI.

A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.” (Acórdão 1921766, 0729895-08.2024.8.07.0016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/09/2024, publicado no DJe: 25/09/2024.) “DIREITO CIVIL.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME (PET-SCAN).

ROL DA ANS.

REFERÊNCIA BÁSICA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR ADEQUADAMENTE FIXADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.Recurso inominado interposto pelo réu em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré na obrigação de custear o exame PET-SCAN (PET-CT) e a pagar R$ 3.000,00 para reparação do dano moral. 2.Nas razões recursais, sustenta que é associação em autogestão, não se submetendo a relação jurídica ao CDC, consoante Súmula 608 do STJ.

Assevera que o procedimento PET-SCAN (PET-CT) não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), não havendo obrigatoriedade de custeio, conforme Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Argumenta que não restou caracterizado dano moral.

Pugna pelo afastamento das condenações e, subsidiariamente, pela redução do valor fixado para a compensação moral.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.A controvérsia recursal impõe verificar: (i) eventual incidência do CDC na relação jurídica existente entre as partes; (ii) a obrigação da parte ré em custear ao autor a realização do exame PET-SCAN (PET-CT); (iii) a ocorrência de dano moral em razão da negativa de realização do exame e, em havendo, a adequação do valor fixado.

III.

RAZÃO DE DECIDIR 4.A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza eminentemente cível, uma vez que o contrato firmado envolve plano de saúde administrado por entidade de autogestão, situação em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

Tal entendimento encontra respaldo na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, o presente feito será apreciado à luz das normas do Código Civil, diploma legal que rege as relações obrigacionais de natureza privada. 5.Todavia, embora afastada a incidência do CDC, é imperioso ressaltar que a interpretação e aplicação das disposições contratuais devem observar os princípios fundamentais que norteiam o Código Civil, dentre os quais se destacam a boa-fé objetiva, a função social do contrato, a probidade, a operabilidade, a sociabilidade e o equilíbrio das obrigações pactuadas. 6.O § 12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, estabelece que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde".

O § 13, por sua vez, determina que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou o procedimento prescrito por médico não estiver previsto no rol da ANS. 7.O documento ID 72280167 é alusivo de que o médico assistente prescreveu o exame PET-CT para verificação do atual quadro da patologia que acomete o autor.

O plano de saúde não pode estabelecer a exclusão ou limitação para o tratamento a ser realizado visando a cura do beneficiário, sob pena de caracterização de abuso contratual e/ou desvirtuamento da assistência à saúde (Acórdão 1999085).

Cabe ao médico assistente a definição do tratamento, não ao plano de saúde.

Portanto, indevida a negativa de cobertura do plano de saúde, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o exame indicado. 8.A negativa indevida de realização de exame nestas circunstâncias, obstando o autor do diagnóstico de sua patologia e submissão ao tratamento adequado, é hábil a macular os direitos da personalidade do indivíduo, especialmente saúde e vida.

Nesse sentido: Acórdão 1999976. 9.A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, compensar a lesão a direito de personalidade, punir o agente causador do dano e prevenir a ocorrência futura de fatos semelhantes.

Assim, entende-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte recorrente com razoabilidade e proporcionalidade, sem, contudo, implicar enriquecimento sem causa.

IV.

DISPOSITIVO 10.Recurso desprovido.

Condenado o recorrente em honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/95). 11.A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9656/1995, art. 10, § 12.

Jurisprudência relevante citadas: TJDFT, Acórdão 1999085, R.

SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, J. 21/05/2025, P. 28/05/2025; TJDFT, Acórdão 1999976, R SILVANA DA SILVA CHAVES, 2ª TURMA RECURSAL, J. 19/05/2025, P. 28/05/2025.” (Acórdão 2022928, 0700578-55.2025.8.07.0007, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 23/07/2025, publicado no DJe: 29/07/2025.) Ademais, o referido entendimento, em casos específicos de tratamento de câncer, é referendado pela jurisprudência recente do STJ, na qual restou assentada que a interpretação do DUT Nº60, independente da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, não pode inibir a adoção das técnicas diagnósticas, ou terapêuticas, essenciais ao tratamento da condição do beneficiário.

Nesse sentido: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N. 83/STJ. 1.

A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução.

Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3.

O recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte esbarra no óbice da Súmula n. 83 do STJ.

Recurso especial não conhecido.” (STJ, RESP nº1.903.743/SP, Relator: Min.Humberto Martins, 3ªTurma, julgado em 24/03/2025) Quanto ao pedido de ressarcimento à título de repetição de indébito na forma dobrada deve-se observar que o parágrafo único do art.42 do CDC prevê a sua possibilidade desde que haja: cobrança indevida, pagamento em excesso e inexistência de engano justificável.

E que o STJ fixou o entendimento de que a restituição em dobro do indébito independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor que cobrou valor indevido, revelando-se cabível sempre que a cobrança indevida consistir numa conduta contrária ao dever de boa-fé objetiva na relação de consumo.

Considerando tais elementos, verifico que é descabida a incidência do referido dispositivo, uma vez que no caso dos autos não restou caracterizada conduta em nítida violação a boa-fé, tratando-se de engano justificável, uma vez que a ré atuou acreditando estar amparada pela legislação e resolução aplicáveis, em que pese sua interpretação do caso ter se mostrado errônea, diante do reconhecimento que a negativa se deu de forma indevida.

No que se refere ao pleito de reparação a título de danos morais, entendo que resta configurado no caso em tela.

A falha na prestação dos serviços, caracterizada pela negativa de cobertura do exame necessário para a devida análise do real estado de saúde da parte autora, pessoa idosa acometida por câncer com risco de metástase, procedimento que era necessário para o eficaz tratamento da condição do requerente, configura dano moral passível de reparação, na medida em que submete o paciente, já fragilizado pela patologia que o acomete, a sofrimento e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano, configurando-se como aptos a violar os direitos da personalidade do demandante e revelando-se como suficientes para imputar à requerida o dever de indenizar pretendido na inicial.

Assim, levando em conta esses fatores, bem como que o valor da condenação deve compensar a situação vivida pelo autor, sem que, todavia, isso implique no seu enriquecimento indevido, tenho que a indenização no montante de R$ 3.000,00 é suficiente para compensar o prejuízo suportado pela vítima, levando em conta a repercussão do dano e a dimensão do constrangimento.

DISPOSITIVO: Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL e declaro extinto o processo, com resolução do mérito, o que faço com fundamento no art. 487, I, do CPC, para: 1) CONDENAR A REQUERIDA a ressarcir ao autor a quantia de R$ 3.240,00, a título de repetição de indébito na forma simples, corrigida monetariamente nos termos do art.389 do CC desde o desembolso, 29/05/2025, e acrescida de juros de mora a partir da citação, na forma do art. 406 do Código Civil; 2) CONDENAR A REQUERIDA A PAGAR ao autor a quantia de R$ 3.000,00, a título de dano moral, corrigida monetariamente desde a sentença, na forma do art.389 do Código Civil, e acrescida de juros de mora, na forma do art. 406 do Código Civil, a partir da citação, nos termos do art.405 do Código Civil.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, conforme determinação do artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se. [assinado digitalmente] JÚLIO CÉSAR LÉRIAS RIBEIRO Juiz de Direito