TJDFT - 0734450-82.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1ª Turma Cível Número do processo: 0734450-82.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA DEUSARINA FEITOSA DA SILVA Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão[1] que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pela agravada – Maria Deusarina Feitosa da Silva -, deferira a tutela de urgência por ela reclamada, cominando à operadora de saúde a autorização e o custeio integral da internação hospitalar da consumidora e do procedimento cirúrgico de colostomia descompressiva que lhe fora prescrito, incluindo todos os insumos, materiais, medicamentos e demais providências necessárias, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária equivalente ao triplo de cada procedimento negado.

Segundo o provimento arrostado, subsistiria a comprovação da qualidade de beneficiária do plano de saúde da parte autora e da necessidade, em caráter de urgência, de internação e realização de cirurgia de colostomia descompressiva diante do diagnóstico de lesão expansiva/infiltrativa comprometendo o cólon sigmoide, com risco de perfuração intestinal e óbito.

Nessa linha intelectiva, ressaltara o magistrado que, nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos aos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, de molde que se divisaria obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora.

Consignara, ademais, que não se vislumbraria o risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de, posteriormente, a parte ré exigir da parte autora o reembolso dos gastos havidos com o procedimento.

De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma ou a cassação da decisão arrostada, com a consequente elisão da cominação que lhe fora imposta.

Como sustentação material hábil a aparelhar a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que, não há probabilidade do direito e perigo de dano, uma vez que não fora comprovada qualquer conduta abusiva lhe atribuível, mas, ao contrário, restara demonstrado que a solicitação de cobertura de internação hospitalar ocorrera quando a autora estava em período de carência e que o atendimento ambulatorial fora garantido até limite de 12 (doze) horas previsto no contrato, devendo, portanto, ser provido o presente recurso.

Nesse sentido, asseverara que a agravada ingressara no plano de saúde em 30/04/2025 e que, no momento do atendimento, fora exigido o cumprimento da carência de 120 (cento e vinte) dias para atendimento hospitalar, a qual apenas se implementaria em 28/08/2025, motivo pelo qual a beneficiária apenas recebera os primeiros atendimentos em ambulatório, nos termos da previsão contratual e legal.

Ressaltara que, ao aderir ao plano, a autora fora informada sobre os períodos de carência e que estes restam em consonância com os regramentos legais e com as diretrizes da ANS.

Esclarecera que, durante a vigência do período de carência, o beneficiário apenas possui direito ao atendimento de urgência e emergência, limitado às 12 primeiras horas, com carência para internação.

Nesse diapasão, aduzira que, ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura do plano de saúde cessa e as despesas passam a ser responsabilidade do paciente.

Assim, afirmara que ao não conceder o procedimento à beneficiária, agira dentro dos limites legais, ressoando imperiosa a observância do cumprimento dos prazos de carência pactuados.

Outrossim, pontuara que a probabilidade do direito restara comprovada, uma vez que inexistente a obrigatoriedade de custeio de internação hospitalar durante o período de carência, e que a manutenção da decisão objurgada implicaria que viesse a suportar grave prejuízo financeiro, ressaindo imperiosa a suspensão imediata da decisão objurgada.

O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório.

Decido.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação cominatória, com pedido de tutela de urgência, manejada em seu desfavor pela agravada – Maria Deusarina Feitosa da Silva - deferira a tutela de urgência por ela reclamada, cominando à operadora de saúde a autorização e o custeio integral da internação hospitalar da consumidora e do procedimento cirúrgico de colostomia descompressiva que lhe fora prescrito, incluindo todos os insumos, materiais, medicamentos e demais providências necessárias, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária equivalente ao triplo de cada procedimento negado.

De seu turno, almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma ou a cassação da decisão arrostada, com a consequente elisão da cominação que lhe fora imposta.

De conformidade com o aduzido, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de situação de emergência apta a afastar o hiato de coberturas derivado da vigência do prazo de carência pertinente ao plano de saúde que beneficia a agravada, contratado junto à agravante.

Inicialmente deve ser registrado que a relação estabelecida entre as partes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos federais e dependentes. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2º e 3º).

Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c.

STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão.

Confira-se a literalidade do precedente abaixo, in verbis: “RECURSO ESPECIAL.

ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE.

PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO.

PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO.

INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA.

RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1.

A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2.

A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4.

Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Sob o prisma do entendimento firmado e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a ré agravante se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente a servidores públicos que a mantém e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2º do CDC.

Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com os órgãos públicos patrocinadores da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora.

Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo.

Emerge dessas evidências, portanto, que, em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão, constituída por pessoa jurídica de direito privado – fundação - sem finalidade lucrativa, ressoa que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual que fundamenta a presente lide, mote este que deverá nortear a análise do recurso aviado.

Estabelecidas essas premissas, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação para realização de colostomia descompressiva, indicada pelo médico assistente da autora, em caráter de urgência, em razão de quadro de lesão expansiva/infiltrativa comprometendo sigmoide[2].

Outrossim, de acordo com os elementos coligidos aos autos afere-se que, em 15/04/2025[3], as litigantes celebraram contrato de disponibilização de serviços de saúde através de plano de saúde na modalidade coletivo empresarial, e, em 30/07/2025, a segurada, ora agravada, necessitara da utilização da cobertura contratada, o que lhe fora denegado.

A recusa manifestada pela agravante, contudo, não encontra respaldo na regulação legal de regência.

Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que às operadoras de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas.

Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...)” A operadora do plano de saúde, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera o prazo de 120 (cento e vinte dias) para os casos de internações clínicas e procedimentos cirúrgicos oferecidos pelo plano contratado do qual a agravada é beneficiária.

Nesse diapasão, da disposição contratual apontada pela agravante apreende-se que o prazo de carência estabelecido para a cobertura das despesas inerentes a internações e cirurgias somente passaria a viger depois de cumpridos os 120 (cento e vinte) dias de carência.

Ocorre que, em se tratando de tratamento de emergência, como, no caso, se qualificara a internação para a realização de cirurgia almejada pela ora agravada, ensejando o enquadramento da situação como hipótese que, conforme clinicamente atestado, reclamava tratamento imediato, a carência estabelecida atine-se aos atendimentos de urgência ou emergência, se traduzindo, portanto, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas (Lei nº 9.656/98, art. 12, inciso V, alínea “c”).

Essa previsão legal, aliás, encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social.

Sob essa realidade normativa, do relatório médico acostado aos autos afere-se que a internação para a realização de cirurgia que fora prescrita à agravada se dera em caráter emergencial, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde.

Confira-se, a propósito, o relatório médico da lavra do médico Dr.

Sinval Bisconsin (CRM/DF nº 21.132), in verbis: “= Relatório Médico == (...) Paciente em acompanhamento oncológico devido a lesão expansiva em sigmoide evoluindo com parada de eliminação de flatos.

Relata dor abdominal, sangramento anorretal.

RNM - lesão expansiva/infiltrativa comprometendo sigmoide invadindo todas as camadas, invadindo linfonodos perilesionais, sinais de invasão da serosa dos segmentos do íleo distal.

Invasão do ureter médio distal direito com extrusão renal. (...) Solicito internação para colostomia descompressiva de urgência 31003214 – Colostomia CID: C187” [4] Conseguintemente, constatando-se que o atendimento do qual necessitara a agravada, acometida por quadro de lesão expansiva/infiltrativa comprometendo sigmoide, revestira-se de indubitável natureza emergencial, é inexorável que efetivamente se emoldura na previsão contratual.

O procedimento indicado, na espécie, se qualificara como de natureza emergencial diante da situação pessoal de saúde que afligira a agravada, que, se não tratada, poderia ter ensejado desfecho previsivelmente indesejado.

A prescrição à paciente, imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade, portanto, encerrara realização de procedimento de emergência destinado à evitação das consequências advindas das complicações que a acometeram.

Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela operadora agravante ressente-se de respaldo legal cogente aplicado à relação contratual existente, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência ou urgência, como no caso, é de 24 (vinte e quatro) horas, não se lhe aplicando o prazo de carência atinente às internações em geral.

Ademais, írrita a disposição que limita o tratamento emergencial fomentado no prazo de carência a 12 (doze) horas de tratamento.

Importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, na hipótese de emergência, a tão somente 12 (doze) horas[5], após o qual a cobertura seria negada, tem-se, igualmente, que aludida limitação não se coaduna com a natureza do contrato.

Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido – 24 (vinte e quatro) horas –, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação, de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato.

Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura da internação para realização de cirurgia da qual necessitara a beneficiária, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada.

De outro vértice, importante assinalar que, em que pese exista cláusula no contrato prevendo a limitação do atendimento, nos casos de internações clínicas e procedimentos cirúrgicos, a 120 (cento e vinte) dias, visualiza-se, outrossim, que referida restrição também não se conforma com a natureza do contrato e com o regime jurídico ao qual está sujeitado, especificamente, o estatuto consumerista. É que, em estando o contrato vertido ao custeio dos tratamentos de urgência ou emergência dos quais demandem os beneficiários do plano concertado com observância do prazo de carência estabelecido – 120 (cento e vinte) dias –, por óbvio que, mais uma vez, a incontroversa preceituação contratual deve ser adequada à sua destinação, de molde a ser mantido seu alcance e impossibilitado que retrate restrição de direito incompatível com a natureza contratual.

Considerando o contrato entabulado entre as partes, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato, assim como com as coberturas oferecidas pela ré agravante e almejadas pela autora agravada.

Assim é que, tratando-se de atendimento de emergência, obviamente que a internação da consumidora para realização da cirurgia que lhe fora prescrita não pode ser limitada temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário.

Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, o procedimento médico-hospitalar exigido para o adequado tratamento da agravada não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, tampouco à regulação de ambiente ou modalidade de procedimento, diante da sua natureza emergencial.

A situação da paciente, com lastro no preceptivo invocado e de forma a ser preservado o almejado com o contratado, deve, portanto, ser modulada e enquadrada na previsão contratual por não coadunar a restrição de cobertura içada pela operadora como hábil a ensejar sua alforria da obrigação que lhe fora imputada com as obrigações e coberturas inerentes ao contratado.

Ora, sobrelevando que necessitara a agravada da internação para realização da cirurgia que almejara, em caráter emergencial, é inexorável que o procedimento do qual carecera não pode ser submetido à condição temporal ou limitação quanto ao ambiente no qual fora ministrado.

A cobertura contratualmente oferecida para a hipótese de atendimento de urgência ou emergência deve ser compreendida na exata dimensão do objeto do contrato como forma de preservação do objetivado com o contratado e da própria destinação das exclusões de coberturas convencionadas, não podendo ser submetida a nenhuma restrição de tempo.

Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “SEGURO DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO.

DESCABIMENTO.

NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA.

CONSUMO.

PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA.

POSSIBILIDADE.

CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA.

ATENDIMENTO EMERGENCIAL.

SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO.

INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA.

DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12, V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel.

Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2.

Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3.

Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5.

Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6.

Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min.

ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min.

GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7.

Recurso especial provido para restabelecer a sentença.” (REsp 962.980/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL.

SEGURO SAÚDE.

COBERTURA.

CLÁUSULA LIMITADORA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - UTI.

RECONHECIDA SITUAÇÃO EMERGENCIAL.

CARÊNCIA.

INADMISSIBILIDADE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ATRAÇÃO DO ENUNCIADO N. 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO.” (AgRg no Ag 1321321/PR, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2012, DJe 29/02/2012). “DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1º/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI.

III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência.

IV - Recurso Especial provido.” (REsp 1055199/SP, Rel.

Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011). “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC.

NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA". 1.

As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2.

Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 3.

A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4.

A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.

Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.º 183719/SP, Reg.

Int.

Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial.

Ação civil pública.

Seguro saúde.

Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar.

Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula nº 302/STJ.

Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia.

Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo.

Precedentes.

Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.º 505970/RS, Reg.

Int.

Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES.

ASSOCIAÇÃO.

RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA.

LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI.

ABUSIVIDADE.

NULIDADE.

I.

A 2ª Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002).

II.

A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado.

III.

Recurso especial conhecido e provido.

Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.º 469911/SP, Reg.

Int.

Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL.

MATÉRIA CONSTITUCIONAL.

AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC.

SÚMULA 5.

SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes.

SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.º 858189/DF, Reg.

Int.

Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “PLANO DE SAÚDE.

GRAVIDEZ.

NECESSIDADE DE INTERRUPÇÃO.

RECUSA.

COBERTURA.

CARÊNCIA.

DANOS MORAIS.

VALOR.

HONORÁRIOS. 1 - Cláusula contratual que, em plano de saúde, prevê carência de 300 dias para cobertura em caso de parto, conquanto não abusiva, deve ser afastada diante de situação de urgência, quando complicações no processo gestacional recomendam a interrupção da gravidez (L. 9.656/98, art. 35-C, II). 2 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 3 - O valor de indenização por dano moral deve ser fixado prudente e moderadamente, levando em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atendendo às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado.

Se excessivo, deve ser reduzido. 4 - Honorários fixados em valor condizente, considerando-se o trabalho desenvolvido pelo advogado, a complexidade da causa e o tempo de transcurso do processo, devem ser mantidos. 5 - Apelação provida em parte.” (Acórdão n.636289, 20110910269702APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Civel, Publicado no DJE: 27/11/2012.

Pág.: 291). “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA PREEXISTENTE.

DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

FRAUDE NO PREENCHIMENTO.

PRELIMINAR DE NULIDADE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PRAZO DE CARÊNCIA.

RESOLUÇÕES DA ANS.

RESTRIÇÃO.

LIMITES.

URGÊNCIA.

RISCO DE VIDA.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL E GRAVE.

DIREITO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DANO MORAL.

Apelação contra sentença proferida em ação de rescisão de contrato cumulada com obrigação de fazer, consistente no pedido de ressarcimento à Operadora de Saúde dos custos com tratamento médico e internação hospitalar, que, com base no art. 487, I, do CPC, julgou improcedente o pedido da Seguradora e procedente o pedido reconvencional (...).

O direito à saúde é bem indisponível e consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil - art. 1º, inc.

III, da Constituição Federal.

O art. 197 da Constituição Federal, por sua vez, conceituou como de relevância pública as ações e serviços de saúde.

Por esse motivo, um regulamento, por taxativa disposição constitucional (art. 84, IV, da CF), não se presta a restringir direitos e garantias reconhecidos constitucionalmente.

A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sendo dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária - arts. 3º e 4º da Lei 8.069/90. É garantida à criança e ao adolescente a primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias, preceito que impõe a adequação das políticas públicas e da normatização dirigidas às Operadoras de Saúde.

A despeito da previsão em Resoluções da ANS e em norma contratual de período de carência de 24 (vinte quatro) meses para doenças preexistentes, esse prazo não pode ser imposto a situações de emergência, como a retratada nos autos, uma vez que o art. 35-C da Lei n.9.656/98 impõe o atendimento do segurado nos casos de emergência, urgência e de planejamento familiar.

Precedentes do e.

TJDFT.

Diante do quadro clínico da criança e a situação de fragilidade de seus pais, revelam-se abusivas as cláusulas contratuais que impedem seu acesso a tratamento adequado e urgente de forma imediata, devendo ser mantida a condenação da autora.

Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto.

A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. (Acórdão n.971407, 20130310186338APC, Relator: CESAR LOYOLA 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2016, Publicado no DJE: 13/10/2016.

Pág.: 235/283). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

ANTECIPAÇÃO DA TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

PARTO DE URGÊNCIA.

VEROSSIMILHANÇA.

POSSÍVEL DANO DE DIFICIL REPARAÇÃO OU IRREPARÁVEL.

INTERNAÇÃO.

NASCIMENTO PREMATURO.

RISCO PARA O FETO.

LAUDOS MÉDICOS.

PREEXISTÊNCIA DO ESTADO GESTACIONAL. 1.

A carência de 300 dias, prevista para o “parto a termo”, no art. 12, V, a, Lei 9.656/98, não é aplicável em hipóteses onde há necessidade de atendimento emergencial, conforme consta da alínea c, do mesmo dispositivo legal. 1.1.

Precedente do STJ: “ (...). 1.

Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (...).” (AgRg no Ag 845.103/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) 2.

Necessidade de imediato atendimento médico comprovada por intermédio de declarações médicas. 2.1.

Risco de sofrimento fetal e necessária interrupção da gestação, com prévia indicação para internação em UTI neonatal, por tratar-se de feto prematur. 3.

Exigência de incursão probatória, quanto à alegação de preexistência do estado gestacional. 3.1.

Ausência de prova no sentido de que a autora, na data de assinatura do contrato, tivesse conhecimento da gravidez. 4.

Agravo provido.” (Acórdão n.619652, 20120020115722AGI, Relator: ANGELO CANDUCCI PASSARELI, Relator Designado:JOAO EGMONT, 5ª Turma Civel, Publicado no DJE: 21/09/2012.

Pág.: 210) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO AO PERÍODO DE INTERNAÇÃO.

AFASTAMENTO.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE CUSTEAR AS DESPESAS INTEGRALMENTE.

ABUSIVIDADE CONTRATUAL.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ENUNCIADO 302 DA SÚMULA DO C.

STJ. 1. “São abusivas as cláusulas de contrato de plano de saúde limitativas do tempo de internação, 'notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5º da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige a às exigências do bem comum'“. (STJ, 4ª Turma, REsp. nº 361.415-RS, rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, DJe de 15/06/2009). 2. É certo que quem contrata plano de saúde objetiva prevenir-se quanto a eventual necessidade de atendimento médico-hospitalar diferenciado, pagando por este evento futuro e imprevisto uma mensalidade. 3.

O contrato celebrado entre as partes é de adesão, encontrando-se as cláusulas adrede elaboradas, não comportando nenhuma discussão, tendo o C.

STJ firmado entendimento no sentido de dar interpretação favorável ao consumidor em contratos de seguro médico (ARAI 311830/SP). 4. É dizer ainda: não prevalece a limitação do prazo de internação, ainda que previsto em contrato de plano de saúde, em razão de sua abusividade e por comparecê-la em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor. 5.

Inteligência do Enunciado 302 da Súmula do C.

STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 5.

Recurso conhecido, mas não provido.” (TJDF, 6ª Turma Cível, Agravo de Instrumento n.º 2009002016000-9 AGI DF, Reg.

Int.

Proces. 415870, relator Desembargador João Egmont, data da decisão: 07/04/2010, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 15/04/2010, pág. 148) “PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

LIMITAÇÃO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

Nos contratos de plano de saúde, quando a cobertura definida inclui internação hospitalar, é abusiva a cláusula que limita o prazo de internação do segurado, sobretudo se a interrupção do tratamento acarreta risco de vida ao paciente.

Agravo não provido.” (TJDF, 6ª Turma Cível, Agravo de Instrumento n.º 2009002013789-8 AGI DF, Reg.

Int.

Proces. 388718, relator Desembargador Jair Soares, data da decisão: 04/11/2009, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 11/11/2009, pág. 116) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO DO SEGURADO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 302/STJ. - Nos contratos de planos de saúde, é abusiva a cláusula que estipula um limite de tempo para a internação hospitalar do segurado, consoante dispõe o enunciado da Súmula 302/STJ. - Recurso improvido.

Unânime.” (TJDF, 6ª Turma Cível, Agravo de Instrumento n.º 2009002004274-2 AGI DF, Reg.

Int.

Proces. 360983, relator Desembargador Otávio Augusto, data da decisão: 27/05/2009, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 17/06/2009, pág. 83) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

CLÁUSULA ABUSIVA.

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula nº. 302).

Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (TJDF, 6ª Turma Cível, Agravo de Instrumento n.º 2008002013067-3 AGI DF, Reg.

Int.

Proces. 332220, relatora Desembargadora Ana Maria Duarte Amarante Brito, data da decisão: 19/11/2008, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 12/12/2008, pág. 73) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que o tratamento de que necessitara a autora fora de natureza emergencial, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que a afligira, necessitando de suporte hospitalar imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde nem se coaduna com a legislação de consumo.

Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida (inciso I), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento da paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual.

Destarte, patenteado que o atendimento requestado pela agravada derivara de quadro de lesão expansiva/infiltrativa comprometendo sigmoide e ante o risco de agravamento ao seu estado de saúde, obviamente que se amolda à previsão legal de emergência, tornando inviável que a internação para realização de cirurgia de que necessitara seja submetida a qualquer limitação temporal com lastro em disposição contratual dissonante do objeto do contrato e carente de respaldo legal.

Conseguintemente, extrapolado o prazo de carência e encontrando-se o plano em plena vigência, a negativa de cobertura manifestada pela agravante não guarda conformidade com o disposto no art. 12, inciso V, alínea “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98. É que a carência passível de ser exigida é aquela legalmente pontuada e legitimada, que se destina simplesmente a ensejar a apreensão da vigência do plano, elidindo eventual disposição contratual que a estende, conforme pretendera a recorrente.

Apurado que a negativa de cobertura manifestada pela agravante não encontra ressonância legal ou contratual, transubstanciara-se em ilícito contratual, ensejando que seja ilidida mediante a interseção jurisdicional sobre o relacionamento havido entre as litigantes de forma a ser preservado o contratado e resguardado o objetivado com sua entabulação.

Sob essa realidade, deve ser assegurada a cobertura demandada por derivar de tratamento emergencial, sem limitação temporal.

Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, na espécie não se verifica a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume ao menos até a análise do recurso pelo colegiado.

No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo.

Alinhadas essas considerações, indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo.

Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada.

Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato.

Intimem-se.

Brasília-DF, 28 de agosto de 2025.

Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Decisão de ID 244777727 (fls. 32/35) – autos principais. [2] Relatório médico de ID 244740380 e 244740381 (fls. 24/26) – ação principal. [3] ID 75235608 (fls. 22/25). [4] Relatório médico de ID 244740381 (fls. 25/26) – ação principal. [5] - ID Num. 75237809, p. 15 (fl. 40). “VI. atendimentos ambulatoriais em ambiente hospitalar, caracterizados como de urgência ou de emergência, nos casos de cumprimento de carência, serão limitados até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento.

A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, inclusive se houver necessidade de internação, fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feitos na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo inferior a 12 (doze) horas, observado: (...)”