TJES - 5002445-33.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 2ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5002445-33.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: MARCUS DA SILVA SESSA Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogado do(a) AGRAVADO: MELINA LACERDA SANTOS REIS - ES26051 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS visando a reforma da decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação ordinária nº 5051412-71.2024.8.08.0024 que lhe move Marcus da Silva Sessa, deferiu o pedido de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, custeie integralmente o tratamento especializado do agravado (requerente) com equipe multidisciplinar e todos materiais, medicamentos e equipamentos atinentes e relacionados, em regime de home care, nos termos do relatório médico da médica neurologista Dra.

Mariana Grenfell (ID 56264802).

Ressaltando que o deferimento desta liminar abrange todos os insumos, materiais, equipamentos, honorários de toda a equipe multidisciplinar, que podem ser variáveis de acordo com a progressão da doença, consoante avaliação médica da médica assistente do requerente, até a alta médica definitiva ou decisão em sentido contrário.

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS sustenta que (1) o tratamento home care depende de contratação e não está incluso como procedimento obrigatório previsto no Anexo I, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANSS; (2) não existe cobertura contratual para o oferecimento de home care; (3) não houve negativa mas indicação de evolução para atendimento domiciliar conforme alinhado previamente na reunião inicial, e, de acordo com estudo realizado pela equipe multidisciplinar, amparado nos os critérios da tabela de classificação de paciente por complexidade, e entrevista com familiares, laudo médico, documentos em anexo, na qual definiu-se as seguintes condições de tratamento: O referido paciente deverá ser atendido na Modalidade Assistência (médico, enfermeiro e nutricionista mensal, fisioterapia 2 x semana e fono de acordo com a indicação técnica), ao qual tem o perfil; porém no primeiro mês, deverá ser atendido em caráter de exceção, da seguinte forma: - 15 primeiros dias na modalidade assistência com técnico de Enfermagem 12H diurno (Do dia 16/12 a 30/12); - 15 dias na modalidade assistência com técnico de enfermagem 6H (Do dia 31/12 a 14/01/2025)”; (4) assim, em que pese sensibilizar com a situação do agravado, diferentemente do que tenta fazer crer, a prescrição médica não é um título extrajudicial, e dela não se extrai comprovada necessidade da internação domiciliar com enfermagem 24 horas, não podendo ser interpretada, desta forma, como prova cabal.

Em contrapartida, há oportuna proposta que lhe favorece o cuidado, de modo que não deve subsistir a pretensão autoral, quando se sabe que, havendo provas de tal necessidade, esse dever é do Estado, e não das Operadoras de planos de saúde; (4) logo, diante da análise médica, a conclusão é de que o agravado está clinicamente estável, os cuidados requeridos podem ser adequadamente conduzidos em domicílio com a presença de um cuidador treinado e suporte de equipe de saúde em regime periódico; (5) o suporte domiciliar já disponibilizado é suficiente para garantir a segurança e a manutenção da qualidade de vida do paciente; (6) dessa forma, a liminar solicitada para internação domiciliar com técnico de enfermagem 24 horas não se fundamenta em critérios técnicos ou clínicos.

O plano de saúde prestou toda a assistência necessária dentro das suas responsabilidades contratuais e médicas, sendo que demandas adicionais de acompanhamento contínuo configuram cuidados de natureza sociofamiliar e não estritamente de saúde.

Salienta-se, conforme relatado, que o Agravado está recebendo todos os cuidados necessários, tendo, inclusive sido recebido para internação em hospital, devido a intercorrências; (7) trata-se o caso em tela de uma questão contratual e legal, posto que embasada em normas da ANS, Agência que regulamenta todas as regras a serem seguidas pelos planos de saúde em nosso país, as quais compõem a chamada Saúde Suplementar; e(8) necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Decisão (Id. 12769025) deferindo o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Pedido de reconsideração protocolizado pelo agravado alegando em síntese (1) o agravado ajuizou ação em face da requerida, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, pretendendo, em síntese, que fosse ela obrigada a fornecer-lhe, o tratamento domiciliar por meio de home care, bem como que a requerida fosse condenada ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do plano de saúde no momento em que o autor mais necessitou da ré.

O autor não teve outra opção a requerente senão acionar o Poder Judiciário para ver tutelado seu direito, ocasião em que ajuizou a presente ação, pleiteando, liminarmente, que a requerida fosse compelida a fornecer o tratamento condizente à internação domiciliar do autor (home care), nos mesmos moldes requerido pelo relatório médico da médica neurologista anexado aos autos; (2) quando da inicial, o Autor, juntou documentos que justificaram a necessidade de INTERNAÇÃO DOMICILIAR com técnico de enfermagem por 24 horas, especialmente o relatório médico da médica neurologista, Dra.

Mariana Grenfell, que acompanha o agravado (ID 56264802).

Inconformada, a agravante interpôs Agravo de Instrumento, aduzindo, em síntese que a internação domiciliar não está incluso no procedimento obrigatório da ANS e que não se justifica a necessidade de um técnico de enfermagem 24h, uma vez que o paciente não se encontra em instabilidade clínica que demande monitoramento contínuo.

A dependência de TQT e GTT, apesar de crônica, não exige manipulação constante que justifique a assistência ininterrupta da enfermagem.

Ressalta-se que o médico que fez o relatório médico da requerida é o Dr.

Ramon Nunes Minari, CRMES 14202 - RQE 11270 que tem a especialidade médica de PEDIATRIA; (3) ao receber a inicial, o Magistrado, acertadamente, proferiu decisão de Id 56338485, a qual deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional pretendido pelo autor, por entender que estariam configurados o requisito da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco; (4) em 17 de março de 2025, foi proferida decisão, na qual suspendeu os efeitos da decisão recorrida, bem como relatou que o agravado necessita de assistência domiciliar e não de internação domiciliar, sendo indevido por falta de previsão contratual obrigar o plano de saúde a fornecer-lhe técnico de enfermagem, acolhendo o relatório médico realizado por um médico pediatra.

Excelência, o autor possui 63 anos e doenças neurológicas complexas; (5) um médico que tem especialidade de pediatria não é apto para dizer se o autor precisa ou não de técnico de enfermagem por 24 horas.

Agora, a médica que acompanha há anos o agravado, que tem especialidade em neurologia, é apta para dizer o que o autor necessita.

Diante da decisão acima, vem o agravado esclarecer alguns pontos e demonstrar que necessita de internação domiciliar e a presença dos requisitos para concessão de tutela de urgência; (6) a probabilidade do direito do agravado resta comprovada por meio das documentações acostadas, principalmente pelo relatório médico emitido por médica especialista que comprova que o Autor necessita do home care, diante da complexidade do quadro clínico e a necessidade de uma abordagem terapêutica intensiva.

Importante ressaltar que a Dra.

Mariana Grenfell, médica neurologista, deixa claro em seu relatório médico que É IMPRESCINDÍVEL A IMPLEMENTAÇÃO DE UM PLANO DE HOME CARE, COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, FISIOTERÁPICO, PSICOLÓGICO E DE ENFERMAGEM 24 HORAS, BEM COMO A DISPONIBILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS ADEQUADOS.

Ela ainda frisa que esses cuidados são ESSENCIAIS PARA GARANTIR A MANUTENÇÃO DA VIDA, ASSEGURAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES GRAVES.

Excelência, a questão trata-se de risco à vida e a saúde do Autor, ao ser retirado o técnico de enfermagem 24 horas o Autor estará em IMINENTE RISCO DE MORTE!; (7) a médica especialista que acompanha o agravado não deixa dúvidas dos riscos e que o paciente necessita de internação domiciliar HOME CARE.

Quanto a necessidade de técnico de enfermagem por 24 horas a médica especialista, Dra.

Mariana Grenfell, o referido relatório médico atesta, com clareza, o tratamento domiciliar do qual necessita o beneficiário, de modo que, em princípio, a suspensão dos efeitos da decisão liminar proferida pelo juízo a quo implicaria, em verdade, na potencial geração de dano irreversível ao agravado, mormente porque em tal documento estão descritas as implicações negativas que a ausência do tratamento ocasionará complicações em seu estado de saúde; (8) a Lei n° 14.454/2022, que altera a redação do art. 10°, §13, da Lei n° 9656/1998, obriga a autorização da cobertura de tratamentos devidamente prescritos pelo médico responsável; (9) resta claro que a família não tem conhecimento/habilidade técnica para manusear os supramencionados dispositivos, podendo agravar mais ainda a situação do paciente, inclusive levando o mesmo a óbito.

Não obstante, estão presentes no caso desta Ação de Obrigação de Fazer, sem qualquer sombra de dúvida, os pressupostos que autorizam o deferimento da Tutela Antecipada, quais sejam o fumus boni iuris e o periculum in mora.

O fumus boni iuris caracteriza-se no direito de o segurado ter acesso à prestação de serviço por ele contratado, ainda mais estando em dias (ADIMPLENTE) com suas obrigações pecuniárias com a ré; (10) já o periculum in mora, está na iminência do direito se perder, no caso a saúde do autor, pois trata-se de pessoa já bastante debilitada, que faz uso de ventilação mecânica, gastrostomia e traqueostomia, portanto, necessita de uma equipe de enfermagem para manusear os equipamentos.

Em contrapartida, ausentes os requisitos ao efeito suspensivo concedido à requerida em seu agravo de instrumento, devendo ser rechaçado, de pronto.

Isto porque, os efeitos da decisão que deferiu a tutela de urgência não são irreversíveis destacando que o requisito de reversibilidade deve ser interpretado cum grano salis porquanto, em certas hipóteses, sua aplicação inflexível poderá gerar dano grave.

Qual seria o dano grave, o prejuízo financeiro ou a morte. É o relatório.

Decido.

Os contratos de plano de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social.

Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida, e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197).

Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal.

Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98 estabelece o plano referência de assistência à saúde, definindo a amplitude mínima da cobertura que deve ser oferecida ao usuário do plano de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12).

Logo, o contrato de plano de assistência à saúde deve assegurar ao usuário, no mínimo, a assistência e o tratamento de saúde correspondente ao plano referência previsto na Lei nº 9.656/98, sem prejuízo da contratação de coberturas adicionais.

Subseguindo, ressalvada a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se enquadra dentre as exigências mínimas do plano-referência estabelecido pela Lei nº 9.656/98 (Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, 10-A, 12, I, “c” e II, “g”).

Ou seja, não é cláusula obrigatória dos contratos de plano de assistência à saúde a previsão de prestação de assistência domiciliar em geral.

Contudo, isto não impede que tal espécie de cobertura seja oferecida ao usuário, mediante contratação específica.

Cumpre esclarecer que a assistência domiciliar não se confunde com o atendimento domiciliar ou com a internação domiciliar.

O atendimento domiciliar e a internação domiciliar correspondem à prestação do serviço de saúde e de assistência médica no domicílio do paciente, em caráter substitutivo ou complementar àqueles que normalmente são oferecidos nas clínicas, hospitais e demais estabelecimentos de assistência e de prestação de serviço de saúde. É o que se verifica nas hipóteses em que, havendo indicação médica, o paciente não é encaminhado ao hospital ou à clínica, porque receberá o tratamento de saúde em seu domicílio.

Ou nas hipóteses em que o paciente que se encontrava internado em nosocômio é encaminhado para seu domicílio, onde o tratamento de saúde será finalizado.

Em todas essas hipóteses, a operadora do plano de saúde contratada para assegurar o atendimento ambulatorial ou a internação hospitalar também estará obrigada a prestar o atendimento domiciliar ou a internação domiciliar.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça proclama que é abusiva que veda a internação e atendimento domiciliar como alternativa a internação hospitalar: “AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS. 1.

Omitido. 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do Código Civil), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1450651/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

ECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

NÃO PROVIMENTO. 1.

A negativa de serviço de home care ao segurado de plano de saúde, devidamente indicado para o tratamento do paciente, configura danos morais indenizáveis, conforme avaliação dos fatos empreendida na origem, insusceptível de reexame na via do recurso especial (Súmula 7/STJ). 2.

Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no AREsp 1304926/MS, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019) “RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA.

CONFIGURADA.

PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA.

DANO MORAL.

DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA.

MERO ABORRECIMENTO.

SÚMULA 7/STJ. 1- Omitido. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde. 5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Precedentes. 6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano.

RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.” (STJ - REsp 1662103/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018)

Por outro lado, a assistência domiciliar de saúde não constitui alternativa ou complementação do serviço de internação hospitalar ou de atendimento ambulatorial.

Consiste em serviço de natureza preventiva, de orientação e de acompanhamento, dirigido aos usuários do plano de saúde que se encontram incapacitados.

Isto é, a assistência domiciliar de saúde – diversamente do atendimento e da internação domiciliar – não tem por finalidade oferecer tratamento de saúde ao paciente que possui alguma enfermidade.

Seu pressuposto é que o paciente se encontre com quadro clínico estável.

E por se tratar de serviço adicional ao “plano referência”, a cobertura correspondente à assistência domiciliar poderá ser oferecida e contratada com limites.

Sobre o tema, o art. 14 da Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece que: “Art. 14.

Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.” Verifica-se, desse modo, que a atenção domiciliar nos planos de saúde não foi vedada, tampouco tornou-se obrigatória, devendo obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes, respeitados os normativos da ANVISA no caso da internação domiciliar.

Além disso, dependendo do contrato, nem sempre pacientes que necessitem de cuidados domiciliares especiais se enquadrarão nos critérios de adoção do serviço de home care, dada a gama de situações peculiares existentes.

Logo, nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Na hipótese, a médica neurologista que acompanha o agravado, Dra.

Marina Lacerda Reis Grenfell (CMR/ES nº 9638/RQE nº 7649), emitiu laudo médico na qual descreve o quadro clínico do paciente e indica o tratamento home care, do qual retiro fragmento: “LAUDO MÉDICO NEUROLÓGICO Declaro aos devidos fins de direito que o senhor Marcus da Silva Sessa, de 63 anos, apresenta quadro neurológico complexo, com sequelas significativas após ressecção de meningioma petroclival e complicações relacionadas, como hemiplegia completa à esquerda, paresia do nervo abducente e facial direito, disartria grave, além de crises epilépticas focais que, embora controladas, requerem monitoramento contínuo.

O paciente é completamente dependente para todas as atividades de vida diária (AVDs) e necessita de cuidados especializados contínuos e multidisciplinares para garantir a manutenção de sua saúde e qualidade de vida.

A continuidade dos cuidados em ambiente domiciliar é essencial para sua recuperação e manutenção da funcionalidade, e, para tanto, é necessário o suporte de uma equipe multiprofissional especializada em doenças neurológicas, capacitada para atuar no modelo de home care.

Considerando a complexidade do quadro clínico e a necessidade de uma abordagem terapêutica intensiva, solicito a implementação de um plano de cuidados domiciliares que contemple todos os aspectos necessários à reabilitação e prevenção de complicações.

Atualmente o senhor Marcus apresenta o seguinte quadro clínico: Sequelas neurológicas: Hemiplegia à esquerda, paresia do nervo abducente e facial direito, com disartria grave, prejudicando a comunicação verbal.

Disfagia com necessidade de dieta enteral por gastrostomia e traqueomalácia em uso de traqueostomia plástica com válvula fonatória e com necessidade de aspiração traqueal regular (6-8 vezes/dia) Crises epilépticas: Histórico de crises focais, atualmente controladas com medicação anticrise lacosamida 100mg de 12/12horas, mas requerem monitoramento contínuo.

Funções de vida diária: O paciente é completamente dependente para cuidados de higiene pessoal, alimentação e mobilidade, necessitando de suporte contínuo de equipe especializada.” Por sua vez, o Médico Auditor (CRM/ES nº 14.202/RQE nº 11270), emitiu o seguinte laudo: “LAUDO MÉDICO MARCUS DA SILVA SESSA, Idade: 63 anos (18/11/1961), Data de Nascimento: 18/11/1961, Cod.

Beneficiário: 00807565003305000 Trata-se de paciente que apresenta um quadro de meningioma cerebral abordado cirurgicamente em duas ocasiões.

Após a primeira intervenção em 2018, houve complicações como fístula liquórica e ventriculite, resultando em internação prolongada em UTI e consequências neuropsicomotoras, incluindo restrição ao leito e disfagia, necessitando de nutrição por gastrostomia (GTT).

Em 2024, foi submetido a nova abordagem cirúrgica, evoluindo com paralisia flácida, limitação neurológica severa, fragilidade respiratória e dependência de traqueostomia (TQT).

Desde o agravamento do quadro clínico, o paciente recebeu suporte integral nas diferentes fases do tratamento, incluindo: Internação hospitalar para manejo intensivo e estabilização.

Clínica de transição para cuidados intermediários e suporte reabilitador conforme indicado.

Oferta de Home care para continuidade dos cuidados domiciliares adequados ao seu quadro clínico.

O suporte prestado pela unimed foi integral nas etapas necessárias, contemplando todas as demandas de saúde cabíveis dentro das diretrizes médicas, do ROL e contratuais.

No entanto, o Senhor Marcus foi assistido durante dezoito meses em hospital de reabilitação com objetivo de recuperação motora que pudesse resultar em qualidade de vida e saúde.

No entanto, pelo nível do acometimento o paciente mantém um quadro de limitação neurológica grave a ponto de que se beneficia em ser reinserido em seu domicílio onde por lei tem o direito de readequação a sua família e comunidade.

Tais informações foram apresentadas como linha de cuidado fornecida pela Unimed ao seu cliente e esclarecida a seus responsáveis legais mensalmente.

Em novembro por estar clinicamente estável por mais de noventa dias recebeu alta do hospital de transição.

Tal alta médica foi formalizada em reunião em 29/11/2024, momento em que a operadora se fez representar pelo médico, enfermeira e assistente social, responsáveis pelo cliente.

Ofertou-se assistência multidisciplinar e a presença de enfermeiro durante o período diurno de forma transitória a fim de favorecer a readaptação do paciente e realizar o treinamento dos cuidadores elegíveis pela família.

Momento esse em que se pleiteou um serviço que não é de obrigatoriedade da operadora, não está em contrato e não está indicado ao paciente: internação domiciliar e disponibilização de insumos.

A análise médica é de que o Senhor Marcus está clinicamente estável, os cuidados requeridos podem ser adequadamente conduzidos em domicílio com a presença de um cuidador treinado e suporte de equipe de saúde em regime periódico.

A necessidade de um técnico de enfermagem 24 h não se justifica do ponto de vista médico, uma vez que: O paciente não se encontra em instabilidade clínica que demande monitoramento contínuo.

A dependência de TQT e GTT, apesar de crônica, não exige manipulação constante que justifique a assistência ininterrupta de enfermagem.

O suporte domiciliar já disponibilizado é suficiente para garantir a segurança e a manutenção da qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, a liminar solicitada para internação domiciliar com técnico de enfermagem 24 horas não se fundamenta em critérios técnicos ou clínicos.

O plano de saúde prestou toda a assistência necessária dentro das suas responsabilidades contratuais e médicas, sendo que demandas adicionais de acompanhamento contínuo configuram cuidados de natureza sociofamiliar e não estritamente de saúde.” Inicialmente, conclui que o agravado necessitava de assistência domiciliar e não de internação domiciliar, sendo indevido por falta de previsão contratual obrigar o plano de saúde a fornecer-lhe técnico de enfermagem.

Todavia, analisando melhor os autos, constato que foi a agravante quem orientou que o agravado continuasse o seu tratamento em ambiente domiciliar, sendo típico caso de internação domiciliar e não de assistência domiciliar que apenas deve ser concedida quando houve expressa previsão contratual.

Destaque-se que o Médico Auditor assinalou em seu laudo que “O suporte prestado pela Unimed foi integral nas etapas necessárias, contemplando todas as demandas de saúde cabíveis dentro das diretrizes médicas, do ROL e contratuais.

No entanto, o Senhor Marcus foi assistido durante dezoito meses em hospital de reabilitação com objetivo de recuperação motora que pudesse resultar em qualidade de vida e saúde.

No entanto, pelo nível do acometimento o paciente mantém um quadro de limitação neurológica grave a ponto de que se beneficia em ser reinserido em seu domicílio onde por lei tem o direito de readequação a sua família e comunidade.

Tais informações foram apresentadas como linha de cuidado fornecida pela Unimed ao seu cliente e esclarecida a seus responsáveis legais mensalmente.

Em novembro por estar clinicamente estável por mais de noventa dias recebeu alta do hospital de transição.

Tal alta médica foi formalizada em reunião em 29/11/2024, momento em que a operadora se fez representar pelo médico, enfermeira e assistente social, responsáveis pelo cliente.

Ofertou-se assistência multidisciplinar e a presença de enfermeiro durante o período diurno de forma transitória a fim de favorecer a readaptação do paciente e realizar o treinamento dos cuidadores elegíveis pela família.” Ademais, embora a agravante sustente que não existe necessidade de enfermeiro, extrai-se dodo laudo emitido pela Médica que cuida do paciente, Dra.

Mariana Grenfell, o seguinte: “5.

Enfermagem Objetivo: Cuidados diários para a manutenção da saúde geral e prevenção de complicações.

Frequência: 24 horas por dia, com equipe de técnicos de enfermagem.

Descrição: Administração de medicamentos, monitoramento dos sinais vitais, cuidados com a higiene e trocas de fraldas (8 fraldas por dia), prevenção de úlceras de pressão, e cuidados com dispositivos médicos (GTT, traqueostomia).

Justificativa: A presença de técnicos de enfermagem é essencial para garantir o cumprimento adequado das terapias, controle da dor e prevenção de complicações como infecções e úlceras.” Ademais, o agravado realiza o procedimento de aspiração das vias aéreas várias vezes ao dia, procedimento invasivo, que deve ser realizado, exclusivamente, por profissional da enfermagem, consoante Resolução n° 557/2017 do Conselho Federal de Enfermagem: “Art. 1º Aprovar, no âmbito da Equipe de Enfermagem, o procedimento de Aspiração de Vias Aéreas, conforme o descrito na presente norma.

Art. 2º Os pacientes graves, submetidos a intubação orotraqueal ou traqueostomia, em unidades de emergência, de internação intensiva, sem intensivas ou intermediárias, ou demais unidades da assistência, deverão ter suas vias aéreas privativamente aspiradas por profissional Enfermeiro, conforme dispõe a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem. [...] Art. 5º Os pacientes crônicos, em uso de traqueostomia de longa permanência ou definitiva em ambiente hospitalar, de forma ambulatorial ou atendimento domiciliar, poderão ter suas vias aéreas aspirada pelo Técnico de Enfermagem, desde que devidamente avaliado e prescrito pelo Enfermeiro, como parte integrante do Processo de Enfermagem.” Esta Resolução nº 557/2017 determina como função privativa do enfermeiro a realização da aspiração das vias aéreas do paciente e, em alguns casos, concede ao técnico de enfermagem essa prerrogativa, principalmente, em atendimento domiciliar.

Portanto, no caso, não se trata da necessidade de um cuidador ou de qualquer outro profissional que o réu possa alegar. É imprescindível a presença de um profissional de enfermagem capacitado para realizar os cuidados clínicos necessários ao autor, sob pena de agravamento do quadro clínico do agravado.

Além da traqueostomia, o agravado também possui GTT – Gastrostomia, abertura no estômago que é exteriorizada na pele, realizada durante uma cirurgia, para administrar alimentos e líquido.

Logo havendo necessidade de internação domiciliar com a presença de enfermeiro, o agravado tem direito de receber o tratamento adequado, conforme entendimento da jurisprudência pátria.

Desse juízo, confira-se precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 4.

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5.

O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6.

Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7.

Recurso especial conhecido e provido.” (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) No mesmo sentido, confira-se precedentes do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: “OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autora menor que já vinha recebendo tratamento "home care", com acompanhamento de enfermagem de 12 horas diárias - Relatórios médicos atualizados que, no entanto, indicam a necessidade de acompanhamento de enfermagem de 24 horas, ante o agravamento da condição decorrente de "síndrome de ondine", com traqueostomia e gastrostomia - Decisão que determinou o custeio de tratamento em modalidade home care nna forma determinada pelo relatório médico - Insurgência da requerida - Não acolhimento - Súmulas 96 e 100 deste E.

Tribunal e 608 do STJ – Havendo expressa indicação médica da necessidade de tratamento home care afigura-se abusiva a negativa do custeio – Laudo médico que aponta a necessidade de cuidados home care com enfermagem de 24 horas diárias – Probabilidade do direito e risco de dano grave ou de difícil reparação presentes – Decisão mantida – Recurso desprovido.” (TJ-SP - AI: 22765441120238260000 Guarulhos, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 31/10/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2023) “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA COM INDENIZATÓRIA .

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

HOME CARE .

LAUDO PERICIAL.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR COMPROVADA.

NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PELO PERÍODO DE 24 HORAS.

AUTOR FAZ USO DE SONDA DE GASTROSTOMIA (GTT.

NECESSIDADE DE TÉCNICA PARA MANUSEAR.

DANO MORAL IN RE IPSA.

SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE. - Inconformismo da autora com a procedência parcial que determinou a ré a prestar o serviço de internação domiciliar (home care) com assistência de 12 (doze) horas por dia - Relação de natureza consumerista, a teor do disposto no verbete sumular nº 469, do TJRJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" - Laudo pericial que conclui que o autor não necessita de assistência de enfermagem por 24 horas, tal como ocorre no atendimento home care, mas sim de assistência de enfermagem por 12 horas, com cuidador treinado - Matéria versada, in casu, que deve ser orientada pelo Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana, que não há de ser sobrepujado ou vulnerado por questões burocráticas e de ordem orçamentária, tão comumente suscitadas pelos entes públicos no intuito de se esquivarem de suas obrigações constitucionais - Laudo médico emitido pelo médico assistente do autor que indica que o mesmoa, portador de Parkinson, em estágio severo, há 17 (dezessete) anos, necessitando de acompanhamento de profissionais de fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia respiratória e motora, tendo sido solicitada a internação domiciliar (home care), para garantir seus cuidados e direito de sobrevivência diante das patologias limitantes - Paciente gastrostomizada.

Parecer 06/2013 do Conselho Federal de Enfermagem que conclui que o procedimento de troca de sonda de gastrostomia é considerado complexo, devendo ser realizada por profissional de enfermagem - Necessidade de acompanhamento de assistente/técnico de enfermagem 24 horas por dia, diante da gravidade das enfermidades que acometem a autora - Recusa da ré em fornecer o serviço de home care, na forma pretendida pela autora, revela-se ilegítima.

Dano moral in re ipsa - Levando-se em conta os princípios da razoabilidade e proporcionalidade entendo que o valor de R$5.000,00 (oito mil reais), acha-se justo e adequado para compensar os danos morais suportados pelo autor.

REFORMA DA SENTENÇA, EM PARTE .

PROVIMENTO DO RECURSO.” (TJ-RJ - APL: 00036063420198190012 2022001103460, Relator.: Des(a).

MARIA HELENA PINTO MACHADO, Data de Julgamento: 14/06/2023, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2023) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

SERVIÇO DE HOME CARE .

PRESCRIÇÃO MÉDICA RELATIVA À NECESSIDADE DE ENFERMEIRO EM TEMPO INTEGRAL.

CONCESSÃO DO HOME CARE NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE.

MANUTENÇÃO. 1.

A decisão agravada determinou que a agravante ré implementasse o serviço de enfermagem 24 horas no Home Care concedido através da decisão que, anteriormente, deferiu a tutela de urgência requerida pela parte autora. 2.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer movida pela agravada, pela qual alega ser portadora de ‘Quadro de demência na doença de Huntington, com comprometimento das suas funções cognitivas e motoras’, requerendo que o Plano de Saúde lhe forneça o serviço de Home Care. 3.

O agravante alega que o serviço de enfermagem por 24h não estava prescrito no laudo médico que embasou a tutela deferida, somente sendo apresentado aos autos no laudo seguinte, além de defender que a prestação do serviço deveria se dar em 6 horas. 4.

De fato, a necessidade do serviço por 24 horas não constou da primeira indicação médica, no entanto, a decisão agravada não majorou a multa, apenas indicou a possibilidade de tal feito caso não houvesse o cumprimento da medida que estabeleceu, não havendo qualquer prejuízo ao réu agravante. 5.

Com efeito, estão presentes os requisitos necessários à inclusão do serviço de enfermagem 24 horas no Home Care anteriormente concedido. 6.

A probabilidade do direito resta consubstanciada na apresentação dos laudos médicos que atestam a necessidade de Home Care, ‘com auxiliar de enfermagem’, e, mais especificamente, diante da específica prescrição de enfermagem por 24h/dia. 7.

Ora, uma vez prescrita a necessidade da enfermagem, não cabe o afastamento, ao menos em cognição sumária, da necessidade do serviço, que se presume diante do laudo médico. 8. É de se aplicar, portanto, o verbete sumular nº 210 deste Tribunal de Justiça, segundo o qual ‘para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade’. 9.

Há perigo de lesão grave ou de difícil reparação para a agravada, já que se trata de tratamento multidisciplinar de grave enfermidade, cujo impedimento dispensa dilações acerca dos prejuízos que pode acarretar à saúde do paciente. 10.

Não se afigurando teratológica, contraria à lei ou à prova dos autos, há de ser mantida a decisão agravada. 11 .

DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJ-RJ - AI: 00838297320208190000, Relator.: Des(a).

MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/12/2020, OITAVA CÂMARA CÍVEL) “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). 1.

Recurso ataca decisão que deferiu tutela para determinar que a ré arque com os custos de atendimento na modalidade home care. 2.Sustenta a Agravante não haver indicação, tampouco necessidade de auxílio de técnico de enfermagem 24h/dia, mas sim de um cuidador treinado. 3.

Em sede de cognição sumária, entendo estarem presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência (art. 300 do CPC/2015), quais sejam elementos que evidenciem a probabilidade do direito, perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e reversibilidade dos efeitos da decisão. 4.

Agravado depende do tratamento para manutenção da vida. 5.

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela para determinar que a ré arque com tratamento em sistema home care indicado no laudo médico com indicação expressa de acompanhamento de técnico de enfermagem 24 horas. 6.

O atendimento domiciliar pode ser mais econômico que a manutenção do Agravado em internação hospitalar, além dos riscos de infecção hospitalar, que podem onerar mais ainda a internação. 7.

A Terceira Turma do STJ assentou entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

REsp 1378707/RJ Rel .

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, REsp 1662103/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI. 8.

Aplicação das Súmulas nº 210 e 338 do TJRJ.

Decisão mantida.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJ-RJ - AI: 00036895220208190000, Relator.: Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 12/08/2020, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/08/2020) No mesmo sentido, confira-se precedente do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - DIREITO À SAÚDE - TRATAMENTO HOME CARE - PACIENTE IDOSA - NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR CARACTERIZADA - COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA - REURSO PROVIDO.

Para a concessão da tutela provisória, imprescindível se faz a presença concomitante dos requisitos elencados no art. 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, observada a impossibilidade de a medida liminar produzir efeitos irreversíveis.

Demonstrada à necessidade e urgência da paciente idosa quanto ao tratamento home care, em razão da sua condição clínica, afigura-se correta provimento do recurso para assim determinar.

A demonstração da necessidade de técnico de enfermagem domiciliar impõe o fornecimento do serviço pelo plano de saúde.” (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 2052803-83.2023.8 .13.0000, Relator.: Des.(a) Newton Teixeira Carvalho, Data de Julgamento: 08/04/2024, 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/04/2024)) Deste modo, acolho o pedido de reconsideração para suspender os efeitos da decisão que concedeu efeito suspensivo ao recurso, revigorando a eficácia da decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento de técnico de enfermagem 24 horas, tal como requerido pelo agravado.

Por essas razões, acolho o pedido de reconsideração e retrato-me da decisão que concedeu efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Diligencie-se para comunicar ao MM.

Juiz de Direito sobre o conteúdo da presente decisão para o seu imediato cumprimento.

Intimem-se.

VITÓRIA-ES, 31 de março de 2025.

Des.

Subst.

Luiz Guilherme Risso Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002445-33.2025.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS AGRAVADO: MARCUS DA SILVA SESSA RELATOR: DES.

SUB.

LUIZ GUILHERME RISSO DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS visando a reforma da decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação ordinária nº 5051412-71.2024.8.08.0024 que lhe move Marcus da Silva Sessa, deferiu o pedido de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, custeie integralmente o tratamento especializado do agravado (requerente) com equipe multidisciplinar e todos materiais, medicamentos e equipamentos atinentes e relacionados, em regime de home care, nos termos do relatório médico da médica neurologista Dra.

Mariana Grenfell (ID 56264802).

Ressaltando que o deferimento desta liminar abrange todos os insumos, materiais, equipamentos, honorários de toda a equipe multidisciplinar, que podem ser variáveis de acordo com a progressão da doença, consoante avaliação médica da médica assistente do requerente, até a alta médica definitiva ou decisão em sentido contrário.

Sustenta que (1) o tratamento home care depende de contratação e não está incluso como procedimento obrigatório previsto no Anexo I, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANSS; (2) não existe cobertura contratual para o oferecimento de home care; (3) não houve negativa mas indicação de evolução para atendimento domiciliar conforme alinhado previamente na reunião inicial, e, de acordo com estudo realizado pela equipe multidisciplinar, amparado nos os critérios da tabela de classificação de paciente por complexidade, e entrevista com familiares, laudo médico, documentos em anexo, na qual definiu-se as seguintes condições de tratamento: O referido paciente deverá ser atendido na Modalidade Assistência (médico, enfermeiro e nutricionista mensal, fisioterapia 2 x semana e fono de acordo com a indicação técnica), ao qual tem o perfil; porém no primeiro mês, deverá ser atendido em caráter de exceção, da seguinte forma: - 15 primeiros dias na modalidade assistência com técnico de Enfermagem 12H diurno (Do dia 16/12 a 30/12); - 15 dias na modalidade assistência com técnico de enfermagem 6H (Do dia 31/12 a 14/01/2025)”; (4) assim, em que pese sensibilizar com a situação do agravado, diferentemente do que tenta fazer crer, a prescrição médica não é um título extrajudicial, e dela não se extrai comprovada necessidade da internação domiciliar com enfermagem 24 horas, não podendo ser interpretada, desta forma, como prova cabal.

Em contrapartida, há oportuna proposta que lhe favorece o cuidado, de modo que não deve subsistir a pretensão autoral, quando se sabe que, havendo provas de tal necessidade, esse dever é do Estado, e não das Operadoras de planos de saúde; (4) logo, diante da análise médica, a conclusão é de que o agravado está clinicamente estável, os cuidados requeridos podem ser adequadamente conduzidos em domicílio com a presença de um cuidador treinado e suporte de equipe de saúde em regime periódico; (5) o suporte domiciliar já disponibilizado é suficiente para garantir a segurança e a manutenção da qualidade de vida do paciente; (6) dessa forma, a liminar solicitada para internação domiciliar com técnico de enfermagem 24 horas não se fundamenta em critérios técnicos ou clínicos.

O plano de saúde prestou toda a assistência necessária dentro das suas responsabilidades contratuais e médicas, sendo que demandas adicionais de acompanhamento contínuo configuram cuidados de natureza sociofamiliar e não estritamente de saúde.

Salienta-se, conforme relatado, que o Agravado está recebendo todos os cuidados necessários, tendo, inclusive sido recebido para internação em hospital, devido a intercorrências; (7) trata-se o caso em tela de uma questão contratual e legal, posto que embasada em normas da ANS, Agência que regulamenta todas as regras a serem seguidas pelos planos de saúde em nosso país, as quais compõem a chamada Saúde Suplementar; e(8) necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. É o relatório.

Decido.

A hipótese comporta a interposição de agravo de instrumento, eis que se trata de decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória (CPC/2015, art. 1.015, Parágrafo único).

Os contratos de plano de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social.

Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida, e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197).

Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal.

Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98 estabelece o plano referência de assistência à saúde, definindo a amplitude mínima da cobertura que deve ser oferecida ao usuário do plano de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12).

Logo, o contrato de plano de assistência à saúde deve assegurar ao usuário, no mínimo, a assistência e o tratamento de saúde correspondente ao plano referência previsto na Lei nº 9.656/98, sem prejuízo da contratação de coberturas adicionais.

Subseguindo, ressalvada a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se enquadra dentre as exigências mínimas do plano-referência estabelecido pela Lei nº 9.656/98 (Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, 10-A, 12, I, “c” e II, “g”).

Ou seja, não é cláusula obrigatória dos contratos de plano de assistência à saúde a previsão de prestação de assistência domiciliar em geral.

Contudo, isto não impede que tal espécie de cobertura seja oferecida ao usuário, mediante contratação específica.

Cumpre esclarecer que a assistência domiciliar não se confunde com o atendimento domiciliar ou com a internação domiciliar.

O atendimento domiciliar e a internação domiciliar correspondem à prestação do serviço de saúde e de assistência médica no domicílio do paciente, em caráter substitutivo ou complementar àqueles que normalmente são oferecidos nas clínicas, hospitais e demais estabelecimentos de assistência e de prestação de serviço de saúde. É o que se verifica nas hipóteses em que, havendo indicação médica, o paciente não é encaminhado ao hospital ou à clínica, porque receberá o tratamento de saúde em seu domicílio.

Ou nas hipóteses em que o paciente que se encontrava internado em nosocômio é encaminhado para seu domicílio, onde o tratamento de saúde será finalizado.

Em todas essas hipóteses, a operadora do plano de saúde contratada para assegurar o atendimento ambulatorial ou a internação hospitalar também estará obrigada a prestar o atendimento domiciliar ou a internação domiciliar.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça proclama que é abusiva que veda a internação e atendimento domiciliar como alternativa a internação hospitalar: “AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS. 1.

Omitido. 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do Código Civil), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1450651/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

ECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

NÃO PROVIMENTO. 1.

A negativa de serviço de home care ao segurado de plano de saúde, devidamente indicado para o tratamento do paciente, configura danos morais indenizáveis, conforme avaliação dos fatos empreendida na origem, insusceptível de reexame na via do recurso especial (Súmula 7/STJ). 2.

Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no AREsp 1304926/MS, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019) “RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA.

CONFIGURADA.

PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA.

DANO MORAL.

DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA.

MERO ABORRECIMENTO.

SÚMULA 7/STJ. 1- Omitido. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde. 5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Precedentes. 6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano.

RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.” (STJ - REsp 1662103/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018)

Por outro lado, a assistência domiciliar de saúde não constitui alternativa ou complementação do serviço de internação hospitalar ou de atendimento ambulatorial.

Consiste em serviço de natureza preventiva, de orientação e de acompanhamento, dirigido aos usuários do plano de saúde que se encontram incapacitados.

Isto é, a assistência domiciliar de saúde – diversamente do atendimento e da internação domiciliar – não tem por finalidade oferecer tratamento de saúde ao paciente que possui alguma enfermidade.

Seu pressuposto é que o paciente se encontre com quadro clínico estável.

E por se tratar de serviço adicional ao “plano referência”, a cobertura correspondente à assistência domiciliar poderá ser oferecida e contratada com limites.

Sobre o tema, o art. 14 da Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece que: “Art. 14.

Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.” Verifica-se, desse modo, que a atenção domiciliar nos planos de saúde não foi vedada, tampouco tornou-se obrigatória, devendo obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes, respeitados os normativos da ANVISA no caso da internação domiciliar.

Além disso, dependendo do contrato, nem sempre pacientes que necessitem de cuidados domiciliares especiais se enquadrarão nos critérios de adoção do serviço de home care, dada a gama de situações peculiares existentes.

Logo, nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Na hipótese, a médica neurologista que acompanha o agravado, Dra.

Marina Lacerda Reis Grenfell (CMR/ES nº 9638/RQE nº 7649), emitiu laudo médico na qual descreve o quadro clínico do paciente e indica o tratamento home care, do qual retiro fragmento: “LAUDO MÉDICO NEUROLÓGICO Declaro aos devidos fins de direito que o senhor Marcus da Silva Sessa, de 63 anos, apresenta quadro neurológico complexo, com sequelas significativas após ressecção de meningioma petroclival e complicações relacionadas, como hemiplegia completa à esquerda, paresia do nervo abducente e facial direito, disartria grave, além de crises epilépticas focais que, embora controladas, requerem monitoramento contínuo.

O paciente é completamente dependente para todas as atividades de vida diária (AVDs) e necessita de cuidados especializados contínuos e multidisciplinares para garantir a manutenção de sua saúde e qualidade de vida.

A continuidade dos cuidados em ambiente domiciliar é essencial para sua recuperação e manutenção da funcionalidade, e, para tanto, é necessário o suporte de uma equipe multiprofissional especializada em doenças neurológicas, capacitada para atuar no modelo de home care.

Considerando a complexidade do quadro clínico e a necessidade de uma abordagem terapêutica intensiva, solicito a implementação de um plano de cuidados domiciliares que contemple todos os aspectos necessários à reabilitação e prevenção de complicações.

Atualmente o senhor Marcus apresenta o seguinte quadro clínico: Sequelas neurológicas: Hemiplegia à esquerda, paresia do nervo abducente e facial direito, com disartria grave, prejudicando a comunicação verbal.

Disfagia com necessidade de dieta enteral por gastrostomia e traqueomalácia em uso de traqueostomia plástica com válvula fonatória e com necessidade de aspiração traqueal regular (6-8 vezes/dia) Crises epilépticas: Histórico de crises focais, atualmente controladas com medicação anticrise lacosamida 100mg de 12/12horas, mas requerem monitoramento contínuo.

Funções de vida diária: O paciente é completamente dependente para cuidados de higiene pessoal, alimentação e mobilidade, necessitando de suporte contínuo de equipe especializada.” Por sua vez, o Médico Auditor (CRM/ES nº 14.202/RQE nº 11270), emitiu o seguinte laudo: “LAUDO MÉDICO MARCUS DA SILVA SESSA, Idade: 63 anos (18/11/1961), Data de Nascimento: 18/11/1961, Cod.

Beneficiário: 00807565003305000 Trata-se de paciente que apresenta um quadro de meningioma cerebral abordado cirurgicamente em duas ocasiões.

Após a primeira intervenção em 2018, houve complicações como fístula liquórica e ventriculite, resultando em internação prolongada em UTI e consequências neuropsicomotoras, incluindo restrição ao leito e disfagia, necessitando de nutrição por gastrostomia (GTT).

Em 2024, foi submetido a nova abordagem cirúrgica, evoluindo com paralisia flácida, limitação neurológica severa, fragilidade respiratória e dependência de traqueostomia (TQT).

Desde o agravamento do quadro clínico, o paciente recebeu suporte integral nas diferentes fases do tratamento, incluindo: Internação hospitalar para manejo intensivo e estabilização.

Clínica de transição para cuidados intermediários e suporte reabilitador conforme indicado.

Oferta de Home care para continuidade dos cuidados domiciliares adequados ao seu quadro clínico.

O suporte prestado pela unimed foi integral nas etapas necessárias, contemplando todas as demandas de saúde cabíveis dentro das diretrizes médicas, do ROL e contratuais.

No entanto, o Senhor Marcus foi assistido durante dezoito meses em hospital de reabilitação com objetivo de recuperação motora que pudesse resultar em qualidade de vida e saúde.

No entanto, pelo nível do acometimento o paciente mantém um quadro de limitação neurológica grave a ponto de que se beneficia em ser reinserido em seu domicílio onde por lei tem o direito de readequação a sua família e comunidade.

Tais informações foram apresentadas como linha de cuidado fornecida pela Unimed ao seu cliente e esclarecida a seus responsáveis legais mensalmente.

Em novembro por estar clinicamente estável por mais de noventa dias recebeu alta do hospital de transição.

Tal alta médica foi formalizada em reunião em 29/11/2024, momento em que a operadora se fez representar pelo médico, enfermeira e assistente social, responsáveis pelo cliente.

Ofertou-se assistência multidisciplinar e a presença de enfermeiro durante o período diurno de forma transitória a fim de favorecer a readaptação do paciente e realizar o treinamento dos cuidadores elegíveis pela família.

Momento esse em que se pleiteou um serviço que não é de obrigatoriedade da operadora, não está em contrato e não está indicado ao paciente: internação domiciliar e disponibilização de insumos.

A análise médica é de que o Senhor Marcus está clinicamente estável, os cuidados requeridos podem ser adequadamente conduzidos em domicílio com a presença de um cuidador treinado e suporte de equipe de saúde em regime periódico.

A necessidade de um técnico de enfermagem 24 h não se justifica do ponto de vista médico, uma vez que: O paciente não se encontra em instabilidade clínica que demande monitoramento contínuo.

A dependência de TQT e GTT, apesar de crônica, não exige manipulação constante que justifique a assistência ininterrupta de enfermagem.

O suporte domiciliar já disponibilizado é suficiente para garantir a segurança e a manutenção da qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, a liminar solicitada para internação domiciliar com técnico de enfermagem 24 horas não se fundamenta em critérios técnicos ou clínicos.

O plano de saúde prestou toda a assistência necessária dentro das suas responsabilidades contratuais e médicas, sendo que demandas adicionais de acompanhamento contínuo configuram cuidados de natureza sociofamiliar e não estritamente de saúde.” Neste contexto, o agravado necessita de assistência domiciliar e não de internação domiciliar, sendo indevido por falta de previsão contratual obrigar o plano de saúde a fornecer-lhe técnico de enfermagem.

Destaque-se que os Item VI, da Cláusula 4 do contrato ajustado entre as partes preveem expressamente a exclusão de cobertura de “fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para a Administração em ambientes externo ao de Unidade de Saúde, com exceção dos medicamentos previstos no inciso III do Item 3.9, deste contrato, e ressalvados os casos de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento e câncer, hemoterapia e internação domiciliar oferecida pela contratada em substituição à internação hospitalar.” Deste modo, o paciente agravado necessita de prestação de assistência de saúde domiciliar e não de internação domiciliar e nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, c e II, g da Lei nº 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei.

Desse juízo: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CPC/15.

PEDIDO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

DISTINÇÃO.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL OU A NEGOCIAÇÃO ENTRE AS PARTES .

CLÁUSULA EXPRESSA QUE EXCLUI A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

AUSENTE A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Para o deferimento da tutela de urgência antecipatória é necessário o preenchimento dos dois requisitos dispostos no artigo 300 da codificação processual civil, sendo eles: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.

A atenção domiciliar, que consiste num "termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio" (Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, ANVISA), pode ser prestada em duas modalidades distintas, a saber: assistência domiciliar e a internação domiciliar. 3.

A internação domiciliar, conhecida também como home care, consiste no conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 4.

A assistência domiciliar, por sua vez, trata-se do conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 5.

O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo indevida qualquer limitação por parte da operadora do plano de saúde.

Além disso, também entende que é abusiva a cláusula contratual que proíbe a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 6.

Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes (art . 13, parágrafo único, Resolução Normativa (RN) nº 465, de 24 de fevereiro de 2021). 7.

Evidenciando nos autos que a parte busca assistência domiciliar, em uma relação jurídica na qual há previsão contratual que proíbe tal possibilidade, somada à ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, impõe-se o indeferimento da tutela provisória de urgência. 8 .

Recurso conhecido e provido.” (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 1761370-79.2023.8 .13.0000 1.0000.23 .176136-2/001, Relator.: Des.(a) Fausto Bawden de Castro Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 21/05/2024, 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/05/2024) “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DOMICILIAR.

EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO .

POSSIBILIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO A UMA DAS ESPÉCIES DO GÊNERO ATENÇÃO DOMICILIAR.

PRECEDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, c e II, g da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei. 2.

Em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia.

Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido.

Assim, a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento. 3.

O C.

STJ, apreciando a questão acerca da prestação de saúde domiciliar na ocasião do julgamento do REsp 1766181/ PR, realizou importante distinção entre a internação domiciliar (home care) e a assistência domiciliar, estabelecendo que no caso desta última inexiste obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde. 4.

A hipótese dos autos revela situação em que a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanhava o Requerente não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do quadro clínico do contratante que necessitava de acompanhamento de fonoaudiólogo em razão da dificuldade de deglutição, e possuía dificuldade de locomoção (id 3274999), de modo que a recusa da Apelante fundamentada na cláusula disposta no artigo 53, incisos VII e XIV do contrato é legítima. 5.

Constatada a ausência de abusividade na recusa do Plano de Saúde em fornecer a assistência domiciliar solicitada, deve ser rechaçado o pleito indenizatório, na medida que inexistiu ato ilícito por parte da operadora de saúde apelante. 6.

Recurso conhecido e provido, nos termos do voto da Relatora designada.” (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001495-53.2020 .8.08.0047, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível) Logo, é relevante a fundamentação contida no recurso quanto à ausência de elementos de prova e de previsão contratual a determinar o fornecimento de técnico de enfermagem 24 horas, tal como requerido.

Por essas razões, suspendo os efeitos da decisão recorrida.

Comunique-se ao MM.

Juiz da causa do inteiro teor desta decisão.

Intimem-se as partes desta decisão e o agravado para, querendo, contra-arrazoar o recurso no prazo de 15 (quinze) dias.

Vitória/ES, 17 de março de 2025.

Des.

Sub.

Luiz Guilherme Risso Relator