TJES - 5003488-12.2025.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO Nº 5003488-12.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: REQUERENTE: MARCOS DAVID MARIANO SIMOES REQUERIDO: REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) Advogado do(a) REQUERENTE: LIVIA BATISTA BARCELOS - ES12707 Advogado do(a) Advogado do(a) REQUERIDO: PHABLO BONICENHA SANTOS - ES22718 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) da(s) parte(s) intimado(a/s) para, caso queira, apresentar CONTRARRAZÕES ao recurso inominado interposto, no prazo legal.

LINHARES-ES, 4 de julho de 2025.

Diretor de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO Nº 5003488-12.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCOS DAVID MARIANO SIMOES REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERIDO: PHABLO BONICENHA SANTOS - ES22718 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Linhares - 1º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para ciência do inteiro teor do(a) R.

Sentença id nº [70977007].

LINHARES-ES, 24 de junho de 2025.

Diretor de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO Nº 5003488-12.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCOS DAVID MARIANO SIMOES REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: LIVIA BATISTA BARCELOS - ES12707 Advogado do(a) REQUERIDO: PHABLO BONICENHA SANTOS - ES22718 PROJETO DE SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C DANOS MORAIS ajuizada por MARCOS DAVID MARIANO SIMÕES em face de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual o autor alega que é usuário de plano de saúde gerido pela requerida e se encontra em tratamento para câncer de próstata, necessitando de acompanhamento médico para avaliar a reincidência da doença.

Em fevereiro de 2023, em exames de rotina, houve alteração nos resultados, tendo a médica assistente requisitado o exame PET-Scan para o devido rastreio da doença, contudo, teve a cobertura negada pelo plano de saúde.

Relata que ingressou anteriormente com ação tombada sob nº 5011196-84.2023.8.08.0030, julgada por este Juízo, para determinar que a requerida providenciasse o tratamento radioterápico, sendo os pedidos julgados procedentes e confirmados pela Turma Recursal.

Aduz que, ante a urgência dos exames, necessitou realizar de forma particular, dispendendo o valor de R$ 4.700,00, pugnando o ressarcimento deste valor e indenização por danos morais.

Devidamente citada, a requerida apresentou contestação, sustentando que procedimento requisitado não se encontra no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo a negativa lícita frente às normatizações do setor e da jurisprudência pátria, não havendo falha na prestação do serviço a ensejar qualquer indenização.

Não obstante dispensado o relatório, é o resumo dos fatos a teor do que preceitua o art. 38 da Lei nº. 9.099/95.

Passo à Decisão: A controvérsia cinge-se à negativa de cobertura do exame PET-Scan requisitado por médica assistente para acompanhamento de possível recidiva de câncer de próstata, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, inserindo-se a autora no conceito de consumidor, previsto no artigo 2º, da Lei nº 8.078/90, e a empresa requerida no conceito de fornecedor de serviços, nos termos do artigo 3º, § 2º, da mesma Lei nº 8.078/90.

Dessa forma, sujeitam-se as partes à aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, em especial a inversão do ônus da prova, insculpida no art. 6º, VIII do CDC.

Além do código consumerista, aplica-se ao caso a legislação específica atinente aos planos de saúde, como a Lei 9.656/98 e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, em especial a Resolução Nº 566/2022.

Logo, o contrato de assistência à saúde, ainda que possua cláusulas limitativas, submete-se à legislação consumerista e deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando em jogo se encontra o direito fundamental à saúde.

Necessário assinalar que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza exaustiva, servindo apenas como referência mínima para a cobertura obrigatória.

O simples fato de determinado exame não constar do referido rol não exime a operadora de custeá-lo, desde que preenchidos os critérios técnicos e médicos estabelecidos.

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha, em momento anterior, firmado entendimento no sentido da taxatividade do rol da ANS (EREsp n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP), sobreveio alteração legislativa de relevo, consubstanciada na promulgação da Lei n.º 14.454/2022, que modificou a Lei n.º 9.656/1998.

Com isso, passou-se a reconhecer expressamente, no ordenamento jurídico, a possibilidade de cobertura de procedimentos não elencados no rol da ANS.

Nos termos do §13 do art. 10 da referida lei, a operadora deverá autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que atendidos determinados requisitos técnicos, como a existência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec); ou indicação por, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também autorizado em seu país de origem.

Importa salientar que a operadora pode delimitar contratualmente as doenças cobertas, mas não lhe é lícito restringir o tratamento ou exame indicado para combatê-las, desde que haja indicação médica fundamentada e não se trate de procedimento experimental ou sem respaldo técnico-científico.

Neste sentido, jurisprudência elucidativa advindo do Superior Tribunal de Justiça e do eg.

Tribunal de Justiça do Espírito Santo: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

FORNECIMENTO DE DISPOSITIVO PLEURX.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

ROL DA ANS.

NATUREZA.

IRRELEVÂNCIA. 1.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do fornecimento de dispositivo PleurX, para drenagem de líquido cístico, para o tratamento de câncer de pâncreas. 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.

Precedentes. 4.

Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. (STJ, AREsp n. 2.796.503/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PET-SCAN.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.  Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de realização de exame PET-CT Oncológico, determinado ao plano de saúde em caráter regular, com base na prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente concedida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.  A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.  O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial para a saúde do paciente, quando indicado por prescrição médica. 4.  A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos ou exames necessários ao seu combate, conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo. 5.  A prevalência do entendimento do médico assistente sobre a junta médica do plano de saúde reforça a obrigação de custear o exame prescrito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.  Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.  A negativa de cobertura de tratamento ou exame essencial à saúde, baseado exclusivamente no rol da ANS, é abusiva, considerando a natureza exemplificativa desse rol.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, § 8º. (TJES, APCível Nº 0003605-91.2020.8.08.0021, 1ª Câmara Cível, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, julgado em 19/02/2025) No caso concreto, restou incontroverso que o autor é paciente oncológico e que o exame foi prescrito por sua médica assistente como indispensável ao acompanhamento clínico.

A recusa da operadora, além de injustificada, impôs ao autor o ônus de custear diretamente procedimento que deveria estar incluído na cobertura assistencial contratada.

Dessa forma, é devida a restituição do valor dispendido com a realização do exame, uma vez que tal recusa configura falha na prestação do serviço, vedada pelo ordenamento jurídico.

Ressalte-se, ademais, que a operadora poderia ter viabilizado a realização do exame na rede credenciada, no município de residência do autor ou em localidade limítrofe, o que não se verificou nos autos.

Assim, restando demonstrada a necessidade clínica do exame, a validade da indicação médica e a omissão da operadora em viabilizar o procedimento dentro dos parâmetros contratuais e legais, impõe-se o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura, com o consequente dever de reembolso ao consumidor.

No tocante à forma de restituição do valor despendido pelo autor, assinala-se que o reembolso deve ocorrer de forma simples, e não em dobro.

Isso porque, conforme o § único do art. 42 do CDC, a repetição do indébito em dobro somente é cabível quando comprovada a cobrança indevida com má-fé por parte do fornecedor, o que não se verifica na presente hipótese.

A negativa de cobertura, embora juridicamente indevida, foi fundamentada pela requerida com base em interpretação equivocada da legislação e do rol da ANS, sem que se evidencie dolo ou intuito de enriquecimento ilícito.

Trata-se, portanto, de cobrança indevida, porém amparada em justificativa contratual ou técnica, ainda que afastada judicialmente, devendo ser restituído o valor de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais).

Consignadas essas questões, passo à análise do dano moral.

Como visto acima, à autora foi negado o direito de reembolso do custo de exame essencial para o tratamento oncológico do autor.

O caráter essencial e indispensável dos serviços de saúde agrava os efeitos dessas condutas, pois o abalo moral independe de comprovação específica e decorre da própria ofensa às garantias contratuais e legais.

Nesta toada, encampo a doutrina e a firme jurisprudência de que ocorre in re ipsa, neste sentido trago à colação o magistério de Sérgio Cavaliere Filho, que em seu Programa de Responsabilidade Civil, 5ª Ed. pg. 101, assim ensina: "Seria uma demasia, algo até impossível, exigir que a vítima comprove a dor, a tristeza ou a humilhação através de depoimentos, documentos ou perícia; não teria ela como demonstrar o descrédito, o repúdio ou o desprestígio através dos meios probatórios tradicionais, o que acabaria por ensejar o retorno à fase da irreparabilibidade do dano moral em razão de fatores instrumentais.

Em outras palavras, o dano moral existe in re ipsa; deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, de que decorre das regras da experiência comum.

Assim, por exemplo, provado a perda de um filho, do cônjuge, ou de outro ente querido, não há que se exigir a prova do sofrimento, porque isso decorre do próprio fato de acordo com as regras de experiência comum; provado que a vítima teve o seu nome aviltado, ou a sua imagem vilipendiada, nada mais ser-lhe-á exigido provar, por isso que o dano moral está in re ipsa, decorrendo inexoravelmente da gravidade do próprio fato ofensivo, de sorte que, provado o fato, provado está o dano moral.” É cediço que a indenização por dano moral assumiu no direito brasileiro além da função reparatória dos danos causados aos direitos da personalidade do lesado, uma função punitivo-pedagógica de forma a evitar que o causador do dano venha a agir da mesma forma no futuro em relação a outras pessoas, tendo um caráter de prevenção neste último caso.

Em razão disso, o juízo não pode arbitrar como indenização uma soma vultosa e exagerada de forma a ensejar o enriquecimento sem causa da parte lesada, como também não pode fixar um valor irrisório de forma que o causador do dano não sofra qualquer diminuição em seu patrimônio capaz de dissuadi-lo de repetir a prática.

No que se refere à valoração do dano moral, tema dos mais controversos, perfilho o entendimento de que o dano moral não pode servir de enriquecimento sem causa.

Sigo a profícua lição do emitente Professor CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA de que “na reparação do dano moral estão conjugados dois motivos ou duas concausa: I - punição ao infrator pelo fato de haver ofendido bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II - pôr nas mãos do ofendido uma soma que não o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer a oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material...

O que pode ser obtido “no fato” de saber que a soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo de vingança.” E finaliza o mestre: “na ausência de um padrão ou de uma contraprestação, que dê o co-respectivo da mágoa, o que prevalece é o critério de atribuir ao juiz o arbitramento da indenização” Responsabilidade Civil - Forense - 8ª ed. - págs. 317/318).

Neste caso, no meu sentir, ante a gravidade da situação e por uma questão de coerência, entendo que para evitar o enriquecimento sem causa, bem como observando as condições econômicas da requerida, devem os danos sofridos serem fixados em R$ 6.000,00 (seis mil reais), em favor da requerente.

ISTO POSTO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na inicial CONDENAR a requerida a restituir valor de R$ 4.700,00 (quatro mil e setecentos reais), devidamente corrigida monetariamente a partir do prejuízo, pela taxa SELIC e acrescido de juros legais desde a citação; CONDENAR a requerida ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais, devidamente corrigidos, com juros desde a citação (CC, Art. 405) e correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362, STJ), atualizado pela taxa SELIC.

Via de consequência, DECLARO EXTINTO o processo, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase processual, por força dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Submeto o projeto de sentença à análise do Juiz de Direito.

SENTENÇA Dispensado o relatório (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Nos termos do artigo 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de sentença proferido pelo Juiz Leigo MATHEUS TOSE BARCELOS para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Havendo recurso, certifique-se a tempestividade e intime-se a parte recorrida para contrarrazões.

Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação destas, ao Colegiado Recursal.

Transitada em julgada a sentença e desde que requerido pela parte exequente o cumprimento de sentença, contanto que a referida petição venha instruída com a planilha de cálculo atualizada, proceda-se a Secretaria nos seguintes termos: Intime-se a parte executada, para que pague o débito, no prazo de 15 dias, sob pena de incidência de multa correspondente a 10% do valor devido (art. 523, do CPC).

Não havendo pagamento, fica ciente a parte credora que deverá providenciar a devida atualização, com a inclusão da multa de 10% (dez por cento).

Após, conclusos para tentativa de penhora on-line.

Advirto ainda a parte executada que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES – Banco do Estado do Espírito Santo, conforme disposto nas Leis Estaduais n° 4.569/91 e 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6° do Código de Processo Civil), bem como caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1° e 2° do Código de Processo Civil).

Transitada em julgada essa sentença ou requerida a desistência do prazo recursal, o que desde já fica homologado, nada requerido quanto à fase de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos até o requerimento das partes.

Publique-se.

Registrado no sistema PJe.

Intimem-se.

Linhares/ES, datado e assinado eletronicamente.

CHARLES HENRIQUE FARIAS EVANGELISTA Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO Nº 5003488-12.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: REQUERENTE: MARCOS DAVID MARIANO SIMOES REQUERIDO: REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) Advogado do(a) REQUERENTE: LIVIA BATISTA BARCELOS - ES12707 Advogado do(a) INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Linhares - 1º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) da(s) parte(s) intimado(a/s): a) Para comparecer na AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO designada nos autos da ação supra mencionada (Tipo: Conciliação Sala: SALA DE CONCILIAÇÃO 1JEC marcação automática Data: 30/05/2025 Hora: 14:55 ), que será realizada na sala de audiências do Linhares - 1º Juizado Especial Cível, no Fórum Des.

Mendes Wanderley – Rua Alair Garcia Duarte, S/Nº, bairro Três Barras, Linhares/ES – CEP.: 29.906-660 (Telefone(s): (27) 3264-0743 / 33716213; Ramal: 245/246), ciente de que é necessário o comparecimento pessoal, sob pena de extinção do processo e a condenação do autor ao pagamento das custas processuais, na forma do art. 51, I da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 28 do FONAJE. b) De que, caso não haja acordo entre as partes e apresentada a contestação pelo requerido, deverá, caso queira, se manifestar sobre a peça de resistência na própria audiência, bem como terá até o encerramento do Ato para pleitear a produção de prova oral, ciente de que, caso não pleiteie, poderá ocorrer o julgamento antecipado da lide.

FICA A PARTE CIENTE QUE A AUDIÊNCIA SERÁ REALIZADA DE FORMA HÍBRIDA, PRESENCIALMENTE, PODENDO A PARTE, CASO QUEIRA, COMPARECER POR MEIO DE VIDEOCONFERÊNCIA NA PLATAFORMA ZOOM, por meio do seguinte link/senha de acesso: https://zoom.us/j/4128336268?pwd=dUlDRHlKUkh0RVpxTnZOeFdDc0RDUT09 / Senha: 1jecivel / ID da reunião: 412 833 6268 ZOOM Para acessar a sala é necessário aguardar ser admitido pelo Anfitrião, sendo prudente ao participante ingressar na sala com antecedência de 10 minutos.

A parte/testemunha que tiver problema de acesso, deve entrar em contato com o telefone (28) 99961-5140, no máximo 05 (cinco) minutos antes do ato, sob pena de se considerar que não compareceu, bem como de ser negada oitiva de testemunhas, além de aplicação outras penalidades processuais cabíveis.

Os participantes serão responsáveis pelo ambiente em que estarão durante a videoconferência, devendo assegurar a boa qualidade de conexão de internet, além de local com baixo ruído externo e cenário neutro, devendo testar a qualidade de áudio e vídeo antes do momento da audiência, para garantir a integridade de sua participação, sob pena de se considerar que não compareceu, bem como de ser negada oitiva de testemunhas, além de aplicação outras penalidades processuais cabíveis.

A participação por VIDEOCONFERÊNCIA é uma opção da parte caso esta não queira comparecer de forma presencial, motivo pelo qual assumirá todos os ônus de eventual problema para acesso pelo ambiente virtual.

LINHARES-ES, 2 de abril de 2025.

Diretor de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO N° 5003488-12.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCOS DAVID MARIANO SIMOES REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CERTIDÃO NÃO CONFORMIDADE Certifico que os dados cadastrados, descritos abaixo, não estão conforme o conteúdo do(s) documento(s) anexado(s).

Divergências: (x) OUTROS - Esclarecer a divergência entre o comprovante de residência apresentado e o endereço informado na inicial.

Assim, procedo à intimação da PARTE REQUERENTE para ciência da presente Certidão, bem como para providenciar o(s) documento(s) ausente(s) e/ou esclarecer a(s) divergência(s) apontada(s), no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de extinção.

LINHARES-ES, 25 de março de 2025