TJES - 5032287-54.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 5032287-54.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: S.

D.

P.

R.

REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: MACKSEN LEANDRO SOBREIRA - ES11894, MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA Vistos etc.

Cuida-se de ação ordinária aforada por S.

D.

P.

R., menor impúbere, devidamente representada por seus genitores e também autores Cleyton Daros Ravera e Soraya Daros Pagani Ravera, em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, Pretendem a tutela provisória de urgência em caráter antecedente para determinar que as ré promova as respectivas diligências administrativas junto à clínica “Em.si Desenvolvimento Infantil” objetivando a continuidade do tratamento da menor, conforme expressamente indicado pelo médico assistente (Dr.

Marcelo Masruha, emitido em 02/10/2023), sem alteração da carga horária, pelo tempo que for necessário.

Ao final, pugnam pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, conforme inclusive indicado no aditamento à inicial, ambos instruídos por documentos.

Tutela de urgência deferida pela decisão id 32262464.

Contestação ofertada (id 35584029) aduzindo, dentre outras teses, que a redução do quantitativo de sessões autorizadas pautou-se na legislação de regência e parecer do corpo técnico vinculado à prestadora do serviço, não se delineando ato ilícito passível de corrigenda.

Cumprida a tutela, houve aditamento à inicial, conforme artigo 303, §1º, inciso I, do Código de Processo Civil, (id 39344624).

Contestação ao aditamento, (id 43130323).

Houve réplica, além da oportunização de manifestação ao MP.

Instadas, as partes não pugnaram pela produção de ulteriores provas, razão pela qual os autos retornaram conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

Conforme adentado em sede de apreciação do pleito de urgência, colhe-se que a primeira demandante, usuária do plano de saúde ofertado pela demandada, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual lhe foi prescrito por médico assistente a necessidade de submissão a tratamentos interdisciplinares (terapia ocupacional, sessões de fonoaudiologia e psicologia com método ABA).

Narra que o esquema propedêutico vinha sendo disponibilizado pela ré na clínica “Em.si Desenvolvimento Infantil” até 2 de outubro de 2023, quando a clínica informou que a ré teria cancelado os atendimentos futuros em razão de o plano de cuidados ter expirado.

Seguem aduzindo que foram orientados a procurar a clínica chamada “Nurse”, para agendamento de consulta, no entanto, há notícias de que o atendimento disponibilizado por esta segunda clínica não é equivalente ao que vinha sendo prestado.

E ainda, que a mudança de prestadores sem a comunicação prévia, além da manutenção de preservação do vínculo terapêutico impõe o agravamento do quadro clínico da paciente.

Desse modo, busca a parte autora compelir a requerida a retomar o custeio do tratamento do menor junto à Clínica Em Si, bem como lhe indenizar pelos danos morais experimentados, ante os fundamentos de fato e de direito aduzidos na peça de ingresso.

Como se sabe, a saúde foi inserida na Constituição da República como um dos direitos previstos na Ordem Social.

Trata-se de bem de extrema relevância à vida e à dignidade humana, constituindo pré-requisito à existência e ao exercício de os demais direitos.

E, exatamente por assegurar o exercício dos demais direitos fundamentais, a saúde não pode ser tratada como simples mercadoria.

Dessa forma, o particular que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, devendo seu contrato ser submisso às normas constitucionais e infraconstitucionais diretamente ligadas à matéria.

Nesse passo, apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, esta não pode exercer a sua liberdade econômica de forma absoluta, encontrando limitações destinadas a promover a defesa do consumidor dos serviços de saúde, a fim de que seja atingida a finalidade de assegurar a todos uma existência digna conforme os ditames da justiça social (art. 170, CF).

O contrato de seguro-saúde é marcado pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a estipulação pela seguradora de um prêmio a ser pago mensalmente pelo segurado.

Assim, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação jurídica sob exame, enquadrando-se a autora e a requerida nos conceitos de consumidora e fornecedora, previstos nos artigos 3º e 2º do diploma em questão.

Nesse sentido, o contrato firmado entre as partes deverá ser examinado à luz da disciplina consumerista, sendo necessário pontuar que o Poder Judiciário só pode interferir na livre manifestação pactuada quando constatadas abusividades flagrantes, a teor do artigo 51 do CDC.

Ademais, frisa-se que as seguradoras e empresas do gênero devem agir com boa-fé na elaboração e na execução de contratos de seguro-saúde, entendida não como mera intenção, mas como imperativo objetivo de conduta, exigência de respeito e lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

No tocante a substituição das clínicas prestadoras de serviços, conquanto seja faculdade do plano de saúde, é necessário que o faça por outro prestador equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos do art. 17, §1º da Lei n 9.656/1998.

Extrai-se dos autos que o requerente comprovou que a suspensão do seu tratamento não foi precedida de qualquer comunicação acerca da proximidade do vencimento, a fim de os pais da menor terem o tempo hábil para agendar nova avaliação e a consequente elaboração do plano de cuidado antes do vencimento, a fim de não prejudicar o andamento do tratamento em curso.

Registre-se que a requerida promoveu a alteração do quantitativo de sessões de forma unilateral, de modo que deve ser prestigiado a elaboração tracejada pelo profissional assistente, que melhor pode apreciar as especificidades clínicas da paciente.

Inclusive, conforme bem assentado em decisão de concessão do pleito antecedente, existe arcabouço comprobatório, tais sejam, laudo médico (ID 32151242), a carteira do plano de saúde (ID 32151229) e o protocolo de atendimento (ID 32153163), indicando a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar, com sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional, sem decréscimo de carga horária.

Além disso, em situações como a dos autos, nas quais a clínica presta atendimento especializado a pacientes diagnosticados com Transtorno de Espectro Autista – TEA, deve-se propiciar, ainda, um regime de transição entre clínicas, com o escopo de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Nesse sentido, é o entendimento do Eg.

Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO. 1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998). 2.

Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998. 3.

Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado. 4.

Recurso desprovido. (TJES - Data: 26/Sep/2024 - Órgão julgador: 2ª Câmara Cível - Número: 5003166-19.2024.8.08.0000 - Magistrado: LUIZ GUILHERME RISSO - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Planos de saúde).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ABA – DÚVIDAS ACERCA DO PADRÃO DE QUALIDADE DA CLÍNICA CREDENCIADA – NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO DO MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O laudo emitido por especialista na área, o qual detém conhecimento específico para apontar o método que se mostra mais adequado ao caso, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações do agravado, justamente por comprovar a necessidade de que se submeta ao tratamento especificamente indicado de acordo com a evolução do seu quadro clínico. 2.

O tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença.

Em que pese tenha outras clínicas credenciadas, a agravante não demonstrou que elas possuem a expertise e os profissionais adequados para o tratamento do agravado tal como era na clínica que foi outrora descredenciada.

Precedentes. 3.

Configura-se abusividade do plano de saúde quando não são atendidos os seguintes requisitos antes do descredenciamento de uma clínica: “i) substituição da entidade conveniada por outra equivalente, garantindo a continuidade e a qualidade dos serviços inicialmente contratados, e ii) comunicação aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com antecedência de 30 (trinta) dias.” Precedentes. 4.

No caso em análise, até o presente momento processual, a agravante não comprovou a substituição da clínica credenciada por outra com a expertise e os profissionais adequados para o tratamento do agravado, nem mesmo cumpriu com a obrigação de notificar com 30 dias de antecedência. 5.

Recurso conhecido e desprovido. (TJES - Data: 09/Oct/2024 - Órgão julgador: 1ª Câmara Cível - Número: 5008777-50.2024.8.08.0000 - Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Tratamento médico-hospitalar).

Ademais, é cediço que o tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente deve ser concedido quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada.

Neste aspecto, não há nos autos qualquer documentação destinada a comprovar o eventual descredenciamento do centro de especialidades que até então acompanhava o plano propedêutico da paciente.

Portanto, colhe-se a inexistência de prova segura e convincente, a cargo da primeira ré, de que: i) a parte autora tenha sido comunicada, no prazo legal, acerca da substituição da clínica prestadora de serviços; ii) tenha adotado um regime de transição entre clínicas, de modo a permitir a continuidade do tratamento do menor sem prejudicar os avanços já obtidos; e iii) a nova clínica, à época dos encaminhamentos, possuía padrão de qualidade, com a expertise e os profissionais adequados para o tratamento da menor.

Nesse contexto, deve ser mantido o tratamento na clínica em que vinha sendo realizado o tratamento, até que sejam comprovados os requisitos para efetiva substituição da clínica, caso ainda não tenha sido feito.

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça exige a demonstração de agravamento da condição de dor e sofrimento psicológico do beneficiário para a configuração do dano moral indenizável.

No caso concreto, não restou comprovado que a negativa do plano de saúde tenha gerado abalo emocional exacerbado, pois não se revelou, empiricamente, a completa desassistência, pois houve indicação de clínica substitutiva, razão pela qual não há justificativa para a compensação moral, ou indenização material direta à usuária.

Os demais argumentos deduzidos no processo, para além de incapazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada, são refutados e prejudicados por raciocínio lógico, porque incompatíveis com o resultado da conjugação de todos os elementos desta sentença.

Ante o exposto, na forma do art. 487, inc.

I, do CPC, julgo extinta a fase cognitiva do processo e acolho em parte os pedidos, para condenar a requerida a viabilizar o retorno e continuidade de todo o tratamento indicado pelos médicos especialistas que acompanham a menor na Clínica em Si, sem limitação do quantitativo de sessões, tornando definitiva a decisão que deferiu a tutela de urgência.

Rejeito a pretensão indenizatória, conforme fundamentação.

Quanto à distribuição da sucumbência, considerando a procedência parcial dos pedidos, arbitro a divisão das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 30% para a parte autora e 70% para a ré, nos termos do art. 86, do CPC, observando o montante de a 10% sobre o valor da causa.

Suspensa a exigibilidade em relação à requerente, ante ao deferimento da gratuidade processual.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Transitado em julgado arquivem-se.

VITÓRIA-ES, data e horário da assinatura digital.

RAFAEL MURAD BRUMANA Juiz de Direito - Força tarefa

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 11ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980670 PROCESSO Nº 5032287-54.2023.8.08.0024 DESPACHO 1.

Sem prejuízo da oportuna apreciação das eventuais questões processuais e prévias, intimem-se as partes para no prazo de dez (10) dias dizerem quanto à produção de outras provas além daquelas já aportadas aos autos, indicando-as de forma específica e justificando sua utilidade e pertinência, em caso positivo, ficando cientes, caso não desejem a produção de outras provas ou não se manifestem, de que o processo será julgado no estado em que se encontra, ressalvada a possibilidade de conversão do julgamento em diligência, na hipótese de o órgão jurisdicional assim entender ser imprescindível. 1.1.

No mesmo prazo digam as partes se desejam a realização de audiência de conciliação, que só será designada se ambas as partes convergirem nesse sentido. 2.

Após, intime-se o Ministério Público para a mesma finalidade.

Vitória - ES, 31 de janeiro de 2025 JÚLIO CÉSAR BABILON Juiz de Direito