TJES - 5018649-89.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 2ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5018649-89.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: P.

H.

S.

R., menor representado por sua genitora VIVIANE DE OLIVEIRA SANTANA Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogado do(a) AGRAVADO: VANESSA ALMEIDA DE SOUZA FIRMINO - MG192091 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pela MM.

Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por P.

H.

S.

R., menor representado por sua genitora Viviane de Oliveira Santana, deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou à agravante que autorize a realização do tratamento multidisciplinar pleiteado pelo agravado, consistente na realização de terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia com intervenção ABA e pelo método “PROMPT”, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, terapia ocupacional com intervenção ABA, psicopedagogia com intervenção ABA e musicoterapia.

Sustenta que: (1) o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 11 6A02) – nível III de suporte e vem realizando os tratamentos conforme a prescrição dos médicos responsáveis por acompanhá-lo; (2) autorizou a realização da maior parte dos tratamentos através da sua rede credenciada e, em relação ao método PROMPT e método PECS, autorizou a realização fora da rede conveniada mediante reembolso; (3) não tem a obrigação de custear os tratamentos de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e de musicoterapia, pois não estão previstos no rol de procedimentos elaborado pela ANS; (4) a exigência para que os profissionais responsáveis pela realização dos procedimentos solicitados tenham mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, não tem amparo jurídico, sendo suficiente a comprovação de que o prestador tenham a qualificação necessária para executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente, conforme o disposto no art. 6º, § 4º da RN nº 465/2021 da ANS; (5) não houve ilegalidade ou negativa indevida de cobertura; (6) o agravado não comprovou os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência; e (7) a manutenção da decisão agravada lhe causará grave prejuízo, comprometendo o equilíbrio contratual.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. É o relatório.

Decido.

A possibilidade de que da decisão resulte risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso são os dois requisitos que justificam a suspensão da eficácia da decisão recorrida (CPC, art. 995, parágrafo único).

Em exame de cognição sumária que comporta a espécie, não se vislumbra a presença de elementos suficientes para tomar como relevantes os fundamentos do recurso.

De acordo com o laudo médico anexado ao processo originário (id. nº 54058219), o agravado foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista (CID – 11 6A02.3 / CID – 10 F84.0) – Nível III de Suporte, evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, da comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito; evoluindo com atraso global no desenvolvimento (linguagem e cognitivo)”.

Diante desse diagnóstico, o médico assistente, Dr.

Ricardo Cassa Rodrigues – CRM/ES nº 8712, especialista em Neurologia Infantil, atestou a necessidade de tratamento multidisciplinar com a realização de terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia com intervenção ABA e pelo método “PROMPT”, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, terapia ocupacional com intervenção ABA, psicopedagogia com intervenção ABA e musicoterapia.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de qualquer método ou técnica relacionada ao tratamento multiprofissional indicado para pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, incluindo as terapias pelo método da análise do comportamento aplicada (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia, entre outras.

Nesse sentido é o entendimento proclamado pelo STJ: “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR COM PARALISIA CELEBRAL.

TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2.

Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. […] 5.

Agravo interno não provido”. (AgInt no REsp n. 2.178.798/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

MAJORAÇÃO.

NÃO CABIMENTO. 1.

Tratam os autos acerca da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). […] 6.

Agravo interno não provido”. (STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES.

MÉTODO ABA.

ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO.

MODULAÇÃO DE EFEITOS.

INEXISTÊNCIA.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO.

REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3.

As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS. 4.

Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos. […] 7.

Agravo interno parcialmente provido”. (STJ, AgInt no REsp n. 2.010.170/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES.

MÉTODO ABA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3.

As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS. […] 5.

Agravo interno desprovido”. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA.

OBRIGATÓRIA.

CONFORMIDADE.

JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PRECEDENTES. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia. 2.

Agravo interno não provido”. (STJ - AgInt no REsp nº 2117591 SP 2024/0006894-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2024) Averbe-se que a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

Deste juízo cito os seguintes precedentes do STJ: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO.

PRECLUSÃO.

TEA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

RECUSA INDEVIDA.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. […] 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 8.

A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023). 9.

Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10.

Agravo interno não provido”. (AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

MUSICOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

EQUOTERAPIA.

PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO.

COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. 1.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. […] 4.

Agravo interno improvido”. (STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024) “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

MUSICOTERAPIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

TRATAMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a musicoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 5.

Agravo interno desprovido”. (STJ - AgInt no REsp: 2112450 SP 2023/0433812-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2024) “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO. 1.

Discute-se nos autos a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias indicadas pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista. […] 4.

Quanto à cobertura de musicoterapia, a matéria foi enfrentada recentemente por esta Turma, tendo-se firmado entendimento pela obrigatoriedade de cobertura e pelo reembolso integral, na hipótese de ausência de profissional habilitado na rede credenciada. […]”. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2054292 RS 2023/0034572-8, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 11/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2024) Assim, por integrarem o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, os tratamentos pleiteados pelo agravado devem ser custeados pela agravante.

Anote-se, noutra parte, que a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, que revogou a Resolução Normativa nº 259 e regulamentou a garantia de atendimento aos beneficiários de planos de saúde, estabelece nos artigos 4º e 5º o procedimento a ser adotado nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviço nos municípios pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto contratado, nos seguintes termos: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Ao interpretar as regras supramencionadas, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp. nº 1.842.475/SP, firmou o entendimento de que “em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)”, bem como que “Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”.

Eis a ementa do julgado a que me refiro: “RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1.

Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2.

No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3.

Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias”. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023) Outrossim, no julgamento dos embargos de divergência no recurso especial nº 1.459.849/ES, o Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”.

Eis a ementa do julgado a que me reporto: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. […] 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos”. (STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020) Do mesmo entendimento, confiram-se os seguintes precedentes: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

REEMBOLSO. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 2.

Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde.

Incidência da Súmula nº 568/STJ. 3.

Agravo interno não provido”. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024) “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TEA.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA. […] 4.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 5.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este.

Precedentes. 6.

Agravo interno desprovido”. (STJ, AgInt no AREsp: 2.541.292/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 19/08/2024, TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) “AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL. 1.

Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.

Agravo interno improvido”. (STJ, AgInt no REsp: 2.106.644/SP, Relator: Ministro Humberto Martins, Data de Julgamento: 04/03/2024, TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024) Destarte, em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede credenciada ao plano de saúde que ofereça o tratamento pleiteado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este (art. 4º, incisos I e II da RN ANS nº 566/2022).

No que se refere à determinação de que o agravado seja atendimento apenas profissionais com mestrado no método ABA ou certificação internacional BCBA, razão assiste à agravante, eis que tal exigência não encontra respaldo na lei ou em atos normativos editados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, sendo suficiente que os prestadores cumpram os requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, conforme as exigências publicadas pela Associação Brasileira de Ciências do Comportamento.

Nesse sentido é o entendimento proclamado por este Egrégio TJES, conforme se verifica pelos seguintes precedentes: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECEDENTE - TRATAMENTO DE TEA - OMISSÕES RECONHECIDAS – EXIGÊNCIA DE MESTRADO EM ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA - ATENDIMENTO EM AMBIENTE DOMÉSTICO E ESCOLAR – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. […] 2.

Muito embora os profissionais que atendam o Embargado devam cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências da ABPMC, não há como exigir sob o ordenamento jurídico pátrio que os profissionais em questão detenham mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como exigido no laudo médico do Embargado, ao menos nesta fase, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto. […] 4.

Omissões reconhecidas e sanadas.

Recurso provido”. (TJES – ED no AI nº 50025164020228080000, Relator Des.

Convocado Aldary Nunes Júnior, 4ª Câmara Cível, publicado em 19/11/2024) “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO BCBA DOS PROFISSIONAIS.

RECURSO PROVIDO. […] 2.

A exigência de que profissionais que aplicam o método ABA tenham mestrado ou certificação BCBA é desarrazoada e não encontra respaldo nas normativas profissionais”. […]”. (TJES – AI nº 50048963620228080000, Relator Des.

Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, publicado em 02/10/2024) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

MESTRADO E CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS PROFISSIONAIS.

DESNECESSIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Embora necessária a manutenção do tratamento, a fim de evitar maiores prejuízos ao agravado, não há necessidade exigir que os profissionais credenciados tenham mestrado em método ABA ou Certificação Internacional BCBA . 2.

Com efeito, não descuido da necessidade de que a prova da devida capacitação do profissional deva ser robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas-aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas. 3.

Recurso parcialmente provido”. (TJES – AI nº 50036815420248080000, Relator Des.

Ewerton Schwab Pinto Júnior, 1ª Câmara Cível, publicado em 18/07/2024) “AGRAVO DE INSTRUMENTO - tutela de urgência – AUTISMO – ABA – PLANO DE SAÚDE – ESPECIALISTA COM MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO – EXIGÊNCIA DESSARAZOADA – REDE CREDENCIADA – RECURSO PROVIDO. […] 4 - Não há qualquer previsão legal ou normativa que exija a realização de terapias pelo método ABA por profissionais com certificação internacional ou mesmo com mestrado, nos termos descritos no laudo médico acostado. 5 - Recurso provido para desobrigar a UNIMED a efetuar o custeio de tratamento apenas com profissionais com mestrado ou certificação internacional BCBA, bem como fora da sua rede credenciada”. (TJES – AI nº 50048248320218080000, Relator Des.

Substituto Carlos Magnos Moulin Lima, 4ª Câmara Cível, publicado em 21/09/2022) Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso para suspender a determinação de que a agravante forneça os tratamentos pleiteados pelo agravado apenas por profissionais com título de mestrado no método ABA ou certificação internacional BCBA.

Comunique-se ao MM.

Juiz de Direito de 1º Grau sobre a presente decisão.

Intimem-se.

Publique-se.

Vitória/ES.

Dese.

Substituto Luiz Guilherme Risso Relator