TJES - 5016255-12.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5016255-12.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST AGRAVADO: A.

T.

M.

RELATOR(A):MARIANNE JUDICE DE MATTOS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DISPONIBILIZAÇÃO DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA.

REDE CREDENCIADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

POSSIBILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto pela FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST contra decisão que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por A.T.M., menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde fornecesse e custeasse as terapias recomendadas (Método ABA) exclusivamente no município de residência do beneficiário (Vila Velha/ES), sob pena de multa diária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a disponibilização do tratamento exclusivamente no município de residência do beneficiário, quando há clínicas credenciadas em municípios limítrofes; (ii) estabelecer se o deslocamento para o município limítrofe (Vitória/ES), no caso concreto, atende à regulamentação aplicável e aos princípios do equilíbrio contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê que, na indisponibilidade de prestador no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento em prestador localizado em município limítrofe, pertencente à mesma região de saúde. 4.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a operadora de plano de saúde tem o dever de disponibilizar o tratamento na rede credenciada e, apenas em caso de inexistência de prestador apto, deve custear atendimento fora da rede. 5.

O agravante comprovou a existência de clínicas credenciadas aptas a oferecer o tratamento no município de Vitória/ES, cidade limítrofe localizada a cerca de 10 km de distância de Vila Velha/ES, não configurando abusividade no deslocamento. 6.

O deslocamento entre os municípios de Vila Velha e Vitória, por estarem situados na mesma região metropolitana e a curta distância, não compromete os objetivos terapêuticos e está em conformidade com os parâmetros da Resolução ANS nº 566/2022. 7.

A determinação para realização do tratamento apenas no município de residência contraria a regulamentação aplicável e não encontra respaldo no princípio do equilíbrio contratual, que exige observância à rede credenciada do plano.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 9.

A operadora de plano de saúde, na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de prestador apto no município de residência do beneficiário, pode disponibilizar o tratamento em município limítrofe, desde que integrante da mesma região de saúde e respeitada a regulamentação da ANS. 10.

O deslocamento para município limítrofe é admissível, desde que não inviabilize os objetivos terapêuticos e respeite os limites do equilíbrio contratual.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 4º; CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.008.283/SP, Relª Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023; TJES, AI nº 5008483-32.2023.8.08.0000, Rel.

Des.

Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Quarta Câmara Cível, j. 27/02/2024.

Vitória, 17 de março de 2025.

RELATORA ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: 023 - Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des.

JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 014 - Gabinete Des.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal VOTOS VOGAIS 004 - Gabinete Des.

JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal) Acompanhar 014 - Gabinete Des.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) 010 - Gabinete Desª.

JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal) Impedido ou Suspeito ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5016255-12.2024.8.08.0000 AGRAVANTE: FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST AGRAVADA: A.T.M., menor representado por CLARISSA LOUREIRO TONINI MARTIN E OUTRO RELATOR: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS VOTO Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST em face da decisão proferida pelo MM. magistrado da 4ª Vara Cível de Vila Velha, que nos autos da ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5031133-31.2024.8.08.0035 por ele ajuizada em face de FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST, deferiu a tutela de urgência apresentada para determinar que a requerida, ora Agravada, “(…) forneça e custeie as terapias recomendadas ao autor – na frequência recomendada ao autor – em clínicas no município de Vila Velha/ES, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada em R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).”.

Sem delongas, já adianto que o recurso deve ser parcialmente provido.

Ao examinar os autos da ação de obrigação de fazer em que proferida a decisão vergastada, verifico que o i.

Magistrado assim consignou quando apreciou a tutela de urgência: “(...) Na hipótese dos autos, considerando as assertivas contidas na inicial e as provas acostadas, entendo que encontram-se presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência pretendida.

Explico.

De antemão, observo que a parte autora comprova devidamente seu vínculo jurídico com o plano de saúde réu através dos documentos acostados aos autos, mormente a carteirinha de beneficiário no id nº 50849435.

Ultrapassada tal questão, ressalto que a parte autora almeja evidenciar, ainda que em um juízo de cognição sumária e anterior ao contraditório, uma relação de satisfatória verossimilhança entre a narrativa fática discorrida em sua exordial e os documentos à ela acostados, bem como um iminente periculum in mora capaz de justificar a antecipação dos efeitos do direito pleiteado.

Destarte, observo que a parte autora anexa diversos documentos médicos aos autos (id nº 50798772, 50798784 e 50798796), efetivamente demonstrando não apenas sua tenra idade, mas também seu relevante diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe então recomendadas diversas terapias através do célebre método ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento Aplicada).

Diante de tal diagnóstico, e almejando desfrutar dos serviços oferecidos pelo plano de saúde do qual é beneficiário, requereu devidamente à ré a realização das terapias que lhe foram profissionalmente recomendadas.

Todavia, conforme extrai-se dos múltiplos documentos anexados aos autos, o núcleo familiar da parte autora encontra-se domiciliado no município de Vila Velha/ES.

Tal fato, segundo a parte autora, fundamenta sua pretensão de realização das terapias em discussão em clínicas de seu município.

Em que pese tal pretensão, a narrativa fática da parte autora e os documentos anexados aos autos demonstram que as clínicas credenciadas a parte ré no município de Vila Velha/ES não possuem vagas para alocar o regime de terapias do autor, fato que inclusive foi devidamente comunicado à ré através de notificação extrajudicial de id nº 50804005.

Portanto, compulsando panoramicamente os autos na presente fase processual, observo que, primo icto oculi, o cerne das questões de direito concentra-se na suposta obrigação do plano de saúde réu oferecer o tratamento indicado para o autor no município em que este se encontra, ao invés de municípios diversos.

Tal matéria, portanto, certamente deverá ser analisada a partir das peculiaridades ofertadas pelo caso concreto.

Neste caso, trata-se de uma criança de apenas quatro anos de idade, com relevante diagnóstico de TEA e que, em razão de seu horário de escola e dos horários das clínicas credenciadas de outros municípios, caso realizasse seu tratamento nessas clínicas, teria que se deslocar em uma cadeira infantil de automóvel durante horário de considerável trânsito na Grande Vitória.

Em tal hipótese, observo que tal situação, conforme alega a parte autora, gerar-lhe-ia frequentes desconfortos em razão de sua condição hipersensível; mas para além disso: ao transformar o trajeto do menor à clínica em um momento de grande estresse emocional, estar-se-ia prejudicando seu desenvolvimento durante as sessões, algo certamente ilógico e que deve ser combatido.

Logo, em suma, entendo que a parte autora logrou êxito em evidenciar a probabilidade do direito pleiteado, bem como um iminente periculum in mora no caso de indeferimento da tutela pretendida.

Além disso, a concessão da medida não aparenta acarretar dano inverso à ré que possa se equiparar ou sobressair aos danos causados ao menor autista, que estaria sendo colocado em uma situação diária de intenso estresse emocional, comprometendo seu desenvolvimento.

Destaca-se que tal entendimento vem sendo replicado em todo o país.

Vejamos então o entendimento jurisprudencial pátrio a respeito, em casos de relevante semelhança: (...) In casu, portanto, não configurada a irreversibilidade dos efeitos da decisão, presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA e determino que a parte ré forneça e custeie as terapias recomendadas ao autor - na frequência recomendada ao autor - em clínicas no município de Vila Velha/ES, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada em R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). (...)”.

De início, saliento que é inegável o direito ao tratamento pelo plano, do qual a Agravante não se escusa, de modo que a controvérsia em exame versa unicamente sobre a disponibilização em clínica credenciada localizada em município limítrofe ao da residência da agravada.

Conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe, veja-se: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o Col.

STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA.

SESSÕES ILIMITADAS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA.

EXCEÇÃO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6.

A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8.

Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min.

Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023) No caso em exame, a operadora agravante apresentou em suas razões uma relação de clínicas credenciadas que estão localizadas no Município de Vila Velha, cidade em que reside o Agravante (ATIVAMENTE TERAPIAS LTDA, TROIA CLÍNICA DE PSICOLOGIA, Clínica Protea e Clínica Interagir) além de também comprovar que existem outras clínicas credenciadas em Município limítrofe (Vitória), como Clínica Despertar, Clínica Crer Ser, Clínica Primoris e Clínica Recriar), de modo que não vislumbro qualquer abusividade na conduta da Agravante em apresentar rol de clínicas credenciadas no Município de Vitória.

Consigno, posto que relevante, tenho analisado, sobretudo nas demandas que, como a hipótese dos autos, versam sobre o tratamento de crianças com autismo, o tempo de deslocamento do paciente, a distância e a periodicidade que o tratamento exige, entretanto, os Municípios de Vitória e Vila Velha estão situados a uma distância de 10km aproximadamente, de modo que inexiste óbice para autorizar que o tratamento também seja fornecido no Município limítrofe, nos termos do art. 4º da Resolução n. 566/2022.

No mesmo sentido, colaciono julgado deste Egrégio Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEMANDA DE SAÚDE – TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – MESMA REGIÃO METROPOLITANA – PEQUENA DISTÂNCIA – ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA – RECURSO PROVIDO. 1.

O artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município OU (ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe. 2.

No caso em apreço, a agravada pretendia realizar seu tratamento no município de Vila Velha.

Entretanto, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município, a consumidora foi direcionada para clínica em município limítrofe, em Vitória, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município, como se vê a partir da listagem constante no site do governo1. 3.

A atuação da agravante encontra-se em consonância com os ditames legais, sendo certo que não é dado ao beneficiário escolher especificamente a clínica e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano.

Tal fato ensejaria desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em apreço, na qual existem clínicas conveniados em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana. 4.

Recentemente, o C.

STJ julgou demanda sobre o tema – cujo precedente não é vinculante – no qual reconheceu que, a prori, o artigo 4o da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência a ser seguida: primeiramente, deveria se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo, seria o caso de designar tratamento em município limítrofe.

Porém, no referido julgamento, discute-se, justamente, a ocorrência de situações nas quais os municípios limítrofes são significativamente distantes uns dos outros, em razão da ampla extensão territorial que algumas cidades do Brasil possuem, de modo que a realização de tratamento fora do município do consumidor, de fato, tornaria inviável seu deslocamento célere e apropriado. 5.

A situação em apreço consiste em hipótese distinta, na medida em que estamos diante de uma mesma região metropolitana, cujo trajeto intermunicipal é feito diuturnamente por imensa parcela da população.

A distância entre a residência da autora – no Bairro Praia da Costa, em Vila Velha - e a clínica designada pelas requeridas – no Bairro de Fátima, em Vitória - é de 14km, distância que não se revela extrema a tampouco desproporcional.

Inclusive, é possível que bairros de um mesmo município possuam maior distância o que a de deslocamento que ora se contesta. 6.

Após formulação de requerimento da ouvidoria do plano de saúde, foi fornecido tratamento em clínica localizada no município em que reside a consumidora de modo que eventuais desmarcações feitas pelo profissional devem ser tratadas à luz da relação contratual firmada entre as partes, mas não é apta a autorizar o custeio, pelo plano de saúde, de consulta particular em médica e clínica especialmente escolhida pela autora. 6.

Conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 7.

Recurso provido.

Decisão reformada. (TJES; AI nº 5008483-32.2023.8.08.0000, Relator Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho; Quarta Câmara Cível, julgado em 27/02/2024).

Vale dizer que as clínicas credenciadas localizadas no Município de Serra não deverão ser apresentadas como opção ao atendimento e tratamento a ser prestado ao menor, haja vista que não se encontram em Município limítrofe.

Salienta-se, por oportuno, que me sensibilizo com as circunstâncias fáticas subjacentes ao caso, sobretudo, o prognóstico médico delicado do menor agravado, todavia, o exame jurídico da controvérsia leva, ao menos nesse primeiro momento, pela concessão do efeito suspensivo postulado.

Assim, deve ser dado parcial provimento ao recurso a fim de estabelecer a possibilidade de que o atendimento na rede credenciada seja prestado no Município de Vitória.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para possibilitar que o atendimento a ser prestado junto à rede credenciada da Agravante também possa ser prestado nas clínicas localizadas no Município de Vitória. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) DES.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR: Acompanhar.