TJES - 5017137-33.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Vitória - 1ª Secretaria Inteligente Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 PROCESSO Nº 5017137-33.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: AUGUSTA LEONTINA DALAPICOLA, ANTONIO AUGUSTO DALLAPICCOLA SAMPAIO REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CERTIDÃO Certifico que a Apelação de Id nº32411509 , foi interposta TEMPESTIVAMENTE, bem como o seu preparo realizado.

Intima-se o apelado para apresentar as contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.Certifico nesta data que 09 - Vitória, 08/05/2025.

Diretor(a) de Secretaria / Analista Judiciária

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 10ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980645 PROCESSO Nº 5017137-33.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: AUGUSTA LEONTINA DALAPICOLA, ANTONIO AUGUSTO DALLAPICCOLA SAMPAIO REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: JOAO BATISTA DALLAPICCOLA SAMPAIO - ES4367 Advogados do(a) REQUERIDO: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA AUGUSTA LEONTINA DALAPICOLA e ANTÔNIO AUGUSTO DALLAPICCOLA SAMPAIO, devidamente qualificados nos autos, ajuizaram AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O autor aduz na inicial que sua genitora, Sra.

Augusta, de 83 (oitenta e três) anos de idade, é beneficiária de plano de saúde particular de Abrangência Nacional Ambulatorial + Hospitalar, com cobertura integral de serviços de exames e médico-hospitalares da rede credenciada pelo plano de saúde e internamento em acomodação tipo apartamento, plano esse que se encontra pago e sem carências a cumprir.

Acrescenta que sua genitora, na condição de pessoa idosa, encontra-se em alto grau de comprometimento de sua coluna vertebral quadril/bacia e suas conexões com o fêmur e com extrema dificuldade de locomoção.

Alegam que os tratamentos convencionais não estavam funcionando e procuraram dar início ao novo tratamento com o Dr.

CLARK MAZAKASU YAZAKI, contudo em 10 de fevereiro de 2023, a autora deu início ao novo tratamento e passou por novo atendimento médico com seu especialista em ortopedia credenciado.

Em vista a complexidade da situação da autora, bem como do agravamento de suas doenças, o médico especialista requereu exames para avaliar o melhor tratamento a ser aplicado, quais sejam, exames de sangue, ressonância magnética da coluna lombo-sacra e ressonância magnética da bacia, desintometria óssea de coluna lombar pa, fêmur proximal direito e antebraço esquerdo.

Afirmam que, ao chegarem ao laboratório credenciado pela demandada, em 15/02/2023, foram surpreendidos com a notícia de que o exame de ressonância magnética não havia sido autorizado.

Postularam o ressarcimento no valor das despesas com exames médicos não autorizados pela operadora do plano de saúde, no valor de R$1.743,28 (um mil, setecentos e quarenta e três reais e vinte e oito centavos) em dobro, com juros e correção desde a data do pagamento, além da condenação da demandada a título de danos morais, no valor não a inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada demandante.

Para tanto, anexam ao caderno processual: procuração (id. 26069368); declaração de hipossuficiência (id. 26069370); ficha de atendimento médico (id. 26069377); comprovante de requerimento de exame (id. 26069378); comprovante de negativa da demandada (id. 26069379); comprovantes de pagamento (id. 26069382) e demais documentos pertinentes à propositura da ação.

Decisão de ID 26234650, que defere aos autores os benefícios da Gratuidade da Justiça; deixa de designar as audiências previstas no art. 334 do CPC; e determina a citação da parte demandada para, em 15 (quinze) dias úteis, apresentar Contestação.

Contestação (id. 28468227), alegando, preliminarmente, a ilegitimidade ativa do segundo demandante e, no mérito, sustenta em síntese que não houve negativa do plano de saúde; que os autores não comprovaram o prejuízo sofrido para serem compensados por indenização material e, por fim, entendem descabidos os danos morais.

Réplica (id. 28602003).

Decisão Saneadora (id. 31775130), dirimindo o feito da seguinte maneira: acolhida a preliminar de ilegitimidade ativa em face do autor ANTÔNIO AUGUSTO DALLAPICCOLA, julgando extinto o processo sem julgamento do mérito em relação a este; indeferido o pedido de tutela de urgência; deferido o pedido de exibição dos documentos solicitados pela autora e, por fim, designada audiência de conciliação para o dia 06 de novembro de 2023.

Embargos de declaração opostos pelo autor (id. 32411978).

Termo de audiência de conciliação, realizada em 06/11/2023 (id. 33421583), com proposta de conciliação infrutífera, tendo feito a parte demandada proposta de pagamento de R$ 485,00, o que foi recusado pela parte autora e, por fim, fora deferido o pedido para apresentação de documentos, dentre eles: 1) o requerimento de ressarcimento administrativo junto a Unimed; 2) o requerimento do exame que foi feito pelo médico responsável pela paciente; 3) a autorização dada pela Unimed com respectiva data da autorização.

Contrarrazões (id. 34101473), reiterando que a referida solicitação do exame foi analisada conforme as diretrizes dos casos eletivos, nos termos que determina Resolução Normativa n° 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo de caráter eletivo e a autorização concedida dentro do prazo estipulado pela agência reguladora.

Manifestação da demandada (id. 34101475), anexando os documentos requisitados em audiência de conciliação.

Manifestação dos autores (id. 34416433 e 34416437), impugnando os documentos anexados pela demandada.

Petição autoral (id. 34416443), expondo que havia contraproposta de acordo feita pelos autores no valor de R$3.000,00 ( três mil reais) de danos morais, bem como da devolução dos valores pagos pela realização do exame não autorizado no hospital conveniado, porém sem resposta da demandada, motivo pelo qual pugnaram pelo julgamento antecipado da lide conforme a ATA DE AUDIÊNCIA DE ID. 33421588.

Decisão (id. 40418796), conhecendo os Embargos De Declaração opostos para, no mérito NEGAR-LHE PROVIMENTO, permanecendo a decisão em todos os seus termos.

Os autores informam interposição de Agravo de Instrumento (id. 42406232).

Despacho (id. 46046370), determinando a espera pelo julgamento do Agravo de Instrumento n.º 5005543-60.2024.8.08.0000.

Acórdão com trânsito em julgado (id. 56593302), à unanimidade, para conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, in verbis:” a fim de reformar parte da decisão agravada, reconhecendo a legitimidade ativa do agravante, e por conseguinte, afastando a extinção do feito em relação a si”.

Após, vieram-me conclusos os autos. É o relatório.

Passo a decidir.

FUNDAMENTAÇÃO Cumpre registrar que a presente demanda será julgada pelo regramento contido no Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque a relação entre demandante e demandado é de natureza consumerista, no bojo do que dispõe o Superior Tribunal de Justiça, conforme entendimento sumular, que segue, in verbis: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ao compulsar os autos do processo, verifico houve Decisão Saneadora (id. 31775130), dirimindo os imbróglios processuais, não havendo óbice para o julgamento do mérito propriamente dito.

Pois bem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA ajuizada por AUGUSTA LEONTINA DALAPICOLA e ANTONIO AUGUSTO DALLAPICCOLA SAMPAIO em face da UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em que busca (I) a condenação da demandada ao ressarcimento referente às despesas com exames médico não autorizados na íntegra no valor de R$1.743,28 (um mil, setecentos e quarenta e três reais e vinte e oito centavos) em dobro, com juros e correção desde a data do pagamento feito em 15/02/2023, corrigidos e atualizados até a data do ressarcimento; (II) Condenar a Demandada a indenizar os autores a título de danos morais, e arbitrar em valor não a inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada demandante.

De antemão, necessário esclarecer que, após julgamento do Agravo de Instrumento (nº 5005543-60.2024.8.08.0000), do qual apreciou a legitimidade ativa de ANTONIO AUGUSTO DALLAPICCOLA SAMPAIO, autor e filho da Sra.

AUGUSTA LEONTINA DALAPICOLA, restou a ação condicionada a analisar o feito estando ambos na condição de consumidores e, portanto, partes legítimas para figurarem nos autos.

Em que pese o julgamento do agravo mencionado tenha abordado tão somente a legitimidade ativa do autor, ora afastado por este juízo através da Decisão (id.31775130), tenho que as temáticas discutidas guardam relação com o mérito, sendo certo de que um dos fundamentos para reconhecer a legitimidade está consubstanciada nos comprovantes de pagamento em nome de ANTONIO AUGUSTO DALLAPICCOLA SAMPAIO, demonstrando sua participação ativa nos gastos em que se pretendem os reembolsos.

O reembolso de valores despendidos com o pagamento de exames médicos configura pretensão que deve ser deduzida por quem efetuou o pagamento.

Hipótese em que comprovado o pagamento das despesas pelo agravante, deve-se reconhecer a sua legitimidade ativa.

Inteligência do art. 18 do Código de Processo Civil.

Posto isso, é alegado na peça vestibular que o Sr.

ANTONIO AUGUSTO DALLAPICCOLA SAMPAIO tentou realizar o exame no dia 15 de fevereiro de 2023, mas o exame de ressonância magnética não havia sido autorizado pelo plano de saúde ainda, razão pela qual realizou o procedimento de forma particular.

Ato contínuo, no dia 23 de fevereiro de 2023 recebeu SMS da Unimed Vitória informando que o exame havia sido autorizado.

Diante disso, busca compelir a demandada, a ressarcir os valores despendidos pelo segundo requerente, bem como condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais que entendem devidos.

A demandada, por sua vez, alega que a solicitação de autorização do exame em comento foi realizada no dia 10 de fevereiro de 2023 e plenamente autorizada no dia 23 de fevereiro de 2023 e que houve precipitação da parte autora em agendar o exame no dia 15 dia fevereiro, apenas 05 (cinco) dias após a solicitação.

Nesse sentido, a demandada alega que, segundo consta na Resolução Normativa n° 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o prazo de autorização do exame de ressonância magnética solicitados é de 21 dias úteis.

Acrescenta ainda que os procedimentos de alta complexidade (PAC) são aqueles que envolvem alta tecnologia e custo elevado, sendo que a data limita para análise da solicitação de autorização da autora seria na data de 12 de abril de 2023, considerando os feriados do dia 06 e 07 de abril.

Ocorre que os procedimentos foram autorizados com celeridade, com apenas 9 dias úteis.

Alega a demandada ainda que não merecem prosperar as alegações sobre as negativas, uma vez que os documentos anexados não têm correlação com o evento objeto da lide e que os requerentes sequer acostaram comprovantes de pagamento das despesas que almejam o reembolso.

Pois bem, diante da análise deste julgador, a controvérsia dos fatos se coaduna em 2 pontos fulcrais desta lide, sendo eles a alegada negativa emitida pela demandada e as notas fiscais a título de comprovação de pagamento dos exames.

Compulsando o caderno processual, verifico que o autor, como meio de comprovação dos valores despendidos em que pretende o ressarcimento, estão devidamente materializados através da cópia da fatura do cartão (id. 32411987), datado em 15/02/2023, com valor e titularidade verossímeis com os fatos narrados na lide.

Sendo assim, considero como incontroverso o prejuízo do autor no valor de R$1.743,28 (um mil, setecentos e quarenta e três reais e vinte e oito centavos), referente aos exames realizados, restando então analisar se o plano efetivamente ofertou negativa na solicitação, gerando nexo de causalidade sobre o dano experimentado.

Em audiência de Conciliação (id. 33421583), a parte autora pugnou pela produção suplementar de prova, requisitando da demandada que apresentasse documentos referentes ao procedimento de solicitação de exame, com fito de apurar o espaço cronológico entre os eventos mencionados.

Como já mencionado pela demandada, o procedimento de solicitação e análise dos exames segue as diretrizes do que determina a Resolução Normativa n° 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nesse contexto, a demandada elucida que o quadro clínico da autora, à época dos fatos, configurava ser procedimento de alta complexidade (PAC), ou seja, aqueles que envolvem alta tecnologia e custo elevado, sendo conferido prazo de 21 (vinte e um) dias úteis pela agência reguladora.

Ademais, segundo o requerimento feito pelo médico responsável, o caráter do atendimento se enquadrava como eletivo, com data de solicitação em 10/02/2023.

Para corroborar com sua tese, a demandada anexa ainda cartilha de prazos máximos de atendimento, confeccionada pela ANS, onde consta a alínea “C” no tópico de dever das operadoras para garantir o atendimento, in verbis: “Se nenhuma das opções anteriores for possível e o beneficiário tiver que arcar com os custos do atendimento, a operadora deverá fazer o reembolso integral no prazo de até 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso.

Caso o contrato preveja opção de livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.” É importante salientar que as relações jurídicas como um todo, devem ser observadas a função social e boa-fé contratual de forma bilateral, pois estes institutos são pressupostos fundamentais nessas relações bem como na forma que produzem seus efeitos no plano material, sobretudo em casos de premente risco à saúde do paciente/consumidor.

Segundo a renomada jurista brasileira, Claudia Lima Marques (2002, p. 417), em seu artigo sobre autonomia da vontade, ao analisar casos de limitação e amplitude nos contratos de plano de saúde: Os contratos de planos de assistência à saúde são contratos de cooperação, regulados pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, onde a solidariedade deve estar presente, não só enquanto mutualidade (típica dos contratos de seguros, que já não mais são, ex vi a nova definição legal como ‘planos’), mas enquanto cooperação com os consumidores, enquanto divisão paradigmática-objetiva e não subjetiva da sinistralidade, enquanto cooperação para a manutenção dos vínculos e do sistema suplementar de saúde, enquanto possibilidade de acesso ao sistema e de contratar, enquanto organização do sistema para possibilitar a realização das expectativas legítimas do contratante mais fraco (...) Aqui está presente o elemento moral, imposto ex vi lege pelo princípio da boa-fé, pois solidariedade envolve a ideia de confiança e cooperação.

Dito isso, verifico que, em sede de Réplica, o autor reitera toda a narrativa dos fatos da peça inaugural, chamando atenção ao novo fato de que havia hipóteses de um possível câncer e para verificar o melhor tratamento a ser aplicado, o médico credenciado sugeriu uma séria de exames, dentre eles: SANGUE, RESSONÂNCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO-SACRA e RESSONÂNCIA MAGNETICA DA BACIA, DESINTOMETRIA ÓSSEA DE COLUNA LOMBAR PA, FÊMUR PROXIMAL DIREITO E ANTEBRAÇO ESQUERDO.

Ato contínuo, ao analisar a linha temporal dos acontecimentos, é possível depreender que as narrativas se complementam, contudo, o fato controvertido primordial se faz presente sobre quais dos exames retro mencionados necessitam de prazo maior para autorização do plano.

Em que pese o autor afirme que alguns dos exames foram autorizados imediatamente, gerou-se um desentendimento e, por conseguinte, causando esse transtorno à genitora do autor, vez que a extensa lista de exames tem prazos diferenciados para serem analisados e autorizados.

Em casos análogos, me alio ao entendimento jurisprudencial do Egrégio TJES: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA - AUTORIZAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – NÃO CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA SEGUNDO A PREVISÃO LEGAL – EXAME DA SOLICITAÇÃO NO PRAZO CONTRATUAL E DA RN Nº 259 DA ANS – ALEGADA DEMORA NA EFETIVA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NÃO PODE SER IMPUTADA À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Nota-se que há compatibilidade entre os fundamentos do recurso e a sentença apresentada, havendo impugnação específica sobre os pontos trazidos pelo Juízo a quo.

Preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal rejeitada. 2.

O procedimento médico pleiteado na demanda (exerese de tumor com abordagem craniofacial oncológica) não se amolda à previsão legal de atendimento de urgência ou de emergência contida na Lei nº 9.656/98 no artigo 35-C, incisos I e II. 3.

O acervo probatório produzido nos autos evidencia que não houve falha na prestação do serviço pela Apelante, tampouco demora na análise da solicitação, que foi autorizada dentro do prazo de dez dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, aplicável em virtude da previsão contratual entre as partes, e contado a partir da data em que apresentados todos os documentos médicos necessários ao exame da solicitação. 4.

Não é possível imputar ao Plano de Saúde Apelante a responsabilidade pela alegada demora na efetivação do procedimento, em primeiro lugar, porque a parte apelada afirma foi realizado no dia 17/05/2022, porém, junta apenas Atestado Médico, sem menção ao procedimento e sem indicação do CID, e em segundo lugar, haja vista que a efetiva realização do procedimento cirúrgico envolve outros fatores além da autorização (disponibilidade do médico, agendamento no hospital, exames pré-operatórios, etc), que repisa-se foi concedida pela Operadora dentro do prazo regulamentar, sobretudo diante da Guia de Solicitação de Internação. 5.

A própria apelada afirmou que não obstante o envio da autorização da solicitação, o médico assistente não agendou a data da cirurgia, pois segundo ele, o Plano de Saúde apelante não havia informado o fornecedor dos materiais que seriam utilizados, circunstância essa que não está prevista em nenhum regulamento como obrigação do plano ou condição para a efetivação do procedimento. 6.

Constando nos autos que o procedimento foi autorizado em cumprimento da decisão que deferiu a tutela de urgência, deve ser julgado procedente o pedido de condenação da requerida autorizar o procedimento cirúrgico e fornecer os materiais indicados pelo médico assistente, conforme relatório médico. 7.

Em relação ao dano moral, não entendo que restou evidenciada a lesão a bem jurídico extrapatrimonial, haja vista que conforme evidenciado, além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico da Autora, bem como considerando que a realização do procedimento em data posterior à autorização da solicitação não pode ser imputada à Operadora, concluo que deve ser reformada a sentença a fim de extirpar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

Precedentes do C.

STJ e deste E.

TJES. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Data: 16/Oct/2023; Número: 5011999-22.2022.8.08.0024; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS; Assunto: Tratamento médico-hospitalar.

Ainda nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO DE SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – NÃO CONFIGURAÇÃO DE URGÊNCIA SEGUNDO A PREVISÃO LEGAL – LIBERAÇÃO NO PRAZO CONTRATUAL DA RN Nº 259 DA ANS – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

O procedimento médico pleiteado na demanda não se amolda à previsão legal de atendimento de urgência ou de emergência contida na Lei nº 9.656/98 no artigo 35-C, incisos I e II. 2.

O acervo probatório produzido nos autos evidencia que não houve falha na prestação do serviço pelas Apeladas, tampouco demora excessiva na análise da solicitação, que foi autorizada dentro do prazo de dez dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, aplicável em virtude da previsão contratual entre as partes. 3.

Dano moral não evidenciado posto que, além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico da Apelante. 4.

Recurso conhecido e improvido.

Data: 05/Sep/2024; Número: 5004851-57.2022.8.08.0024; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA; Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer Há que se consignar que uma relação de consumo pautada na boa fé e obediência à função social dos contratos, é possível presumir que, diante de tal equívoco, os autores optaram pelo pagamento dos exames de forma particular, na expectativa de que o plano tivesse negado o atendimento.

Por fim, ao consultar a conjuntura probatória, o que se tem é a demonstração da plena prestação do serviço, não havendo que se falar em falha do fornecedor, uma vez que a autorização dos exames tidos como de alta complexidade (PAC) foram autorizados em um hiato de 9 (nove) dias, ou seja, dentro do prazo estipulado de 21 (vinte e um) dias pela ANS, conforme o comprovante de autorização e a cartilha de instruções da própria agência reguladora.

De igual modo, no que tange os pedidos de danos morais, infiro incabível, sendo certo de que além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico da Autora em detrimento da ação operada pela demandada.

Nada mais restando a decidir, passo a conclusão.

DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Face ao princípio da sucumbência, condeno os autores ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e conforme art. 85 do CPC, a ser devidamente atualizado com juros de mora e correção monetária a contar da publicação desta sentença.

Advirto que os autores se encontram amparados pelos benefícios da gratuidade da justiça.

P.R.I.

Vitória (ES), 29 de janeiro de 2025.

LUCIANO COSTA BRAGATTO Juiz de Direito