TJES - 5000557-63.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000557-63.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: R.

G.

V.

RELATOR(A):CARLOS SIMOES FONSECA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL - FORA DO ROL DA ANS - AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO CONCEDIDA PELA ANVISA- RECURSO DESPROVIDO. 1.

A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, em agosto de 2022 que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo e fixou parâmetros para a admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no referido rol (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Especificamente quanto ao registro do medicamento na Anvisa, destaco que o c.

STJ já sedimentou o entendimento de que “A autorização da ANVISA para importação do medicamento evidencia a segurança sanitária do fármaco, justificando a cobertura obrigatória” (STJ; AgInt-REsp 2.107.501; Proc. 2023/0399845-6; SP; Terceira Turma; Rel.

Min.

Humberto Martins; DJE 17/10/2024). 3.

Recurso desprovido. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal VOTOS VOGAIS 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal) Proferir voto escrito divergente 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento como segue.

Infere-se dos autos de origem que R.

G.

V. ajuizou ação de obrigação de fazer em face de UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando a concessão do medicamento CBD full spectrum kalimediol 50mg/ml”, na posologia de 0,75ml, que deverá ser administrado duas vezes ao dia, sendo necessário nove frascos de 60ml ao ano, conforme prescrição médica.

Por considerar preenchidos os requisitos para a concessão do pedido liminar, o juízo de primeiro grau deferiu o pleito por meio da decisão recorrida, na qual ressaltou o entendimento do c.

STJ no sentido de que o contrato que autoriza a realização de tratamentos para determinada doença, mas nega o fornecimento de medicamentos para esse fim é visivelmente abusivo.

Irresignado, o agravante interpôs o presente recurso, por meio do qual alega, em síntese, I) a cobertura contratual está limitada aos procedimentos e medicamentos descritos como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vigente na época da solicitação; II) há também expressa exclusão do fornecimento de medicação para tratamento domiciliar; III) o medicamento Canabidiol Ananda Full Spectrum não se encontra na referida lista de cobertura mínima obrigatória da ANS, sendo necessário autorização para a sua importação pelo mesmo órgão para o seu uso pessoal; IV) A medicação em questão é de uso oral, sendo aplicado diretamente na boca do paciente, não necessitando nenhum tipo de equipamento especializado para sua utilização, sendo assim, a aplicação pode ser feita no próprio domicílio da pessoa, não necessitando de forma alguma de uma clínica ou hospital para aplicação das doses; V) correta a negativa diante da ausência de cobertura contratual.

Pois bem.

A Agência Nacional de Saúde é a agência vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde por determinação da Lei n° 9.656/98.

Na Resolução Normativa ANS nº 465/2021 encontra-se previsto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que, nos termos do art. 1º da referida normativa “(...) estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998”.

Vê-se, pois, da leitura do referido dispositivo normativo, que a lista de procedimentos e eventos previstos no referido rol consubstancia-se no mínimo de procedimentos que devem ser ofertados pela operadora de plano de saúde aos seus contratados e é com base em tal previsão – dentre outros fatores, por óbvio –, que as operadoras definem os tipos de contratos a serem ofertados aos seus consumidores.

A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça definiu, em agosto de 2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo e fixou parâmetros para a admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no referido rol (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.), a seguir transcritos: (…) 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...) Especificamente quanto ao registro do medicamento na Anvisa, destaco que o c.

STJ já sedimentou o entendimento de que “A autorização da ANVISA para importação do medicamento evidencia a segurança sanitária do fármaco, justificando a cobertura obrigatória” (STJ; AgInt-REsp 2.107.501; Proc. 2023/0399845-6; SP; Terceira Turma; Rel.

Min.

Humberto Martins; DJE 17/10/2024).

Nesse sentido: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA.

PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

DROGA À BASE DE CANABIDIOL.

IMPORTAÇÃO AUTORIZADA.

DEVER DE COBERTURA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ.

COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

RECUSA INDEVIDA.

INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O acórdão recorrido se pronunciou sobre os temas essenciais ao deslinde da causa, de modo que inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do CPC. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei nº 6.360/76 (RESP n. 1.983.097/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022).Documento eletrônico VDA42149394 assinado eletronicamente nos termos do Art. 1º §2º inciso III da Lei nº 11.419/2006Signatário(a): Paulo DIAS DE MOURA Ribeiro Assinado em: 25/06/2024 10:46:54Publicação no DJe/STJ nº 3894 de 26/06/2024.

Código de Controle do Documento: 9b7c3417-09cd-49a4-91b2-e9fe96138d3e 3.

A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4.

O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula nº 7 do STJ. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o Documento eletrônico VDA42149394 assinado eletronicamente nos termos do Art. 1º §2º inciso III da Lei nº 11.419/2006Signatário(a): Paulo DIAS DE MOURA Ribeiro Assinado em: 25/06/2024 10:46:54Publicação no DJe/STJ nº 3894 de 26/06/2024.

Código de Controle do Documento: 9b7c3417-09cd-49a4-91b2-e9fe96138d3epresente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 2.477.551; Proc. 2023/0346006-5; RJ; Terceira Turma; Rel.

Min.

Moura Ribeiro; DJE 26/06/2024) No mesmo sentido é o entendimento já adotado por este eg.

Tribunal de Justiça, como se observa a seguir: APELAÇÃO CÍVEL.

SAÚDE.

PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST.

RECOMENDAÇÃO DE FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL.

DEVER DO ESTADO.

PRESUNÇÃO DE SEGURANÇA E EFICÁCIA DO MEDICAMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada por menor absolutamente incapaz em face do Espírito Santo com pedido de fornecimento de medicamento à base de canabidiol para tratamento de diagnóstico de paralisia cerebral e síndrome de West. 2.

O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia (AgInt no RESP n. 2.023.544/SP). 3.

Sentença mantida. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AC 0010203-58.2015.8.08.0014; Quarta Câmara Cível; Rel.

Des.

Arthur José Neiva de Almeida; Publ. 18/03/2024) No caso em análise, a agravada trouxe aos autos a autorização para importação do medicamento pleiteado a ela concedida pela Anvisa, razão pela qual, guardando coerência com a conclusão alcançada por este eg.

TJES em casos semelhantes, entendo ser o caso de manutenção da decisão recorrida.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. É como voto.

DES.

CARLOS SIMÕES FONSECA Relator _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) VOTO DE DIVERGÊNCIA Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, que, nos autos da ação movida por R.

G.

V., representado por seu genitor IVAN VIEIRA, deferiu a tutela provisória de urgência para “determinar a imediata obrigação da ré em fornecer à parte autora ou custear o tratamento medicamentoso prescrito pelo médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da citação, o medicamento ‘Canabidiol Ananda Full Spectrum 50mg/ml’, na posologia de 0,75ml, que deverá ser administrado duas vezes ao dia, sendo necessário nove frascos de 60ml ao ano, até que haja prescrição médica para a sua interrupção, substituição ou alteração na posologia”.

O eminente e culto relator, Desembargador Carlos Simões Fonseca, rejeitou as razões recursais deduzidas pela operadora de saúde agravante, por entender que foram observados os parâmetros legais reconhecidos pelo STJ para superação das limitações contidas no rol da ANS.

Em arremate, acrescentou que a parte agravada “trouxe aos autos a autorização para importação do medicamento pleiteado a ela concedida pela Anvisa, razão pela qual, guardando coerência com a conclusão alcançada por este eg.

TJES em casos semelhantes, entendo ser o caso de manutenção da decisão recorrida” Em que pesem as judiciosas conclusões alcançadas pelo nobre relator, entendo que no caso concreto não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada na origem (art. 300 do CPC).

O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI).

Segundo entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “’É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)’ (REsp 1.692.938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)” (AgInt no REsp n. 1.983.508/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 19/5/2022).

O Tribunal da Cidadania, especificamente em relação a medicamento a base de canabidiol para uso domiciliar, já decidiu que (grifei): RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI.

PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do Recurso Especial (Súmula nº 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do Recurso Especial (Súmula nº 282/STF). 5.

A Lei nº 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6.

A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na Lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 7.

Recurso Especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (STJ; REsp 2.071.955; Proc. 2023/0151582-5; RS; Terceira Turma; Relª Min.

Nancy Andrighi; Julg. 05/03/2024; DJE 07/03/2024) No voto condutor do aludido julgado, ficou assentado que: DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, CUJA PRESCRIÇÃO ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998 Para o deslinde da questão, é oportuno esclarecer que, de um lado, o inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998 estabelece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, em regra, não integra a amplitude de cobertura definida no plano-referência de assistência à saúde; logo, não é de cobertura obrigatória pelas operadoras.

De outro lado, o § 13 do art. 10 da mesma lei impõe às operadoras a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento previsto por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol da ANS, quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando houver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A leitura dos referidos dispositivos legais pode induzir o intérprete a concluir por uma aparente contradição ou incompatibilidade entre as regras deles extraídas, na medida em que faz parecer que o legislador não obriga a operadora à cobertura de medicamento de uso domiciliar, mas obriga tal cobertura quando preenchidos um dos requisitos do § 13 do art. 10.

A propósito, em sua clássica obra Hermenêutica e aplicação do direito, Carlos Maximiliano afirmou que “militam as probabilidades lógicas no sentido de não existirem, sobre o mesmo objeto, disposições contraditórias ou entre si incompatíveis, em repositório, lei, tratado, ou sistema jurídico”, acrescentando que “é quase sempre possível integrar o sistema jurídico; descobrir a correlação entre as regras aparentemente antinômicas” (20ª ed.

Rio de Janeiro: Forense, 2011. p. 110). É com esse espírito que deve ser interpretada a Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal.

Sobre a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, é importante esclarecer que, na redação original da Lei 9.656/1998, o art. 10, VI, excluía do plano-referência de assistência à saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sem exceções; vejamos: Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; A Resolução ANS 167/2008, que foi a primeira a regulamentar a cobertura – facultativa – de medicamentos de uso domiciliar, assim dispôs: Art. 12.

As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.

Em 2013, foi publicada a Lei 12.880/2013, que alterou a redação do art. 10, VI, e acrescentou as alíneas “c” ao inciso I e “g” ao inciso II, bem como os §§ 4º e 5º, ao art. 12, todos da Lei 9.656/1998, para incluir, no plano-referência, o custeio de medicamentos de uso domiciliar vinculados ao tratamento antineoplásico, nestes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) (...) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (...) § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) (…) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (...) § 4º As coberturas a que se referem as alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) § 5º O fornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica. (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) (Vigência) A partir da Lei 9.656/1998 e das suas normas regulamentadoras, a Gerência de Assistência à Saúde da ANS editou o Parecer Técnico nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 (publicado em 01/04/2021) sobre as hipóteses de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar pelas operadoras de plano de saúde, do qual se extraem as seguintes conclusões: Cumpre assinalar que a Lei n.º 9.656/1998 deixa explícito, em seu artigo 10, inciso VI, que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias, exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”).

Portanto, no que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 17, §1º, VI, da RN 465/2021), é obrigatória a cobertura para: a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "d" e "g", do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021 c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes. (Disponível em parecer_tecnico_no_20_2021_medicamentos_para_tratamento_domiciliar.pdf (www.gov.br), acesso em 08/20/2024 – grifou-se) Mais recentemente, foi editada a Resolução ANS 487/2022, que revogou a Resolução ANS 310/2012, e “dispõe sobre os princípios para a oferta de contrato acessório de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde”, nestes termos: Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde poderão, facultativamente, ofertar a seus beneficiários contrato acessório de medicação de uso domiciliar, que deverá seguir os princípios estabelecidos na presente RN. § 1º Além do contrato acessório, a medicação de uso domiciliar poderá, também, ser ofertada aos beneficiários por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde. § 2º As regras disciplinadas nesta RN não se aplicam à oferta de medicação de uso domiciliar por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde.

Está clara, portanto, a intenção do legislador, expressa desde a edição da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de plano de saúde; por esse motivo, inclusive, de lá para cá, algumas exceções a essa regra foram sendo acrescentadas à Lei.

Logo, é a partir dessa premissa que deve ser interpretado o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Nessa toada, a regra – geral – que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções – peculiares – previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998.

A mesma lei não pode excluir da operadora uma obrigação (art. 10, VI) e, depois, impô-la o seu cumprimento (art. 10, § 13).

Voltando a Carlos Maximiliano, essas duas regras devem ser interpretadas como “partes de um só todo, destinadas a complementarem-se mutuamente” (obra citada, p. 111).

Dessa forma, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Aliás, não fosse assim, estariam as operadoras obrigadas a prestar assistência farmacológica a um significativo número de beneficiários, portadores de doenças crônicas, para cujo tratamento há, no mercado, medicamentos de uso domiciliar de comprovada eficácia, nos moldes do que exige o inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

No referido precedente, foi reformado acórdão do TJRS que assegurou a um paciente, com epilepsia e transtorno de espectro autista, o tratamento de uso domiciliar com canabidiol, por terem sido constatadas “evidências científicas e plano terapêutico para sua utilização em crianças com epilepsia refratária ao tratamento convencional, conforme artigos científicos indicados no laudo da médica assistente e resolução do conselho federal de medicina”.

Na situação dos autos, o autor, ora agravado, instruiu a inicial tão somente com um laudo médico de um ano atrás (Id nº 35895311), datado de 06/08/2023, relatando o quadro de “Transtorno do Espectro Autista, associado à Deficiência Intelectual”, e histórico de uso de diversas medicações que resultou em efeitos colaterais ou nenhum resultado parcial no controle dos sintomas, e que com o início do tratamento com óleo de canabidiol o paciente (de 15 anos) obteve uma melhora dos sintomas e boa evolução do seu neurodesenvolvimento, com a autorização de importação do “Ananda CBD” emitida pela ANVISA (Id nº 35895313) e com o receituário do “Canabidiol Anada Full Spectrum 50 mg/ml” de um frasco por mês.

Observa-se que, além de se tratar de medicamento para tratamento domiciliar, não enquadrado nas exceções da Lei nº 9.656/1998, a referida documentação sequer se presta a comprovar a eficácia da medicação pretendida para o quadro do TEA associado à deficiência intelectual, tampouco a recomendação da CONITEC ou de, pelo menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Assim, não é possível imputar à agravante obrigação não existente na avença e excluída da lei regente e do rol taxativo da ANS, sem nenhuma comprovação de eficácia, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

Pelo exposto, peço vênia ao eminente Desembargador relator para CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar r. decisão recorrida no sentido de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial. É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA Acompanho o voto de relatoria, mantendo a coerência com meu entendimento sobre a matéria manifestado no julgamento, perante esta 3ª Câmara Cível, do Agravo de Instrumento nº 5003433-88.2024.8.08.0000, publicado em 19 de dezembro de 2024, também de relatoria do Des.

Carlos Simões Fonseca.