TJES - 0020087-47.2016.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 0020087-47.2016.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ALOISIO FRITZEN REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: JOANA D ARC GARCIA - ES16146 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 Sentença (Serve este ato como mandado /carta/ ofício) Trata-se de Ação de Reembolso de Despesas Médicas Hospitalares proposta por ALOISIO FRITZEN em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas nos autos.

Objetiva a autora o reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$37.000,00 (trinta e sete mil reais) e indenização por danos morais, decorrentes da negativa de cobertura para a realização de cirurgia de próstata fora da rede credenciada.

O Autor alega que, diante do diagnóstico de câncer de próstata com alto grau de agressividade (Gleason 9), necessitou submeter-se a cirurgia com urgência.

Sustenta que as opções cirúrgicas oferecidas pela Ré não garantiriam a completa remoção da área afetada, sendo a cirurgia robótica realizada a mais adequada ao seu caso.

Afirma que a negativa de reembolso das despesas, mesmo diante da urgência e da necessidade do procedimento, lhe causou constrangimento e sofrimento, configurando dano moral.

A Ré, em sua contestação argumentou que o Autor não realizou solicitação administrativa prévia para verificar a disponibilidade do procedimento dentro da rede credenciada.

Aduziu que o Autor não comprovou que apenas a cirurgia robótica seria viável, ressaltando que o perito judicial confirmou a não urgência do procedimento e a inexistência de diferenças significativas nos resultados entre os métodos cirúrgicos.

Negou a ocorrência de dano moral, defendendo a licitude de sua conduta.

Foi deferida a gratuidade de justiça ao Autor.

Tentativas de conciliação restaram infrutíferas.

Em audiência de saneamento e organização (fl. 287), foram fixados os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial médica, nomeando-se o Dr.

Manoel Nascimento Rocha como perito do juízo.

Os honorários periciais foram arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e depositados pela parte Ré.

O laudo pericial foi apresentado (fls. 429-616), concluindo que o procedimento cirúrgico realizado não era de urgência/emergência e que o método cirúrgico tradicional (vídeo) apresentaria resultados semelhantes ao da cirurgia robótica para o caso do Autor.

A Requerida manifestou sua concordância com as conclusões do perito (fl. 429).

As partes foram intimadas para apresentar alegações finais.

O Autor apresentou suas alegações (fls. 632-639), reiterando os termos da inicial e a intempestividade da contestação.

A Ré também apresentou suas alegações finais (fls. 640-649), reforçando os argumentos da contestação e as conclusões do laudo pericial. É o breve relatório.

II – FUNDAMENTAÇÃO A presente demanda versa sobre a obrigatoriedade de reembolso de despesas médicas e a ocorrência de dano moral em decorrência da negativa de cobertura por plano de saúde.

Aplicam-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de relação de consumo, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

O cerne da controvérsia reside em definir se a negativa de reembolso das despesas com a cirurgia robótica realizada pelo Autor fora da rede credenciada da Ré foi legítima e se tal negativa gerou dano moral indenizável.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu artigo 12, inciso VI, que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada somente é admitido em casos excepcionais, como urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros.

No presente caso, a prova pericial médica, produzida sob o contraditório das partes, concluiu de forma clara que o procedimento cirúrgico a que se submeteu o Autor não se caracterizava como urgente ou emergencial.

Ademais, o perito atestou que não havia diferença significativa nos resultados para a saúde do Autor entre a cirurgia robótica e o método tradicional (vídeo).

A própria parte Requerida manifestou concordância com as conclusões periciais.

Não restou comprovada nos autos a inexistência de estabelecimentos credenciados pela Unimed Vitória capazes de realizar o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da patologia do Autor.

Tampouco houve comprovação de recusa injustificada da Ré em oferecer o tratamento adequado dentro de sua rede.

Diante das conclusões do laudo pericial, que se mostra tecnicamente fundamentado e não foi infirmado por outras provas nos autos, não se verifica a ocorrência de nenhuma das hipóteses excepcionais previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que autorizariam o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a indevida recusa de cobertura médica pode ensejar reparação por dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente.

Contudo, no presente caso, a negativa de reembolso da Ré se baseou em uma interpretação das condições contratuais e da legislação aplicável, a qual se mostrou corroborada pela prova pericial no que tange à não urgência e à equivalência dos métodos de tratamento.

Embora a negativa de cobertura possa gerar algum grau de contrariedade e preocupação, no caso em tela, diante da ausência de urgência médica comprovada e da existência de alternativas terapêuticas na rede credenciada com resultados semelhantes, a conduta da Ré não se configura como abusiva ou capaz de gerar um abalo psíquico de intensidade suficiente para caracterizar dano moral indenizável.

A orientação jurisprudencial apresentada pela Ré em suas peças processuais reforça o entendimento de que, ausentes as hipóteses de urgência ou emergência e comprovada a existência de rede credenciada, o reembolso de despesas realizadas por livre escolha do beneficiário em estabelecimento não conveniado não é devido, não havendo, por conseguinte, fundamento para a condenação em danos morais.

III – DISPOSITIVO Diante do exposto, e considerando o que mais dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por ALOISIO FRITZEN em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Condeno o Requerente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida (artigo 98, § 3º, do CPC).

Com relação aos valores depositados nos autos, expeça-se Alvará Judicial Eletrônico em favor da requerida.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpram-se.

Vitória/ES, 02 de abril de 2025.

Fernando Antônio Lira Rangel Juiz de Direito OFDM 0374/2025 Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Cezar Hilal, 700, pavimento 03/04, Edifício Yung, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-922