TJES - 5005499-07.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 4ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:(27) 33342117 PROCESSO Nº 5005499-07.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: E.

B.

INTERESSADO: AMANDA CORREA GARCIA Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogados do(a) AGRAVADO: LEONARDO DUARTE BERTULOSO - ES13554, SEBASTIAO VIGANO NETO - ES19792-A Advogados do(a) INTERESSADO: LEONARDO DUARTE BERTULOSO - ES13554, SEBASTIAO VIGANO NETO - ES19792-A DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Vitória/ES, lançada sob o ID Origem nº 64209346, que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Eloísa Biancardi, menor impúbere, representada por sua genitora Amanda Corrêa Garcia, determinando à operadora de plano de saúde agravante a obrigação de fornecer, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, os tratamentos e terapias prescritas no Laudo Médico ID 63450320, descritos na petição inicial (ID 63448796), sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante aduz, em síntese: (i) a decisão agravada se baseou em premissas equivocadas, ignorando que a operadora tem prestado regularmente os serviços previstos contratualmente; (ii) os tratamentos prescritos foram autorizados, dentro dos limites de cobertura do plano, inclusive com terapias convencionais por similaridade; (iii) a genitora da autora manifestou preferência por atendimento com profissionais não credenciados, o que não obriga a operadora ao custeio, salvo em casos excepcionais; (iv) o laudo médico apresentado encontra-se subscrito por profissional não integrante da rede credenciada, sem identificação legível ou número de RQE, o que comprometeria a validade técnica do documento; (v) a ANS, por meio da RN 539/2022, exige apenas que o prestador seja apto a executar os métodos recomendados, não se exigindo certificações específicas como mestrado ou BCBA; (vi) inexiste comprovação de urgência/emergência que justifique o reembolso integral, sendo o plano coparticipativo, o que afasta a pretensão da autora ao ressarcimento de despesas realizadas fora da rede; (vii) eventual deferimento da tutela afrontaria o equilíbrio contratual, os princípios da legalidade, pacta sunt servanda e da mutualidade que sustentam o sistema da saúde suplementar.

Pugna seja concedido o efeito suspensivo ao agravo, nos termos do art. 1.019 do CPC, e ao final, pelo provimento do presente agravo, com a revogação da tutela de urgência deferida no juízo de origem.

Passo à análise do pedido de efeito suspensivo, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC.

A agravada, com apenas três anos de idade, ajuizou a ação originária deste recurso narrando ter sido diagnosticada com Encefalopatia Crônica não progressiva grave (Paralisia Cerebral), Microcefalia e Epilepsia.

Nesse contexto, os profissionais especialistas que acompanham a Requerente prescreveram as terapias listadas a seguir, para tratamento e manutenção de sua qualidade de vida, são elas: 1. i) Fisioterapia intensiva Pediasuit (80 horas mensais); ii) Fonoaudiologia para motricidade orofacial e disgafia (5 vezes por semana, 1h cada sessão); iii) Fonoaudiologia para linguagem (através do método PROMPT e protocolo PECS): 5 vezes por semana, 1h cada sessão; iv) Terapia ocupacional com integração sensorial: 5 vezes por semana, 1h cada sessão.

O juízo a quo deferiu tutela antecipada de urgência requerida por Eloísa, determinando o fornecimento imediato pela operadora de saúde de todas as terapias prescritas e listas supra, fundamentando-se, em suma, na existência de laudos médicos atestando a urgência e necessidade de intervenção imediata, destacando a “janela terapêutica” da criança e os riscos irreversíveis de regressão ou estagnação do desenvolvimento neuropsicomotor.

Quanto aos métodos PROMPT e PECS, importante elucidar, brevemente, que o PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets) é uma abordagem fonoaudiológica baseada em estímulos táteis e cinestésicos para auxiliar no planejamento e produção de fala em pacientes com apraxia de fala ou dificuldades motoras orais; e a PECS (Picture Exchange Communication System) é um sistema de comunicação alternativa baseado em figuras, destinado a desenvolver habilidades de linguagem funcional em crianças com distúrbios de comunicação, como autismo e paralisia cerebral.

De início esclareço que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes diagnosticados com condições graves de saúde, como Encefalopatia Crônica não progressiva (Paralisia Cerebral).

Mesmo em casos em que a condição do paciente não esteja enquadrada em categorias específicas da CID-10 F84, como os transtornos globais do desenvolvimento, as operadoras de planos de saúde têm o dever de garantir a cobertura de tratamentos multidisciplinares e ilimitados, conforme sua prescrição médica.

Nesse sentido, cito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE .

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

PARALISIA CEREBRAL .

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

RECUSA INDEVIDA.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA .

SÚMULA 211/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2 .

Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3 .

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4 .

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 6 .

A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2090483 DF 2023/0272767-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 27/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024) A Corte de Cidadania também passou a reconhecer a obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos prescritos por profissionais de saúde, como o protocolo PECS, PROMPT e a integração sensorial, desde que sejam indicados para o manejo de transtornos globais do desenvolvimento ou condições similares.

Inclusive, a Terceira Turma vem sedimentando entendimento reforçado pela Resolução Normativa ANS nº 539/2022, de que a escolha do método terapêutico cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde.

A propósito: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR COM PARALISIA CELEBRAL.

TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2.

Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 3. (...) 5.

Agravo interno não provido. “3.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 4.

Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 4.

AgInt no REsp n. 2.178.798/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.). (AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.). “(…). 3.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. (…). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) A autonomia médica, embora guarde preferência, não é absoluta e desvinculada da regulação técnico-sanitária, devendo ser exercida com base em evidências científicas, nos termos das alterações promovidas na Lei 9.656 (Lei dos planos de saúde) pela Lei n. 14.454/2022, porquanto em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do artigo 10º da lei de plano de saúde, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (I ) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) / Órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

De todo modo, tanto os métodos quanto as demais terapias prescritas pelo médico assistente da parte agravada (com exceção àquela a ser esclarecida abaixo) são reconhecidos pela jurisprudência pátria como validados e incorporados aos protocolos clínicos contemporâneos indicados para o manejo das condições neurológicas que acometem a infante.

Referidos tratamentos detêm respaldo técnico e evidência científica suficiente quanto à sua eficácia, razão pela qual, em regra, não se inserem na categoria de terapias experimentais, autorizando, portanto, a sua cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando devidamente prescritos.

Por outro lado, no que se refere especificamente à fisioterapia realizada com vestimentas Pediasuit, tanto a Terceira Turma (de forma majoritária) quanto a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça firmaram entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

O fundamento central reside na ausência de comprovação científica robusta quanto à eficácia terapêutica desses métodos, os quais, segundo o entendimento consolidado da Corte, mantêm-se sob a classificação de caráter experimental, não estando inseridos no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.

Ilustram tal orientação os seguintes precedentes: AgInt no REsp n. 2.087.821/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023; e AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/09/2023, DJe de 20/09/2023.

Com efeito, o art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, de forma expressa, exclui da cobertura contratual obrigatória os tratamentos clínicos ou cirúrgicos de caráter experimental.

Tal previsão legal vem sendo reiteradamente aplicada pelo STJ em julgados que tratam da temática, como se extrai, por exemplo, do AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 20/09/2023.

A jurisprudência também se ancora no PARECER CFM nº 14/2018, emitido pelo Conselho Federal de Medicina, segundo o qual as terapias TheraSuit e PediaSuit ainda carecem de respaldo científico suficiente, devendo, por ora, ser compreendidas como intervenções experimentais.

Nesse sentido, também: AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/06/2022, DJe de 28/06/2022; e AgInt no REsp n. 2.087.821/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.

Devo acrescentar que não ignoro a existência de julgados desta colenda Câmara afastando o caráter experimental da terapia pediasuit/therasuit, por possuir registro na Anvisa, e ter eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e ABRADIMENE.

Reconheço ainda que o TheraSuit e o PediaSuit, têm sido objeto de diversos estudos científicos para avaliar sua eficácia no tratamento de crianças com paralisia cerebral (PC).

Todavia, é preciso admitir, com a devida cautela que o tema exige, que a atual produção científica ainda não é conclusiva ou apresenta consenso robusto quanto à superioridade ou eficácia determinante dessas técnicas quando comparadas a protocolos convencionais intensivos já amplamente estabelecidos1.

In casu, o laudo da fisioterapeuta, embora detalhado quanto ao quadro clínico da paciente e às limitações funcionais impostas por sua condição, limita-se a recomendar o Pediasuit como alternativa terapêutica intensiva, sem apresentar análise técnica comparativa com protocolos de fisioterapia convencional em larga intensidade, especialmente quanto à aplicabilidade, viabilidade, eficácia relativa e equivalência de resultados esperados no contexto do quadro clínico da infante.

Considerando a inexistência de evidência científica conclusiva acerca da eficácia do método Pediasuit, impunha-se, para eventual obrigatoriedade excepcional de custeio por parte da operadora de saúde, que a profissional responsável pelo laudo clínico apresentasse justificativa técnica circunstanciada e comparativa, demonstrando, ainda que em cognição sumária, que os benefícios almejados com a aplicação do referido método não poderiam ser alcançados por meio da fisioterapia convencional em regime de alta intensidade — esta, sim, reconhecida, amplamente utilizada na prática clínica e disponibilizada pela rede credenciada da agravante.

A ausência dessa análise comparativa impede, nesta fase de cognição sumária, o reconhecimento da probabilidade do direito à cobertura do tratamento pelo método Pediasuit, sobretudo diante do entendimento prevalente do Superior Tribunal de Justiça que o qualifica como técnica de natureza experimental, carente de evidência científica robusta, enquadrando-se, portanto, na norma prevista no art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.

Pelo exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de atribuição de efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada exclusivamente no que tange à obrigatoriedade de a agravante autorizar e custear a fisioterapia pelo método pediasuit, mantendo-se, contudo, incólumes os demais comandos da decisão recorrida.

Intime-se a parte agravante.

Comunique-se o juízo a quo.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.019, II, do CPC).

Ouça-se a Procuradoria-Geral de Justiça.

Ao final, conclusos para julgamento colegiado. 1 Uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 26.11.2015 no Developmental Medicine & Child Neurology analisou a eficácia da terapia com trajes em crianças e adolescentes com PC.

Os resultados mostraram efeitos positivos modestos na função motora grossa imediatamente após o tratamento e no acompanhamento posterior.

No entanto, os autores destacaram a necessidade de mais estudos de alta qualidade para confirmar esses achados.

In:.

Acesso em 08/04/2025.

Outra revisão sistemática, publicada em 14/02/2019 no Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, avaliou os aspectos clínicos e a efetividade das terapias com trajes para PC.

Embora alguns estudos relatassem melhorias na estabilidade do tronco, função da cintura escapular e marcha, os autores concluíram que as evidências disponíveis são limitadas e que são necessários mais estudos controlados randomizados para estabelecer a eficácia dessas terapias.

In .

Acesso em 08/04/2025.

VITÓRIA-ES, 16 de abril de 2025.

Desembargador(a)