TJES - 5018013-26.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5018013-26.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: VALERIA CARREIRO ALVES DOS SANTOS AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):MARIANNE JUDICE DE MATTOS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

TUTELA DE EVIDÊNCIA.

INDEFERIMENTO.

NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de evidência para realização de cirurgias plásticas reparadoras (braquioplastia e cruroplastia) sob a justificativa de ausência de comprovação inequívoca do caráter reparador dos procedimentos, determinando a realização de perícia médica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se os documentos apresentados pela recorrente são suficientes para comprovar a necessidade da realização das cirurgias plásticas como procedimentos reparadores, dispensando a perícia médica exigida pelo juízo de origem.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, firmou a tese de que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente para pacientes pós-cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 4.

No entanto, o mesmo precedente permite que, em caso de dúvidas razoáveis e justificadas sobre o caráter reparador ou estético do procedimento solicitado, a operadora do plano de saúde utilize o procedimento da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, arcando com os respectivos custos. 5.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) reconhece que os procedimentos de braquioplastia e cruroplastia podem ser considerados reparadores, desde que comprovados por perícia médica especializada. 6.

Diante da ausência de prova inequívoca do caráter reparador das cirurgias pleiteadas e da necessidade de análise técnica mais aprofundada, revela-se acertada a decisão do juízo de origem.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cobertura obrigatória de cirurgias plásticas reparadoras por planos de saúde em pacientes pós-cirurgia bariátrica exige a comprovação inequívoca da finalidade reparadora do procedimento. 2.

Havendo dúvidas razoáveis sobre o caráter estético ou reparador da cirurgia indicada, a operadora do plano de saúde pode exigir a realização de perícia médica para elucidar a questão, conforme previsão do Tema 1069 do STJ.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/00, art. 4º, III, e art. 10, II; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.866.390/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 14.12.2021 (Tema 1069).

Vitória, 31 de março de 2025.

RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: 023 - Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des.

JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª.

JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal VOTOS VOGAIS 004 - Gabinete Des.

JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal) Acompanhar 010 - Gabinete Desª.

JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5018013-26.2024.8.08.0000 RECORRENTE: VALÉRIA CARREIRO ALVES DOS SANTOS RECORRIDO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RELATORA: DESª.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS VOTO Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de TUTELA DE EVIDÊNCIA, interposto por VALÉRIA CARREIRO ALVES DOS SANTOS contra a r. decisão proferida pelo MM.

Juízo da 3ª VARA CÍVEL DA SERRA – ESTADO DO ESPÍRITO SANTO, nos autos da ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, registrada sob o nº 5031457-79.2024.8.08.0048, ajuizada por VALÉRIA CARREIRO ALVES DOS SANTOS, RECORRENTE, em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., RECORRIDA, que indeferiu o pedido de tutela de evidência sob o fundamento de que “não é possível precisar, ao menos em sede de cognição sumária, se as cirurgias têm caráter puramente reparador/funcional ou estético”, determinando a necessidade de perícia médica.

Em seu recurso (id. 10982752), a recorrente alega que o indeferimento da tutela de evidência é equivocado, pois a documentação médica juntada comprova a necessidade de realização de procedimentos reparadores (braquioplastia e cruroplastia), conforme solicitado pelo médico assistente.

Afirma que a tese fixada no Tema 1.069 do STJ determina a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde de cirurgias plásticas reparadoras.

Ao indeferir a tutela liminar, o Juízo a quo fundamentou no sentido de que: [...] “Não é possível precisar, ao menos em sede de cognição sumária, se as cirurgias têm caráter puramente reparador/ funcional ou estético, sendo necessária a realização de perícia médica para apuração mais aprofundada”. [...] Pois bem.

Após reexaminar os documentos acostados aos autos não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando da análise do pedido de antecipação de tutela recursal, ocasião em que mantive a decisão de origem que indeferiu a tutela de urgência postulada.

A parte Agravante ajuizou a ação de origem narrando que realizou cirurgia bariátrica, o que ocasionou grande perda de peso, daí porque passou a ser necessária a realização de procedimentos cirúrgicos voltados à retirada de excesso de pele.

Nesses termos, acerca da temática, isto é, da cobertura da cirurgia plástica reparadora em paciente pós-bariátrica, o Colendo STJ fixou as seguintes teses no julgamento e publicação do Tema Repetitivo nº 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Assim, claramente a Augusta Corte estabeleceu 2 (dois) importantes raciocínios no referido julgamento repetitivo: o primeiro inerente à cobertura obrigatória da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, para paciente pós-cirurgia bariátrica e o segundo acerca da possibilidade da operadora de plano de saúde se utilizar do procedimento da junta médica em caso de dúvidas justificadas e razoáveis relativas ao caráter reparador ou não do procedimento solicitado.

Na hipótese em análise, vê-se que a Operadora de Saúde Agravada negou os procedimentos de braquioplastia e cruroplastia sob o seguinte fundamento: Solicitado autorização em favor da beneficiária para a realização dos procedimentos denominado: “Braquioplastia e Cruroplastia ”.

Entretanto, os procedimentos não estão previstos no rol de procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde, conforme determina a Resolução Normativa n.º 465/2021, em vista do que dispõe o §4º do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, o inciso III do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961/00.

Sendo assim, o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura para os procedimentos citados.

Assim, do exame das razões apresentadas pela Agravada, possível concluir que a negativa da Operadora de fato ocorreu em razão de ter considerado que os procedimentos cirúrgicos possuiriam cunho eminentemente estético o que, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465 na qual é previsto o rol de procedimentos obrigatórios, e as legislações apresentadas no parecer médico, autoriza expressamente a exclusão da cobertura obrigatória no denominado “plano referência”.

Premissa feita, de acordo com o precedente vinculante acima apresentado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, caberá à junta médica consultada pelo plano atuar no sentido de dirimir a divergência técnico-assistencial existente entre os requerimentos feitos pelo médico que assiste a paciente e os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde, no sentido de estabelecer quais seriam as intervenções cirúrgicas de cunho estético e quais teriam caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica.

A propósito, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1069/STJ restaram fixadas premissas importantes para chegar à conclusão pretendida, especialmente por esclarecer os tipos de cirurgia plástica pós-bariátrica que podem ser adotados segundo a necessidade da paciente, sendo eles: [...] (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. [...] (grifei).

Aprofundando este raciocínio, no citado julgamento repetitivo o Colendo STJ trouxe em seu bojo elucidativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), na qual foram elencados alguns tratamentos que podem ser classificados como de objetivo reparador e outros de fins eminentemente estéticos.

Vale citar: [...] 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc.

Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada.

Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.

Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal.

Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada.

Geralmente o que é necessário é a correção da diástase do músculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associadas a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.

As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores, excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento exclusivo com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós-operatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" [...].

Assim, com base nas citações retro, possível constatar que os procedimentos negados pela Agravada de fato são, em regra, considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) como sendo de fim reparador, desde que comprovado por perícia médica.

Na hipótese dos autos, entendo que a decisão do juízo de origem revela-se a mais adequada ao menos neste momento em que se encontra a marcha processual, uma vez que apenas com base nos elementos acostados aos autos, não é possível analisar se os procedimentos negados se enquadram no conceito de cirurgia plástica reparadora.

ANTE O EXPOSTO, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO interposto. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Sessão Virtual de 31/3/2025 a 04/4/2025.

Voto: Acompanhar o(a) Relator(a).

Voto Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.