TJES - 5005824-79.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 2ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5005824-79.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: H.

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D.

S.

G.

REPRESENTANTE: MARCELO DE SOUZA GOMES Advogados do(a) AGRAVANTE: EDUARDO TADEU HENRIQUES MENEZES - ES7966-A, JOAO APRIGIO MENEZES - ES1599-A Advogados do(a) AGRAVADO: ANDRESSA CORREDOURA DA SILVA - ES29408-A, PAULO CESAR DE OLIVEIRA MEIRELES - ES41420, DECISÃO Cuidam os autos de agravo de instrumento manejado por UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, uma vez irresignada com a decisão que deferiu pedido liminar de HEITOR DAVI SOUZA GOMES, menor, representado por seu genitor MARCELO DE SOUZA GOMES em ação de obrigação de fazer, determinando que a “Unimed Sul Capixaba, no prazo de 05 (cinco) dias, promova a manutenção da cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 65032862, onde o autor já iniciou o tratamento, ora “COGNITIVA”, para melhor atendimento do menor, observando a modalidade de participação contratada.

Fixo multa diária por descumprimento de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).” (grifos no original).

Em suas razões aduz a Agravante que jamais se furtou a disponibilizar o tratamento multidisciplinar para o Agravado, sendo certo que a Clínica Cognitiva não é credenciada pela Unimed e atualmente há clínica credenciada (Clínica Protea), localizada no Município de Itapemirim, município limítrofe ao de Piúma onde o autor reside, especializada e capacitada para tratamento multidisciplinar de portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Adiciona que a clínica credenciada está localizada no mesmo município da clínica não credenciada na qual o agravado faz terapias, o que mostra que o autor quer escolher o bairro dentro do mesmo município para seus atendimentos.

Afirma que não cabe ao usuário a escolha livre do estabelecimento em que pretende atendimento, devendo optar por profissionais e estabelecimentos credenciados, conforme previsto no art. 62 do contrato.

Assim, requer seja recebido o recurso no efeito suspensivo ou, caso mantida a decisão agravada, que então seja autorizado que a agravante faça o reembolso de acordo com o valor de sua tabela própria.

Pois bem.

Na concretude do caso, revela-se incontroverso o fato de que sofre o Autor-Agravado do Transtorno do Espectro Autista - TEA, assim como, não me parece controvertida a necessidade e a indicação médica para o tratamento com terapia Multidisciplinar.

Nesse contexto, de pronto impende destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; Corrobora tal entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário, vejamos: “(…) embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”. (AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) De outro lado, é válido lembrar que é “defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.” (TJES, Classe: Apelação, 024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019).

Fixadas essas premissas, creio, em uma análise inicial, frise-se, que a resistência apresentada pela Unimed no presente recurso encontra respaldo no disposto nos artigos 2º e 4º, da Resolução Normativa 566/2022, da ANS.

Ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, deixa claro que deverá a Operadora do Plano de Saúde, preferencialmente, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município e, não sendo possível, em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Diz a Resolução: Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao beneficiário Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. (...) Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (...) Da Inexistência de Prestador no Município Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

Portanto, à luz do Referido normativo, “(…) em caso de indisponibilidade (ou inexistência) de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no ÂMBITO DO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL DA OPERADORA do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.” (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) (grifei).

No caso dos autos, há, ao menos em uma cognição sumária inicial, peculiar realidade que me leva a encampar, neste momento, a irresigação recursal.

Veja-se que o Autor-Agravado, residente no Município de Piúma, submetia-se ao tratamento multidisciplinar prescrito por meio da Clínica Cognitiva, então credenciada da Unimed Sul Capixaba, localizada em Itaóca, no Município de Itapemirim, Municípios limítrofes.

Ocorre que a Clínica Cognitiva fora descredenciada, sendo prestadas as devidas informações e esclarecimentos, com a antecedência necessária, de que tratamento do Autor-Agravado passaria a ser realizado na Clínica Protea, nova credenciada da Agravante, que, frise-se, também localiza-se no Município de Itapemirim.

De tal realidade percebesse que não está o Autor-Agravado a pretender que lhe seja disponibilizado atendimento no seu Município de residência, como lhe garante a lei, mas sim, escolher, no Município limítrofe, qual clínica quer ser atendido, optando por aquela não credenciada.

Em outras palavras, não existe na legislação de regência previsão que de que, havendo clínica credenciada, opte o Consumidor por clínica particular.

No caso o Autor assente com o seu tratamento em clínica credenciada localizada no Município vizinho, e mesmo no caso de substituição dessa clínica credenciada, ou seja, havendo outra clínica credenciada naquele Município, não lhe garante a lei a cobertura em clínica não credenciada.

Não descuro da ideia de que a descontinuidade do tratamento do Menor, que se vê obrigado a sujeitar-se a nova clínica, novos profissionais, a um maior deslocamento, não se revela a medida mais adequada ao seu acompanhamento, especialmente à sua evolução, que é o que se espera e pretende com a ação multidisciplinar a que faz jus o Infante, sendo certo o delicado trato do autismo frente a tais realidades.

Todavia, a contratação de plano de saúde está sujeita a tais intercorrências, inexistindo ilegalidade aparente no descredenciamento e credenciamento de clínicas para atendimento local.

Segundo o STJ, “É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (artigo 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).” (AgInt no REsp n. 2.032.930/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 21/8/2023.) Portanto, creio que não pode justificar a cobertura do tratamento particular pretendido, a mudança de clínica credenciada ou mesmo o fato de que esta mudança impõe dificuldades ao Menor, pois embora não seja insensível a este último argumento, não o tenho como suficiente a configurar ilegalidade a impor a atuação impositiva judicial.

Assim, pelo que dos autos consta, não vislumbro razão a impor a imediata e integral cobertura de profissionais e clínicas particulares pela Agravante, que dispõe de clínica credenciada no mesmo local da Clínica descredenciada que atendia o Autor, não havendo base legal à impor a cobertura em clínica à escolha do Consumidor neste caso.

Assim, partindo do pressuposto de que o custeio de profissionais/clínicas particulares se impõe apenas e tão somente para as modalidades de tratamento indicadas ao Autor-Recorrido que não tenha condições a Agravante de disponibilizar junto aos seus profissionais conveniados, a decisão recorrida parece-me estar a violar a relação contratual.

Assim, à luz do exposto, CONHEÇO do presente agravo de instrumento, DEFERINDO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL, a determinar a suspensão da decisão que determinou à Agravante o custeio de profissionais particulares ao Agravado, condicionada, contudo, à disponibilização de profissionais para acompanhamento multidisciplinar do Segurado em sua rede credenciada, conforme as modalidades médicas e o quantitativo descrito na decisão recorrida, e desde que haja disponibilidade para o atendimento e, principalmente, habilitação/capacitação dos profissionais credenciados no método DENVER, como prescrito pelo médico da Parte.

Do contrário, ou seja, não havendo pessoal credenciado capacitado ou não havendo disponibilidade de datas e horários razoáveis, deverá a Agravante efetuar o custeio de profissionais/clínicas particulares, com preferência àqueles que já atendem os Autores, nos termos até então vigentes entre as partes, caso em que mantenho a multa fixada na decisão recorrida.

Comunique-se o Juízo a quo.

Intimem-se, em especial o Agravado para oferta de contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao MPES, dada a presença de incapaz na lide.

Após concluso.

Diligencie-se.

DES.

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS RELATOR