TJES - 5019373-93.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª CÂMARA CÍVEL PROCESSO Nº 5019373-93.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: J.

S.

P.

RELATOR(A):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CLÍNICA DESACREDITADA.

EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA.

INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INCAPACIDADE TÉCNICA.

MULTA DIÁRIA DESPROPORCIONAL.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer n.º 5048061-90.2024.8.08.0024, que, com base em prescrição médica, pleiteou a continuidade do tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada.

A decisão agravada deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora mantivesse o atendimento do menor impúbere em clínica não credenciada, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO: 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a determinação de continuidade de tratamento em clínica descredenciada, diante da existência de estabelecimento credenciado com capacidade técnica para atendimento equivalente; (ii) estabelecer se a multa diária imposta é proporcional e adequada às circunstâncias do caso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

A operadora de saúde comprovou que o descredenciamento da clínica ocorreu após notificação prévia, diante de indícios de irregularidades, inclusive com boletim de ocorrência registrado por superfaturamento e simulações de atendimento. 4.

A operadora ofertou, ainda antes do encerramento do atendimento na clínica anterior, continuidade do tratamento em outra unidade credenciada, situada no município do agravado, sem impugnação técnica ou médica quanto à sua capacidade de atendimento. 5.

A jurisprudência majoritária admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada apenas em hipóteses de urgência ou inexistência de profissionais habilitados na rede, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e o Enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, o que não se verifica no caso. 6.

A ausência de demonstração de que a rede indicada pela operadora é tecnicamente inadequada afasta a imposição de obrigação de cobertura fora da rede credenciada, sendo incabível ao beneficiário impor, imotivadamente, a continuidade do tratamento em clínica de sua escolha. 7.

A multa diária fixada em R$ 5.000,00, sem limite máximo, mostra-se desproporcional e excessiva diante da ausência de risco iminente de dano grave e da oferta de atendimento equivalente na rede contratada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 8.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 9.

A operadora de plano de saúde não é obrigada a manter tratamento em clínica descredenciada quando oferece, na rede credenciada, estabelecimento com estrutura equivalente e sem comprovação de insuficiência técnica. 10.

O tratamento fora da rede credenciada somente é cabível em casos de urgência ou inexistência de profissionais habilitados, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 11.

A fixação de astreintes deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, especialmente quando não se trata de situação de urgência. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada, nos termos do voto do eminente Desembargador relator. Órgão julgador vencedor: 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal VOTOS VOGAIS 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR MÉRITO Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de r. decisão (evento 54912137), proferida pelo douto magistrado da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, que, na ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5048061-90.2024.8.08.0024, movida por JOSÉ SANTOS PONTINI (menor impúbere) em desfavor da operadora de saúde ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

O juiz de primeiro grau fundamentou que “a permanência do menor na clínica Em Si é a melhor solução para resguardar seu desenvolvimento e bem-estar, até que a operadora de saúde ré comprove, de forma concreta, que possui alternativa equivalente.

Pugna-se, assim, que a operadora mantenha o tratamento de forma contínua e ininterrupta, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.” (evento 5491237).

Por isso, determinou que a requerida/agravado “adote medidas administrativas que garantam a manutenção por tempo indeterminado, de forma contínua e ininterrupta, o tratamento do menor na clínica Em.

Si Desenvolvimento Infantil (CNPJ nº 35.***.***/0001-01), conforme expressamente indicado pelo médico assistente em Id 54862073, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) em caso de descumprimento” (evento 5491237).

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória de urgência (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por ser dispensada a formação do instrumento (art. 1.017, §5º, do CPC), razão pela qual passo a analisar as teses recursais.

Nesta hipótese, observa-se que o Dr.

Marco Antônio V.

Barcellos (CRM/ES 6.295), neurologista pediátrico, atesta (evento 54862072) que o menor impúbere agravado é acometido de transtorno do espectro do autismo sem transtorno do desenvolvimento intelectual e com linguagem funcional prejudicado, tendo prescrito o seguinte tratamento multidisciplinar: 1) Fonoaudiologia – 2 horas semanais; 2) Psicologia clínica – 2 horas semanais; 3) Psicologia pelo método ABA - 2 horas semanais; 4) Terapia ocupacional – 2 horas semanais; 5) Psicopedagogia – 2 horas semanais; 6) Nutricionista 7) Equoterapia.

O relatório de utilização acostado ao evento 11378982 demonstra que as sessões de terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e pelo método ABA estava sendo prestado pela Clínica Em Si, que foi descredenciada pela operadora de saúde agravante após prévia notificação encaminhada no dia 22 de outubro de 2024 (evento 11378886).

Aliás, foi registrado o boletim de ocorrência nº 56389525 contra o estabelecimento supracitado e seus sócios por conta dos supostos superfaturamento do número de procedimentos ministrados e simulações de atendimento (evento 11378884).

A agravante comprovou que desde o dia 24 de outubro de 2024 (evento 11378934), isto é, antes do término da cobertura dos procedimentos na Clínica Em Si, disponibiliza atendimento no Centro Integrado de Neurodesenvolvimento Athena Saúde, que possui unidade no município de residência do agravado (evento 11378978).

Cumpre notar que o agravado não trouxe documentos que indiquem a falta de capacidade técnica da nova clínica da rede de referência do plano de saúde, não tendo o médico que o acompanha exigido que o tratamento fosse realizado somente na clínica descredenciada.

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido.

Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que: As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados.

Nessa linha de entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA.

RECUSA DA AGRAVANTE.

DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA.

RECURSO DESPROVIDO. 1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.

Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente. 3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA CONTRATUAL.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO.

SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira. 2.

Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3.

A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor. 4.

Recurso parcialmente provido.

Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023) Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça compreende que o plano de saúde apenas deve custear tratamento fora da rede credenciada se for demonstrada a inviabilidade de uso dos serviços da operadora ou a ausência de profissionais capacitados, ainda que para o tratamento de transtorno do espectro autista, vide o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

REEMBOLSO. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 2.

Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde.

Incidência da Súmula nº 568/STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024.) Acrescente-se, a título argumentativo, que as astreintes fixadas pelo juízo de origem no patamar diário de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) são desproporcionais em relação às peculiaridades do caso concreto, mormente quando sopesado que não cuidam de procedimentos de urgência/emergência e por não terem sido limitadas pela decisão.

Nessa toada: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão que deferiu tutela de urgência, nos autos da Ação de Manutenção de Contrato de Plano de Saúde C/C Compensação por Danos Morais, ajuizada por BENS ASSESSORIA E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS LTDA e outros, determinando a manutenção do tratamento da menor em clínica não credenciada (Clínica ENVOLVE), conforme prescrição médica, até que a ré comprove nos autos a existência de clínicas credenciadas com tratamento equivalente, conforme art. 17 da Lei 9.656/98.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a determinação de manutenção do tratamento da menor em clínica não credenciada, conforme prescrição médica, diante da existência de clínicas credenciadas; (ii) estabelecer se é necessária a limitação das astreintes fixadas em caso de descumprimento da decisão.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A manutenção do tratamento prescrito em clínica não credenciada se justifica pela comprovação médica da sua necessidade para o quadro clínico da menor e pelo entendimento pacífico de que cabe ao médico a escolha do tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que limita terapias essenciais. 4.

A operadora de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado por profissional habilitado, conforme entendimento jurisprudencial, devendo fornecer os procedimentos necessários para o tratamento de doenças cobertas pelo plano, inclusive fora da rede credenciada, se não houver equivalência comprovada na rede. 5.

A fixação de multa (astreintes) sem limite de valor pode resultar em enriquecimento sem causa, sendo razoável a limitação da penalidade ao valor total da causa, conforme orientação do STJ e precedentes locais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado por médico assistente, inclusive em clínica não credenciada, se não houver comprovação de equivalência no atendimento pela rede credenciada. 2.

As astreintes fixadas pelo juízo de origem devem ser limitadas ao valor da causa para evitar enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 17.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.06.2020; TJES, AI nº 5001720-83.2021.8.08.0000, Rel.

Des.

Arthur José Neiva de Almeida, j. 14.09.2021. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5002224-21.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA; Sessão de Julgamento: 16/10/2024) Pelo exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a r. decisão agravada, no sentido de revogar a tutela provisória de urgência de natureza antecipada. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Desembargador Sérgio Ricardo de Souza: Acompanho a relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele DAR PROVIMENTO para reformar a r. decisão agravada, no sentido de revogar a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª Câmara Cível Gabinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5019373-93.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: J.

S.

P.

Advogado do(a) AGRAVANTE: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A Advogados do(a) AGRAVADO: MACKSEN L.

SOBREIRA - ES11894, MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A DESPACHO A operadora de plano de saúde recorrente pugnou pelo julgamento do recurso em pauta presencial, conforme petição acostada no evento nº 13374021, nos termos do art. 3º da Resolução TJES nº 037/2024.

Nesse contexto, proceda-se à retirada do presente recurso da pauta de sessão em plenário virtual para posterior inclusão em pauta de julgamento presencial.

Ficam as partes advertidas que eventuais pedidos de sustentação oral devem ser formulados após a inclusão do feito na pauta presencial, na forma regimental.

Cientifiquem-se as partes.

Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY Relator