TJES - 5007724-34.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5007724-34.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: A.

S.

P.

RELATOR(A):CARLOS SIMOES FONSECA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ESPECIALISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela antecipada, determinando o custeio integral do tratamento de A.S.P., menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível severo, incluindo terapias prescritas por médico especialista, entre elas fisioterapia motora pelo método Bobath.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico especialista sob o argumento de que não consta no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O rol da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, que admite tratamentos não listados quando comprovada sua necessidade e eficácia.

A recusa da operadora de plano de saúde em custear terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista é abusiva, especialmente quando há expressa recomendação médica para terapias específicas, como o método Bobath.

A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 prevê a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo TEA, sem limitação de sessões e sem exclusão de métodos reconhecidos cientificamente.

O perigo da demora milita em favor da criança, pois a negativa do tratamento pode resultar em sequelas irreversíveis, enquanto eventuais impactos financeiros à operadora são passíveis de compensação futura.

O STJ tem jurisprudência pacífica determinando que a operadora do plano de saúde deve custear tratamentos indicados pelo médico assistente quando necessários ao desenvolvimento e bem-estar do paciente.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O rol da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista quando comprovada sua necessidade.

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento de paciente diagnosticado com TEA quando houver indicação médica expressa, independentemente de previsão específica no rol da ANS.

O atraso ou a recusa de tratamento pode causar danos irreparáveis ao desenvolvimento da criança, configurando risco à saúde que prevalece sobre eventuais impactos financeiros à operadora.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 12; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.987.794/SC, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.009.025/SP, Rel.

Min.

Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.02.2024; TJES, AI nº 5002670-92.2021.8.08.0000, Rel.

Des.

Ewerton Schwab Pinto Junior, 1ª Câmara Cível, j. 01.12.2021. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal VOTOS VOGAIS 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal) Proferir voto escrito divergente 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao exame de mérito.

Na origem A.

S.

P., representada por sua genitora, ajuizou ação em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, por meio da qual postulou, liminarmente, que fosse imposta a requerida a obrigação de custeio imediato e integral do tratamento prescrito à autora – diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista –, conforme indicado nos relatórios médicos (método BOBATH).

Tal pedido foi deferido pelo magistrado de primeiro grau, por considerar suficientemente demonstrados os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Inconformada a agravante sustenta, numa apertada síntese: (I) ausência dos requisitos elencados no art. 300 do CPC; (II) os tratamentos prescritos para a menor, em especial a terapia ABA, foram parcialmente autorizados pela operadora de plano de saúde em rede credenciada, não se justificando o custeio de profissional particular; (III) as únicas terapias que não foram autorizadas pelo plano de saúde foram terapias do método bobath (em fisioterapia) e acompanhante terapêutico, bem como a domiciliar e escolar, porquanto estarem fora do rol da ANS e sem cobertura contratual; (IV) não tem obrigação de custear tratamento não contratado, devendo o agravado acionar o Poder Público ou realizar o tratamento com recursos próprios.

Pois bem.

A questão discutida nestes autos (terapia de tratamento de paciente com diagnóstico de autismo – CID F84), já foi objeto de acalorados debates nesta Corte, diante da divergência inicialmente instaurada acerca da matéria.

O entendimento ao qual me filio é no sentido de que o transtorno do espectro autista, quando identificado em laudo médico, impossibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada. É imperioso considerar que o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis às crianças que, caso tratadas no momento oportuno, já poderão ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. É o que se extrai do seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. (...) 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) No caso em análise, a criança possui 01 (um) ano e 10 (dez) meses, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível de suporte 3 (severo), com comprometimento do desenvolvimento neurológico com comprometimento da comunicação, reciprocidade social, fraqueza muscular, dificuldade na coordenação motora, baixo tônus muscular, conforme declaração médica produzida pelo Médico Neurologista Pediátrico Dr.

Rodrigo Corcino (CRM- ES 13010), que indicou a realização de terapias de forma imediata, regular e continuada, por período indeterminado pela abordagem ABA e também de Terapia Ocupacional IS e Fisioterapia Motora Bobath (id 43523704).

A agravada afirma que o plano de saúde negou o fornecimento do tratamento na forma indicada pelo médico que acompanha o tratamento da criança.

A agravante, por sua vez afirma que não houve negativa de cobertura, a autorização foi concedida, tão somente, para tratamentos tradicionais (Método ABA).

Esta Corte de Justiça vem se posicionando no sentido de que, havendo expressa indicação médica e verificada a ineficácia dos métodos convencionais, considera-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o exclusivo argumento da inexistência de previsão no rol de procedimentos da ANS, o qual é meramente exemplificativo. É o que se extrai dos seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT, MÉTODO BOBATH.

NECESSIDADE DA PACIENTE COMPROVADA.

TRATAMENTO APROVADO PELA ANVISA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTE STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Estando o tratamento lastreado em laudo médico emitido por Neurologista (ID nº 1280461), resta comprovado a necessidade da recorrida em realizar o tratamento pelo método Therasuit, associada ao método Bobath de forma urgente, sob pena regressão das atividades motoras da paciente, sobretudo porque não mais se enquadra entre aqueles de natureza experimental, uma vez que foram aprovados pela ANVISA com registro sob números *04.***.*60-01 (Therasuit). 2.

Embora não desconheça o julgado (RESp 1.733.013/PR) da Quarta Turma do STJ sobre o entendimento acerca do rol da ANS não ser exemplificativo, sabe-se que este não tem caráter vinculante, prevalecendo, assim, o entendimento contrário a pretensão do recorrente, no sentido de reafirmar o caráter exemplificativo do rol.

Precedentes STJ. 3.

Recurso conhecido e desprovido. (TJES – Agravo de Instrumento 5002670-92.2021.8.08.0000 – Relator: DES.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR – 1ª Câmara Cível – Dj. 01.12.2021) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM "RETARDO GRAVE DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR POR ACIDÚRIA GLUTÁRICA" 1.

A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar (fisioterapia neurológica, fonoaudiologia, terapia ocupacional, hidroterapia e tratamento neuroevolutivo pelo método Bobath), prescrita a paciente diagnosticada com encefalopatia hipóxico isquêmica e tetraparesia espástica. 2.

A decisão agravada deu parcial provimento ao recurso especial do agravante para afastar apenas a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar pelo método Bobath, com base na jurisprudência do STJ. 3.

Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 4.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 5.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 6.

Superveniência da Lei 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.009.025/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) Após a análise dos argumentos suscitados, a d.

Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, o que fez nos seguintes termos: Embora a recorrente afirme que alguns procedimentos prescritos pelo médico assistente não se encontram previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, merece ser destacado que a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, in verbis: […] Portanto, se o médico assistente recomendar um método ou técnica específica para o tratamento de pacientes com transtornos globais de desenvolvimento, a operadora de saúde deverá fornecer prestador apto a executálo.

Nesse sentido: [...] Além disso, ao contrário do que sustenta a agravante, os documentos acostados pela autora em sua inicial corroboram com a narrativa de insuficiência na prestação do serviço, uma vez que apesar da recorrente ter apresentado sua rede credenciada para o tratamento almejado, a paciente encontrou dificuldades para a realização, diante da negativa de vagas e horários, conforme se depreende das capturas de tela acostadas no ID 43523707 da ação originária.

Portanto, diante da inexistência de vagas em clínica credenciada e da necessidade da continuidade do tratamento da paciente, o plano de saúde deve fornecer o tratamento fora de sua rede credenciada. […] Observa-se, assim, que não há qualquer equívoco ou ilegalidade na decisão recorrida que, tendo como finalidade proteger a integridade física e a saúde da menor A.

S.

P., vislumbrou corretamente os requisitos imprescindíveis à concessão da antecipação de tutela, quais sejam, a prova da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

CONCLUSÃO: Por essas razões, opina esta Procuradoria de Justiça pelo conhecimento e, no mérito, pelo improvimento do recurso, mantendo-se incólume a decisão recorrida.

Como bem destacado no parecer supramencionado, bem como nas ementas colacionadas acima, há que se reconhecer a obrigatoriedade de fornecer o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição médica, em estrita observância ao disposto na Resolução ANS nº 541/2022 e na esteira do entendimento firmado pelo c.

STJ.

Outrossim, verifico que o periculum in mora milita em favor da menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelos profissionais médicos não seja iniciado de imediato.

Logo, entendo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Assim, a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde da segurada, que tem apenas três anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Ademais não vislumbro a hipótese de irreversibilidade da medida, porquanto, em se sagrando vencedora na demanda, a agravante tem a faculdade de reaver os valores desembolsados com o tratamento da menor.

Não vislumbrando, ainda, a existência de risco de perecimento do direito, pois as questões poderão ser analisadas com maior profundidade após o contraditório, ressalvada a possibilidade de revogação da medida, caso a agravante comprove nos autos que fornece o tratamento.

Face ao exposto NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES.

CARLOS SIMÕES FONSECA Relator _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) VOTO VOGAL – DIVERGENTE Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em seu desfavor pela menor A.

S.

P., deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante autorize, forneça, disponibilize e custeie integralmente à autora/agravada o seguinte tratamento: a) Psicologia ABA 20x/semana; b) Fonoaudiologia ABA + PROMPT 4x/semana; c) Terapia ocupacional ABA 2x/semana; d) Terapia ocupacional IS 2x/semana; e) Fisioterapia motora Bobath 5h/semana, preferencialmente nas clínicas CLÍNICA ENVOLVE – INTERVENÇÃO EM ABA LTDA.

ME, REFORÇAR – ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO LTDA. e/ou CLÍNICA FLORESCER KIDS NEURORREABILITAÇÃO LTDA.

O eminente Desembargador CARLOS SIMÕES FONSECA proferiu voto de relatoria no sentido de negar provimento ao recurso, assinalando que “há que se reconhecer a obrigatoriedade de fornecer o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição médica, em estrita observância ao disposto na Resolução ANS nº 541/2022 e na esteira do entendimento firmado pelo c.

STJ”.

Na inicial da demanda de origem, a agravada afirma que a operadora requerida recusou-se a fornecer os tratamentos indicados para o seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível de suporte 3 (severo).

De acordo com a exordial “nenhuma clínica proposta pelo plano possui vagas para a execução dos tratamentos”, o que equivale à negativa de cobertura.

Na situação dos autos, embora não tenha havido recusa expressa quanto ao fornecimento do tratamento pleiteado, observa-se que a autora logrou êxito em demonstrar a tentativa de agendamento das terapias prescritas em quatro clínicas diferentes, todas elas sem sucesso (Id nº 43523707, dos autos de referência).

Por outro lado, o artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98 impõe uma série de requisitos para a obtenção do ressarcimento das despesas tidas pelo beneficiário na realização de procedimento de maneira particular, dentre os quais, a necessidade de comprovação da urgência e emergência da situação do beneficiário.

Além disso, admite-se o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Já está assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que o “reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023; AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025).

Nesse contexto, embora absolutamente sensível ao diagnóstico da menor agravada, não identifico amparo para compelir a operadora de saúde a arcar com os custos do tratamento em clínicas indicadas na inicial, tendo em vista a notória rede credenciada da UNIMED VITÓRIA.

Portanto, embora reconheça como devida a cobertura pleiteada pela requerente, considero que deve ser a mesma prestada por meio da rede credenciada do plano de saúde requerido.

Posto isso, peço vênia para divergir do eminente relator, e, por conseguinte, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para reformar a decisão agravada no sentido de determinar que a UNIMED VITÓRIA forneça os tratamentos indicados à autora por meio de sua rede credenciada. É, respeitosamente, como voto.

Desembargador Sérgio Ricardo de Souza: Acompanho a relatoria.