TJES - 5016350-97.2025.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492563 PROCESSO Nº 5016350-97.2025.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: PEDRO HENRIQUE ALMEIDA ZANOTELLI REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado do(a) REQUERENTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717 DECISÃO / CARTA / OFÍCIO Refere-se à "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS" proposta por PEDRO HENRIQUE ALMEIDA ZANOTELLI em face de BRADESCO SAUDE S/A.

Arguiu a parte autora, em breve resumo, que é segurado do plano de saúde requerido BRADESCO EMPRESARIAL SAÚDE TOP, regulamentado, cobertura Nacional, Cartão: 774428025674007, estando em dia com suas obrigações e sem carência a cumprir.

Atualmente com 36 anos, o autor é portador de Traumatismo cerebral difuso, CID 10: S06.2, possuindo extensa falha óssea craniana em decorrência de ter sido submetido, em caráter de urgência, ao procedimento de descompressão cirúrgica (craniectomia descompressiva), procedimento este realizado via seu convênio de saúde firmado com o Bradesco Saúde.

Narrou que o referido procedimento foi indicado no ano de 2023, visto que o autor apresentou grave infecção no sistema nervoso central (empiema epidural/subdural) após complicações de mastoidite bacteriana.

A cirurgia foi realizada com sucesso e, após longo período de internação hospitalar, recebeu alta em bom estado geral.

Contudo, em razão do quadro apresentado e das sequelas resultantes, foi prescrito ao autor a realização de cranioplastia com reconstrução craniana com malha estruturada emio - Vitrio, que, em outras palavras, trata-se de cirurgia para reconstrução craniana de extensa falha óssea, por motivos de estética (crânio deformado) e proteção das estruturas cerebrais, a ser realizada no HOSPITAL SANTA URSULA, referenciado à rede Bradesco, com o médico Dr.

Guilherme Rossoni Silva de Carvalho, Neurocirurgião, CRM-ES 11.625.

Asseverou que no ano de 2019 o autor já havia passado por cirurgia de reconstrução craniana com colocação de placa de cranioplastia, devidamente aprovadas e realizadas pela operadora de saúde.

Ocorre que diante da necessidade de realização de nova cirurgia, no dia 01/11/2024 a Requerida emitiu "autorização parcial" do procedimento cirúrgico, negando o custeio dos materiais por ausência de previsão no Rol da ANS.

Assim, foi encaminhado pelo autor novo laudo médico emitido em 02/12/2024 pelo médico assistente, com a justificativa de utilização do material, para possibilitar a REANÁLISE pelo plano de saúde.

Acrescentou que desde dezembro de 2024 está aguardando a realização do procedimento cirúrgico.

Em 15/01/2025 o autor realizou novo contato com o hospital SANTA URSULA questionando a respeito da resposta da Requerida quanto ao material solicitado, sendo informado que "continua em análise".

No dia 22/01/2025 o médico assistente emitiu novo laudo destacando os riscos de agravamento do quadro clínico e piora progressiva em caso de não realização da reconstrução, uma vez que a demora no tratamento poderá acarretar sofrimento neurológico das raízes acometidas, assim como complicações dolorosas de pós-operatório, em virtude de radiculopatia recorrente refratária e sem resolução, requerendo a liberação do procedimento com máxima urgência.

Por fim, acrescentou que a negativa é abusiva e põe em risco a saúde do paciente face ao seu estado, à gravidade do quadro clínico, e aos riscos na demora da análise pelo plano de saúde.

Não restou à parte autora alternativa senão propor a presente ação, com vistas a compelir a seguradora ré a cumprir suas obrigações contratuais, para autorizar a cobertura integral do tratamento URGENTE de que necessita o autor, nos termos prescritos pelo seu médico assistente, sem qualquer limitação ou exclusão.

Diante disso, requereu a concessão de Tutela Antecipada de Urgência para compelir a ré a autorizar IMEDIATAMENTE todo o procedimento cirúrgico de RECONSTRUÇÃO CRANIANA indicado ao paciente, incluindo o FORNECIMENTO DOS MATERIAIS/PRÓTESE necessários à realização do ato cirúrgico, conforme prescrição médica anexa, sob cominação de pena de multa diária a ser arbitrada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da responsabilização por outros danos a serem causados pela recusa injustificada da demandada.

No mérito, a confirmação da liminar concedida, com a condenação da requerida ao pagamento de danos morais, no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil) reais.

Petição inicial de ID 68444762, instruída com os seguintes documentos: Documento pessoal do autor, ID 68444774; Comprovante de residência e declaração de residência, ID 68463563; Comprovante de renda, ID. 68444782; Declaração de hipossuficiência, ID 68444773; Carteira do plano de saúde, ID 68444776; Laudo médico, datado de 22/01/2024, ID 68444777; Relatório de Justificativa, datado de 02/12/2024, ID. 68444778; Negativa do plano de saúde, datado de 05/11/2024, ID 68444780; Documentos da cirurgia anterior, ID. 68444781. É o que me cabia relatar.

Decido.

DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA Preambularmente, defiro o benefício de assistência judiciária gratuita, tendo em vista que a parte requerente comprovou sua hipossuficiência nos termos do art. 98 e seguintes do Código de Processo Civil.

DA TUTELA DE URGÊNCIA Cinge-se o pedido de antecipação de tutela na determinação para que a Ré seja compelida a autorizar IMEDIATAMENTE todo o procedimento cirúrgico de RECONSTRUÇÃO CRANIANA indicado ao paciente, incluindo o FORNECIMENTO DOS MATERIAIS/PRÓTESE necessários à realização do ato cirúrgico, conforme prescrição médica anexa, sob cominação de pena de multa diária a ser arbitrada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Cumpre evidenciar que a tutela provisória de urgência pode ser cautelar ou satisfativa (antecipada), sendo que a primeira distingue-se da segunda não apenas por terem objetos distintos (respectivamente, asseguração e certificação/efetivação), mas também porque a tutela cautelar tem duas características peculiares: a referibilidade e a temporaneidade.

O comprometimento da prestação jurisdicional, pelo risco ou perigo de dano, demanda uma espécie de tutela apropriada imediata para combater tais circunstâncias.

Essa espécie de tutela é a tutela de urgência, a qual poderá ser antecipada, desde que estejam presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposição do artigo 300 do novo Código de Processo Civil: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão".

Sobre o tema, ensina Fredie Didier Jr., Paula Sarno Braga e Rafael Alexandria de Oliveira, no Livro Curso de Direito Processual Civil, volume I, Ed.

Jus Podivm, 10ª Edição, 2015, p. 579-580: "A tutela provisória de urgência poderá ser concedida liminarmente quando o perigo de dano ou de ilícito, ou o risco ao resultado útil do processo estiverem configurados antes ou durante o ajuizamento da demanda.

Caso não haja risco de ocorrência do dano antes da citação do réu, não há que se concedê-la em caráter liminar, pois não haverá justificativa razoável para a postergação do exercício do contraditório por parte do demandado.

Seria uma restrição ilegítima e desproporcional ao seu direito de manifestação e defesa.

Somente o perigo, a princípio, justifica a restrição ao contraditório.

Entretanto, sempre que estabelecer a necessidade de contraditório prévio, o juiz deve justificar a postergação da análise do requerimento liminar.

A tutela provisória de evidência (satisfativa) pode ser concedida liminarmente quando fundada nos incisos II e III do art. 311, porquanto se tenham ali estabelecido hipóteses de evidência robustas o bastante para autorizar a medida antes de o réu ser ouvido.

Ou seja, são casos em que a prova dos fatos e/ou o seu enquadramento normativo tem a consistência necessária para permitir a providência in limine litis em favor do demandante.

Acrescente-se a isso 'a elevada qualidade do seu direito e a reduzida probabilidade de que o réu possa vir a desmenti-la'.

Frisa-se que o requisito probabilidade do direito pressupõe a demonstração de que o requerente da tutela antecipada detém o direito capaz de ensejar o deferimento da medida que, na maioria das vezes, será demonstrado por meio do conjunto probatório.

Assim, sobre o pressuposto da probabilidade do direito e sua estrita ligação com o conjunto probatório, elenca Maciel Júnior (2013, p.313): "O pressuposto de uma tutela de urgência satisfativa é que o autor que afirma ser titular de um direito subjetivo em uma situação controvertida apresente provas que revelem as evidências de seu direito e que levem provavelmente à confirmação de sua pretensão.

Isso se dá ou porque a prova por si só é aquela contra a qual não há outra melhor prevista no ordenamento jurídico; ou porque, mesmo havendo a possibilidade de outras provas, aquelas apresentadas são suficientes para atestar os fatos alegados de modo firme, mesmo havendo outras provas possíveis, o que justifica deferimento da liminar satisfativa, principalmente quando haja urgência e necessidade da tutela.

Com isso a lesão ou ameaça ao direito do autor seriam restaurados de pronto." Ainda, tem-se que o requisito perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo visa amenizar o perigo da demora decorrente das fases processuais.

Ressalta-se que além dos requisitos mencionados, a tutela deverá ser concedida desde que não haja, em regra, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, conforme prevê o art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil, visto que não se pode beneficiar uma parte em prol do prejuízo da outra, quando se está diante de uma tutela de natureza satisfativa, entretanto, provisória.

Entrementes, sabido é que situações existem de risco grave à saúde ou à vida em que o Juiz, excepcionalmente, pode superar, fundamentadamente, este requisito.

Volvendo os olhos à presente ação, registre-se que não se desconhece que a operadora de plano de saúde está obrigada no limite do pacto, mas não se deve perder de vista que sua interpretação deve ser realizada em consonância com as regras do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, em cognição sumária, verifica-se que o conjunto probatório evidencia a probabilidade do direito do autor, nos termos que se passa a expor.

De início, registre-se que cabe ao médico indicar o melhor tratamento a ser realizado, visando curar ou minimizar a enfermidade do paciente (STJ.

AgRg no AREsp 835.326/SP).

Volvendo os olhos à presente ação, em cognição sumária, verifica-se que o conjunto probatório evidencia a probabilidade do direito da parte autora, uma vez que, para além do contrato entre as partes entabulado, no qual é possível aferir da carteira do plano de saúde juntada no ID 68444776 e demais documentos que instruíram a inicial, também sobreveio aos autos a negativa parcial por parte da ré - ID. 68444780, tocante à prótese; bem como o laudo juntado no ID 68444777, subscrito por médico neurocirurgião, que atesta não só a condição de saúde de PEDRO HENRIQUE ALMEIDA ZANOTELLI, mas também a necessidade do procedimento cirúgico, bem como se tratar de tratamento de urgência, conforme trecho transcrito abaixo.

Outrossim, o perigo da demora sobressai inequívoco, em razão de estar o autor acometido de gravoso estado de saúde – portador de Traumatismo cerebral difuso, CID 10: S06.2, possuindo extensa falha óssea craniana em decorrência de ter sido submetido, em caráter de urgência, ao procedimento de descompressão cirúrgica (craniectomia descompressiva) – devidamente descrito no laudo anteriormente mencionado.

Não se pode olvidar que somente o médico que assiste ao paciente e que, por isso, possui pleno conhecimento de todas as particularidades de seu quadro clínico, tem a aptidão para decidir o tratamento mais apropriado, nos termos da Resolução nº 1.246/88 do Conselho Federal de Medicina, do Código de Ética Profissional, bem como dos incisos V e VIII do Cap. 1 da Resolução nº 1.931/09 do Conselho Federal de Medicina.

Consigne-se, por oportuno, a orientação jurisprudencial em situações que tais, ou seja, quando aferida a urgência do procedimento cirúrgico de cranioplastia com fornecimento de próteses e seus acessórios.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PEDIDO LIMINAR.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA.

NEGATIVA ABUSIVA.

DECISÃO REFORMADA. 1.

A jurisprudência do c.

STJ é assente no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia".

Precedentes. 2. "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico." (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 3.

A prótese customizada é mais onerosa do que as próteses oferecidas por planos de saúde, entretanto, a diferença de preços, por si só, não pode ser utilizada pela operadora do seguro-saúde para negar ao consumidor a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.

O tratamento em questão encontra-se previsto no rol da ANS (RN nº 465/2021) e a médica assistente, após a negativa do custeio pelo plano Agravado, registrou expressamente a distinção entre as próteses "de estoque" e a prótese customizada, identificando os benefícios que a utilização desta última proporcionaria à paciente, diante das especificidades da lesão sofrida, deixando claro que se trata de prótese ligada ao ato cirúrgico. 5.

A multa coercitiva tem por objetivo assegurar a efetividade da ordem judicial, e deve ser aplicada de maneira que seja suficiente e compatível com a obrigação e concedida em prazo razoável para seu cumprimento. 6.

Recurso conhecido e provido. (TJES; Agravo de Instrumento 5009341-97.2022.8.08.0000; Relator (a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA; Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível; Data do Julgamento: 22/11/2023; Data de Registro: 22/11/2023) (Destaquei).

PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – CRANIOPLASTIA – Agravante que insiste no deferimento da tutela provisória de urgência, consiste em procedimento cirúrgico (cranioplastia, tratamento cirúrgico da fístula liquórica, reconstrução com retalho da gálea aponeurótica e reconstrução com rotação do músculo temporal), com prótese prototipada para moldagem da calota craniana, no Hospital São Luiz Morumbi, incluindo todos os procedimentos e materiais – Preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC – Agravante que foi submetida à craniotomia descompressiva, com retirada da calota craniana para descompressão encefálica, assim como remoção do tecido encefálico desvitalizado, tendo realizado duas anteriores cirurgias de reconstrução da calota craniana, que não tiveram êxito, devido à contaminação, com necessidade de retirada das anteriores próteses contaminadas – Agravante que está com tecido encefálico desprotegido e o procedimento indicado é essencial para que possa restabelecer parte de suas funções cognitivas, sensitivas e motoras, não podendo aguardar o encerramento da lide, justificando o médico assistente que a prótese prototipada (pré-moldada ao ato cirúrgico) reduz o risco de novas contaminações – Procedimentos expressamente constantes do rol da ANS – Prótese prototipada com registro na ANVISA – Agravada que não nega que o Hospital São Luiz Morumbi faça parte de sua rede credenciada – Quadro de saúde da agravante que revela a urgência dos procedimentos – Efeitos da medida que não são irreversíveis – Tutela provisória de urgência concedida – Decisão reformada – RECURSO PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2234553-21.2024.8.26.0000; Relator (a): Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/10/2024; Data de Registro: 14/10/2024). (Destaquei).

Ademais, no que diz respeito à alegação de que a prótese não se encontra incluída no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar – consigne-se que "o rol da ANS constitui referência básica, mas a cobertura pode ser ampliada em caso de necessidade comprovada e recomendação médica fundamentada" (TJ-ES, AGRAVO DE INSTRUMENTO, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 5004417-72.2024.8.08.0000, Magistrado: MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEIREDO CORTES, Data: 21/Feb/2025). (Destaquei).

Ressalta-se, por último, quanto ao requisito previsionado no art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil, que a reversibilidade deve ser aferida no cotejo dos bens jurídicos tutelados, assim eventual dano de natureza material pode ser objeto de compensação pecuniária.

Nestes termos, defiro a tutela de urgência para o fim de compelir a Ré a autorizar e custear, no prazo de 05 (cinco) dias, a disponibilização dos serviços necessários à parte autora – cranioplastia com reconstrução craniana com malha estruturada emio - Vitrio, em caráter de urgência e demais procedimentos a este ligados, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Considerando que a ré tem sede no Rio de Janeiro, expeça-se CARTA DE CITAÇÃO, a ser encaminhada por SEDEX ao endereço: Av.

Rio de Janeiro, nº 555, 19º andar - Caju, Rio de Janeiro/RJ, 20.931-675, e-mail: [email protected].

Ademais, o próprio requerente e seu patrono poderão portar a presente decisão, a qual, ainda, servirá como ofício.

DAS DEMAIS DETERMINAÇÕES LEGAIS CUMPRA-SE esta Decisão servindo como MANDADO/CARTA.

FINALIDADE: CITAÇÃO DO(A) REQUERIDO(A) de todos os termos da demanda judicial em referência, conforme contrafé disponível para consulta eletrônica de acordo com as orientações abaixo.

INTIMAÇÃO DO(A) REQUERIDO(A) para fins de apresentação de Contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Escoado o prazo de resposta e desde que o Sr.

Escrivão observe que foram arguidas preliminares ou algumas das declarações incidentes constantes do art. 350 do CPC, lance a pertinente certidão e intime-se para a réplica.

ADVERTÊNCIAS: a) PRAZO: O prazo para contestar a presente ação é de 15 (quinze) dias úteis, contados da data da juntada deste aos autos. b) REVELIA: Não sendo contestada a ação, presumir-se-ão aceitos pela parte requerida como verdadeiros os fatos alegados na inicial, salvo no que diz respeito aos direitos indisponíveis.

Diligencie-se com as formalidades legais.

Vila Velha – ES, datado e assinado eletronicamente.

MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ JUÍZA DE DIREITO CUMPRA-SE ESTA DECISÃO SERVINDO DE MANDADO via de consequência, DETERMINO a qualquer Oficial(a) de Justiça deste Juízo a quem couber por distribuição, o cumprimento das diligências, na forma e prazo legal.

ANEXO(S) CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20) O inteiro teor dos documentos anexados ao processo poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos.

Ou diretamente pelo link: https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Os documentos e respectivos códigos de acesso (número do documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 25050819284717500000060769256 1.2 PROCURAÇÃO E DECLARAÇÃO AJG Documento de comprovação 25050819284754300000060769265 1.3 Comprovante de Identificação Documento de Identificação 25050819284781800000060769266 1.4 Carteirinha Plano de Saúde Documento de comprovação 25050819284803200000060769268 1.5 Laudo URGÊNCIA Cranioplastia Documento de comprovação 25050819284822300000060769269 1.6 Relatório médico de Justificativa da prótese Documento de comprovação 25050819284849100000060769270 1.7 GUIA DE INTERNAÇÃO - solicitação em 01-nov-2024 Documento de comprovação 25050819284868200000060769271 1.8 Negativa de Prótese Bradesco Documento de comprovação 25050819284882000000060769272 1.9 COMPROVAÇÃO CIRURGIAS VIA PLANO DE SAÚDE Documento de comprovação 25050819284900100000060769273 1.10 Histórico Créditos INSS Documento de comprovação 25050819284959400000060769274 Juntada de comprovante de residência Petição (outras) 25050910392433300000060785658 Comprovante de residência Documento de comprovação 25050910392455400000060785659 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 25050912144969900000060790681 VILA VELHA-ES, 9 de maio de 2025.

Juiz(a) de Direito Nome: BRADESCO SAUDE S/A Endereço: Avenida Rio de Janeiro, 555, Andar 19, Caju, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20931-675