12/06/2025 02:10

Decorrido prazo de ASSOCIACAO FEMININA DE EDUCACAO E COMBATE AO CANCER em 11/06/2025 23:59.
12/06/2025 02:10

Decorrido prazo de MARIANA MARTINS BRAZ em 11/06/2025 23:59.
09/06/2025 08:39

Juntada de Petição de recurso inominado
29/05/2025 00:46

Publicado Sentença em 28/05/2025.
29/05/2025 00:46

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/05/2025
27/05/2025 00:00

Intimação

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Jaguaré - Vara Única Av.

Nove de Agosto, 1410, Fórum Desembargador Rômulo Finamori, Centro, JAGUARÉ - ES - CEP: 29950-000 Telefone:(27) 37691440 PROCESSO Nº 5000532-83.2023.8.08.0065 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARIANA MARTINS BRAZ REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ASSOCIACAO FEMININA DE EDUCACAO E COMBATE AO CANCER Advogados do(a) REQUERENTE: CARLOS PINTO CORREIA - ES18241, LUCIENE MARTINS DE SOUZA - ES37002, RONDINELI DA SILVA - ES16075 Advogado do(a) REQUERIDO: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622 Advogados do(a) REQUERIDO: JANAINA BARBOSA DE SOUZA BOLZAN LESSA - ES8821, JURANDIR BARBOSA DE SOUZA FILHO - ES10545 SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por MARIANA MARTINS BRAZ em face de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e ASSOCIACAO FEMININA DE EDUCACAO E COMBATE AO CANCER, por meio do qual alega que contratou o plano de saúde da requerida com vigência a partir de 15/09/2022.

Todavia, no dia 11 de dezembro de 2022, foi internada na UPA de Jaguaré com fortes dores na cabeça, sendo imediatamente transferida para o Hospital Santa Rita de Cássia, em Vitória/ES.

Aduz que embora se tratasse de atendimento emergencial, o plano de saúde não teria autorizado a cobertura, sob o argumento de que não superado o período de carência exigido.

Em razão da negativa, a autora arcou com todos os custos, sendo imediatamente submetida a procedimento cirúrgico, que só foi realizado após o pagamento total do procedimento de forma particular.

Ato posterior, ao solicitar o reembolso ao plano de saúde, fora novamente surpreendida com a recusa, pelo que requer sejam as requeridas condenadas a pagar o valor custeado e ainda, ao pagamento de indenização por danos morais.

A inicial veio instruída com documentos e em audiência de conciliação, não houve possibilidade de composição entre as partes – ID 34153131.

Contestações apresentadas pelos requeridos, que arguiram preliminares – ID’s 32720308, 35033460, sobrevindo réplica – ID 35203326, e realizada audiência de instrução para produção de prova oral, ouvindo-se as testemunhas, vindo os autos conclusos para julgamento.

Eis, em breve síntese, o relatório.

Passa-se a fundamentar e decidir.

A controvérsia baseia-se na existência ou não do dever de reembolso e indenização moral.

Nesse sentido, observa-se que as requeridas, em suas respectivas defesas, afirmam a regularidade no atendimento dispensado a autora, não havendo prática de ato ilícito ou dever de indenizar.

Inicialmente, rejeita-se a preliminar de incorreção do valor da causa, pois de acordo com art. 292 do CPC o valor da causa deve ser calculado com base no proveito econômico pretendido com a demanda, que no caso dos autos não ultrapassa o limite de 40 salários-mínimos, conforme art. 3º, inciso I da Lei 9.099/95.

Em relação ao mérito, resta incontroverso o fato de que a requerida UNIMED recusou a cobertura do atendimento médico solicitado, ao argumento de que a autora não havia cumprido o prazo de carência estipulada em contrato, no entanto, conforme se observa dos documentos que instruem a inicial, ID 27123036, o médico que promoveu o atendimento da autora assinalou urgência no procedimento, consignando inclusive, risco de óbito, senão veja-se.

Com efeito, os artigos 12, inciso V, alínea ‘c’ e 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/98 dispõem que quando fixar períodos de carência, deverá ser observado o ‘prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência’, bem como determina que ‘é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos […] de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’.

No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente em reconhecer a abusividade de cláusula contratual que prevê carência em prazo superior ao estipulado na lei (24 horas). É o teor da súmula 597, STJ.

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

No caso específico dos autos, conquanto as requeridas afirmem que caberia à requerente ter custeado o procedimento após o decurso de 12 horas de internação, cumpre salientar que a recusa ocorreu antes mesmo da internação, isto é, o plano de saúde recusou a liberação do procedimento e não apenas a permanência da internação da requerente, como aduz a contestação apresentada ao id. 32720308.

Ainda que assim não fosse, a citada Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n.º 13/98, fixa tal regra apenas para os planos de saúde de segmento ambulatorial, o que não é o caso da requerente, que contratou plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, aplicando-se, assim, o disposto no art. 3º, §2º, da Resolução 13/98 do CONSU: Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. […] §2º.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

A despeito disso, o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça é de que não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.

Por outro lado, a Resolução Normativa da ANS nº 465/2021 estabelece a cobertura assistencial obrigatória em atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias.

Diante disso e considerando que o plano de saúde contratado pela requerente não se limita a atendimento ambulatorial e, sim, hospitalar com obstetrícia, bem como por se tratar de induvidoso caso de urgência, não há que se falar em exclusão de responsabilidade, de sorte que se reconhece a falha na prestação do serviço por parte da ré UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

No entanto, embora reconhecida a responsabilidade da requerida administradora do plano de saúde, não se reconhece a responsabilidade do hospital demandado pelos prejuízos amargados pela autora, isso porque as provas colacionadas à contestação de id. 35033460 demonstram que o atendimento médico de urgência foi prontamente prestado pelo nosocômico, conforme determina a lei (sob pena do cometimento do crime previsto no artigo 135-A, CP) e somente após a estabilização do quadro inicial e solicitação dos exames complementares e da internação em UTI, constatou-se a recusa de cobertura pelo plano de saúde requerido.

Desse modo, ainda que se reconheça a presente como relação de consumo, o hospital demandado comprovou a existência de culpa exclusiva de terceiro, causa excludente de responsabilidade do fornecedor de serviço, preconizada no artigo 14, §3º, II, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto demonstrou ter informado a possibilidade de internação em UTI de hospital público, mas a autora optou por utilizar os serviços prestados pelo hospital, de sorte que legítima a cobrança de serviço.

Assim, considerando que o pagamento da internação no hospital requerido decorreu única e exclusivamente em razão da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde demandado, reconhece-se a responsabilidade exclusiva da ré UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, condenando-a a pagar à requerente a importância de R$ 35.200,00 (trinta e cinco mil e duzentos reais), que corresponde ao valor desembolsado para custear a internação, exames e afins.

Por outro lado, diante da recusa indevida no fornecimento do serviço em situação de flagrante urgência, reconhece-se a lesão moral praticada exclusivamente pelo plano de saúde requerido, porquanto e acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a lesão extrapatrimonial nessa hipótese é presumida, já que decorrente da própria situação vivenciada pela requerente, prescindindo de comprovação, não sendo o caso de mero inadimplemento contratual, A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. (AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020; AgInt no AREsp 1.396.523/DF, 3ª Turma, DJe de 09/04/2019; AgInt no AREsp 1.570.419/RJ, 3ª Turma, DJe de 20/03/2020; AgInt no AREsp 1.923.012/SP, 4ª Turma, DJe de 26/11/2021).

Por fim, relativamente ao quantum indenizatório, considerando-se os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta a situação econômica ostentada pelas partes e, ainda, extensão do dano, sobretudo por se tratar de situação de urgência que pôs em risco a vida da autora, condena-se a requerida UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia suficiente a reparar o dano moral amargado, sem causar enriquecimento ilícito.

Ante o exposto, julgam-se PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados, resolvendo-se o processo, com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para o fim de: a) CONDENAR a requerida UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar à requerida a quantia de R$ 35.200,00 (trinta e cinco mil e duzentos reais), acrescida de juros de mora a contar da citação e correção monetária desde o efetivo prejuízo (15.09.2022); b) CONDENAR a requerida UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar à requerida a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, quantia acrescida de juros de mora a contar da citação (responsabilidade contratual) e correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ).

Não há condenação em custas e honorários, por estrita observância aos artigos 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

Publique-se, registre-se, intimem-se e ocorrendo cumprimento voluntário da sentença, expeça-se alvará e arquivem-se.

Em caso de recurso por qualquer das partes, a Secretaria deverá certificar tempestividade e em caso positivo, intimar a parte recorrida para apresentar resposta.

Com ou sem estas, remetam-se os autos para a Turma Recursal, pois a análise dos pressupostos recursais é da instância revisora (inclusive análise de pedido de assistência judiciária).

Decorrido o prazo do trânsito em julgado, sem requerimentos, arquive-se.

JAGUARÉ-ES, 26 de maio de 2025.

RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA Juiz de Direito
26/05/2025 11:31

Expedição de Intimação Diário.
26/05/2025 11:31

Julgado procedente o pedido de MARIANA MARTINS BRAZ - CPF: *05.***.*64-56 (REQUERENTE).
06/02/2025 11:53

Conclusos para julgamento
13/12/2024 09:21

Proferido despacho de mero expediente
02/12/2024 17:04

Conclusos para despacho
02/10/2024 17:50

Audiência Instrução e julgamento realizada para 22/05/2024 15:00 Jaguaré - Vara Única.
04/06/2024 09:29

Expedição de Termo de Audiência com Ato Judicial.
04/06/2024 09:29

Proferido despacho de mero expediente
21/05/2024 13:15

Juntada de Petição de carta de preposição
21/05/2024 11:24

Juntada de Petição de Petição (outras)
09/05/2024 02:15

Decorrido prazo de ASSOCIACAO FEMININA DE EDUCACAO E COMBATE AO CANCER em 07/05/2024 23:59.
08/05/2024 04:00

Decorrido prazo de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 07/05/2024 23:59.
30/04/2024 03:35

Decorrido prazo de MARIANA MARTINS BRAZ em 29/04/2024 23:59.
05/04/2024 14:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/04/2024 14:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/04/2024 14:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/04/2024 13:45

Audiência Instrução e julgamento designada para 22/05/2024 15:00 Jaguaré - Vara Única.
01/04/2024 13:21

Proferido despacho de mero expediente
01/04/2024 13:21

Processo Inspecionado
18/03/2024 14:54

Conclusos para despacho
07/12/2023 16:07

Juntada de Petição de réplica
06/12/2023 11:32

Juntada de Petição de contestação
20/11/2023 16:04

Audiência Conciliação realizada para 16/11/2023 15:40 Jaguaré - Vara Única.
20/11/2023 16:03

Expedição de Termo de Audiência.
14/11/2023 15:24

Juntada de Petição de Petição (outras)
14/11/2023 15:18

Juntada de Petição de certidão - juntada
14/11/2023 13:43

Juntada de Petição de Petição (outras)
27/10/2023 15:30

Juntada de Petição de certidão - juntada
24/10/2023 14:37

Juntada de Petição de Petição (outras)
24/10/2023 14:25

Juntada de Petição de habilitações
23/10/2023 09:54

Juntada de Petição de contestação
20/10/2023 02:16

Decorrido prazo de MARIANA MARTINS BRAZ em 19/10/2023 23:59.
10/10/2023 15:22

Expedição de carta postal - citação.
10/10/2023 15:22

Expedição de carta postal - citação.
10/10/2023 15:22

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/09/2023 13:23

Audiência Conciliação designada para 16/11/2023 15:40 Jaguaré - Vara Única.
29/06/2023 18:01

Expedição de Certidão.
27/06/2023 20:51

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/06/2023

Ultima Atualização
12/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Termo de Audiência com Ato Judicial • Arquivo

Despacho • Arquivo

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