TJES - 5019631-06.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019631-06.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: VINICIUS PASSABOM DE AZEVEDO RELATOR(A):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

NATALIZUMABE.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação ordinária, que deferiu pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento Natalizumabe 300mg, por infusão endovenosa em ambiente hospitalar, sob pena de multa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão é definir se o fornecimento do medicamento Natalizumabe deve ser imposto ao plano de saúde mesmo diante da ausência de preenchimento dos critérios técnicos e contratuais estabelecidos pela ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O laudo médico não evidencia tentativa ou contraindicação formal às medicações de primeira e segunda linha, exigidas como pré-requisitos para indicação do Natalizumabe. 4.

A simples prescrição médica, sem amparo nos critérios técnicos exigidos pelas normas regulatórias, não pode impor à operadora de plano de saúde obrigação de custeio de medicamento de alto custo, sob pena de desequilíbrio atuarial e contratual. 5.

A urgência alegada não restou demonstrada de forma concreta, especialmente porque o quadro clínico é recente e não foram esgotadas outras linhas terapêuticas. 6.

A atuação do Poder Judiciário deve respeitar os limites técnicos e econômicos que fundamentam a estrutura dos contratos de plano de saúde, sendo inadmissível a ampliação das coberturas com base exclusivamente em juízo de valor subjetivo.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 1.

O deferimento de tutela de urgência para fornecimento de medicamento de alto custo exige comprovação inequívoca de urgência médica e tentativa ou contraindicação formal às terapias de primeira e segunda linha.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 465/2021; DUT 65.13 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes citados expressamente no voto. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 023 - Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal VOTOS VOGAIS 023 - Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da r. decisão, contida no evento 54723365 dos autos de origem, proferida pelo douto magistrado da 3ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada por VINÍCIUS PASSABOM DE AZEVEDO, deferiu o pedido de tutela de urgência “para determinar à parte requerida que, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, forneça a medicação prescrita pelo médico assistente, Natalizumabe 300mg, 1 frasco a cada 28 (vinte e oito) dias, de forma endovenosa, com infusão em ambiente hospitalar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 11479690, a agravante aduz, em síntese, que: (I) a decisão viola os princípios contratuais, especialmente o pacta sunt servanda, pois o contrato firmado entre as partes exclui procedimentos não cobertos pela ANS; (II) a medicação Natalizumabe não atende aos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) 65.13 da ANS, uma vez que o recorrido não realizou tratamentos prévios exigidos, como terapias sintéticas sistêmicas; (III) o fornecimento do medicamento impõe risco de irreversibilidade dos efeitos financeiros da decisão, pois o custo elevado não seria passível de ressarcimento pelo recorrido; (IV) a decisão desconsidera os parâmetros técnicos e contratuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão regulador competente; (V) a indicação médica não pode se sobrepor ao equilíbrio contratual e atuarial do plano de saúde, que considera a taxatividade do rol da ANS na composição de suas obrigações; (VI) a urgência médica não ficou comprovada, pois o laudo apresentado não menciona risco de vida ou situação emergencial.

Rememoro que o agravado ajuizou a demanda de origem sob a alegação de que foi diagnosticado com esclerose múltipla e que lhe foi prescrito, pelo médico que o acompanha, a infusão da medicação Natalizumabe 300mg, sendo um frasco a cada 28 (vinte e oito) dias, de forma venosa, em ambiente hospitalar.

Contudo, o plano de saúde operado pela agravante não autorizou o medicamento, aduzindo que o pleito não atende à Diretriz de Utilização 65.13, conforme Resolução Normativa nº 465 da ANS.

Ocorre que, segundo a exordial, o fármaco foi incluído pela mesma resolução ora referida, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pela saúde suplementar aos portadores de esclerose múltipla.

Além disso, a Nota Técnica nº 273359 do NATJUS/CNJ atesta a eficácia do tratamento e seu quadro é de urgência, considerando o risco de lesão de órgão ou comprometimento de função, e que não possui condições de arcar com os custos desse medicamento.

Dessa forma, buscou a tutela provisória de urgência para que a recorrente seja obrigada a autorizar e custear a medicação solicitada pelo médico assistente: Natalizumabe 300mg, um frasco a cada 28 (vinte e oito) dias, de forma venosa, em ambiente hospitalar, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

O magistrado de origem deferiu o pleito, sendo em face deste decisum a insurgência da agravante.

A decisão de origem fundou-se no laudo médico acostado pelo paciente (evento 54494772 dos autos de origem), lavrado pelo Dr.

Carlos Alberto Magirius Peixoto (CRM/ES 3664), do qual se extrai que “devido a alta carga de lesões no cérebro, os medicamentos de 1ª e 2ª linha não serão eficazes para estabilizarem a doença em atividade, tornando o Natalizumabe imprescindível ao tratamento”.

Sem desconsiderar a gravidade do quadro médico apresentado pelo agravado, intrínseco ao diagnóstico da doença de esclerose múltipla, entendo prematuro o deferimento nos moldes pretendidos.

De acordo com o laudo médico, lavrado em 05.11.2024, o diagnóstico do paciente se deu em outubro de 2024 e, pelo que se depreende, não lhe foram prescritas as medicações de 1ª e 2ª linha de tratamento.

Apesar de constar do laudo médico que referidas medicações não serão eficazes para estabilizarem a doença, não elucida qualquer contraindicação ou impedimento no seu uso.

A DUT 65.13 elenca que a medicação será de cobertura obrigatória, nos seguintes casos: 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA 1.

Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe para pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente grave em rápida evolução, definida por 2 ou mais recidivas incapacitantes no espaço de um ano e com 1 ou mais lesões realçadas por gadolínio em uma imagem do cérebro obtida por Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou um aumento significativo das lesões em T2 comparativamente com uma RMN anterior recente. 2.

Cobertura obrigatória do medicamento Natalizumabe, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a.

Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b.

Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM - SP); c.

Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d.

Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e.

Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância, eventos adversos ou falta de adesão na primeira e segunda linha, no mínimo.

Linhas de tratamento: • Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida. • Segunda linha: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode. • Terceira linha: fingolimode.

O uso do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso. f.

Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g.

Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h.

Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

Grupo II a.

Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EMPP com surto. b.

Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização dos efeitos adversos; c.

Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; d.

Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP); e.

Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; f.

Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

Grupo III a.

Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes; b.

Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença. […] Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos.

Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos.

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha a paciente, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Em vista disso, tenho que não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do medicamento não vinculado a procedimento previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada.

Pelo exposto, CONHEÇO o recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto lançado pela douta relatoria. É como voto.

Des.

Sérgio Ricardo de Souza: acompanho a Relatoria.