TJES - 5015963-53.2023.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 6ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492567 PROCESSO Nº 5015963-53.2023.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LUCYANE FRASSON REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: NEYVAN ROBERTE CARIAS - ES23048 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Concessão de Tutela de Urgência ajuizada por LUCYANE FRASSON em desfavor de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A requerente aduziu na exordial (ID 26221671) que é cliente da requerida, tendo firmado com essa um contrato de prestação de serviços na modalidade plano de saúde.

A autora informou sofrer de Depressão (CID F31.4) sendo sua condição grave e apresentando quadro de ideação suicida.

Salientou a demandante que o médico Dr.

Valber Dias Pinto prescreveu a medicação “Spravato” para tratamento da doença, uma vez que a autora apresentou refratariedade a psicofármacos com o uso de outras medicações recomendadas para a enfermidade, bem como o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana não resultou em melhoras no quadro de saúde da demandante, conforme laudo médico ao ID 26221699.

Expôs que a recomendação médica foi a de uso do medicamento “Spravato” na dosagem de 84mg (3 dispositivos de 28mg), realizando 2 aplicações por semana em dias alternados, durante 4 semanas, seguindo a partir do segundo mês de tratamento com aplicações na dose de 84mg semanalmente durante no mínimo 5 meses, a serem aplicados em um serviço de hospital dia ou clínica de infusão.

A parte autora narrou que o medicamento é de alto custo, tendo apresentado levantamentos de preços online (ID 26222255), alegando que o tratamento representaria um valor de R$ 225.014,00 referente à receita médica dada.

Ato contínuo, a requerente relatou que após contatar a demandada, a requerida negou o fornecimento da medicação, conforme documento juntado ao ID 26221689.

Frente a isso, a parte autora ajuizou a presente demanda.

Decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência acostada aos autos no ID 26789082.

Em Contestação, ID 33050455, a requerida pleiteou pela improcedência total dos pedidos formulados pela parte autora.

Em Réplica acostada ao ID 50844338, a parte autora refutou os argumentos trazidos em contestação.

Decisão de saneamento da lide prolatada ao ID 62693766.

A requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide, conforme se verifica ao ID 63448910.

Certificado o exaurimento do prazo sem manifestação autoral (ID 72028726). É, em síntese, o relatório.

Decido: Julgo antecipadamente a lide por entender serem desnecessárias à produção de outras provas, conforme autorizado pelo art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo que o magistrado tem o poder-dever de julgar antecipadamente a lide, desprezando a produção de provas, ao constatar que o acervo documental acostado aos autos possui suficiente força probante para nortear e instruir seu entendimento.

Neste âmbito, passo, doravante, a enfrentar as questões de fato e de direito postas nos presentes autos.

A princípio, verifica-se que a parte autora fundamentou seu pedido para fornecimento da medicação “Spravato” nos artigos 5º, caput, e no artigo 1º da Constituição Federal, invocando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direto à vida.

A autora sedimentou também o requerimento nos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.956/98, argumentando que o tratamento prescrito pelo médico assistente se enquadraria caso descrito no §13 do art. 10, que diz: “§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Outrossim, a requerente embasou o pedido exordial na jurisprudência presente nas súmulas 96 e 102 do TJSP, que dizem, respectivamente: “Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” A requerida, por sua vez, solicitou em sua contestação a improcedência de todos os pedidos autorais, usando o artigo 8º, inciso III, artigo 18, incisos IX e X, art. 17, artigo 19, inciso IV, alínea b, art. 21, incisos X e XI, todos da RN 465 da ANS e o Parecer Técnico Nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, para amparar tal requerimento.

Alegou a requerida que se trata de medicamento para uso ambulatorial de fornecimento não obrigatório pela prestadora de serviço de saúde, e que a restrição da cobertura do tratamento excluído do contrato de prestação de serviços é lícita e de acordo com as normativas acima mencionadas.

Aduziu também que a bula do medicamento requisitado informa que “não foi demonstrada efetividade de Spravato® na prevenção do suicídio ou na ideação ou comportamento suicida.” A demandada postulou ainda que o medicamento de alto custo foi indicado por médico não credenciado à requerida e que, frente a isso, a requerida não seria obrigada a custear o tratamento a ser realizado por médico escolhido, voluntariamente, pelo usuário, que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento indicado por referido médico.

Conforme estabelece a Constituição Federal no artigo 196 “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” A Carta Magna dita também, no art. 199 que “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.” A Constituição Federal deixa clara a função complementar das instituições privadas no dever de atendimento ao direito à saúde, bem como a lei 9.656/1998 deixa claro em seu artigo 1º que as relações entre operadoras de planos de saúde e clientes são regidas pelas normas do direito do Consumidor.

No presente caso, a parte autora apresentou laudo (ID 26221699) emitido pelo médico assistente que descreve a condição de saúde da paciente, indicando o diagnóstico de episódio depressivo grave, com humor deprimido, anedonia e apatia importante com impacto na sua funcionalidade.

O laudo médico aponta também que a demandante apresenta grave risco de autoagressão (suicídio).

A autoridade médica indicou o uso do medicamento “Spravato” como alternativa para melhora do quadro de saúde do paciente.

Pois bem.

Cumpre inicialmente trazer o entendimento de que o plano de saúde não pode indicar quais tratamentos são adequados ao combate da doença que aflige o contratante do serviço, cabendo essa incumbência ao médico assistente.

A requerida apontou que a bula do medicamento informa que “não foi demonstrada efetividade de Spravato® na prevenção do suicídio ou na ideação ou comportamento suicida.”.

Todavia, a mesma bula informa que ““Spravato® é indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda.” Ainda, a medicação requerida pela parte autora necessita ser aplicada sob supervisão médica, em hospital dia ou clínica, afastando, assim, a argumentação de que se trata de medicamento de uso doméstico.

Pois bem.

Cumpre trazer a luz entendimento recente dos tribunais ao decidirem sobre o tema: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO.

JUÍZO DE RETRATAÇÃO.

EXGESE DO ART. 1.030, INCISO II, DO CPC.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em Exame. 1.

Recurso de apelação interposto pela ré contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando-a a custear o tratamento da autora com o medicamento SPRAVATO.

II.

Questão em Discussão. 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a seguradora é obrigada a custear o medicamento prescrito, mesmo não estando previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, considerando a resistência da autora a outros tratamentos e a necessidade de aplicação hospitalar.

III.

Razões de Decidir. 3.

O tratamento com SPRAVATO é indicado em razão da resistência da autora a outros medicamentos, sendo aplicado em regime hospitalar. 4.

A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva impõem que o seguro de saúde cubra tratamentos modernos, mesmo que não haja disposições no contrato ou inserção no rol da ANS, para preservar a vida e a saúde do segurado. 5.

Observância das Teses 02 e 04, exaradas nos Recursos Especiais 1.886.929/SP, 1.889.704/SP e lei 14.454/2022.

IV.

Dispositivo. 5.

Confirmado o acórdão de fls. 822/829, que deu parcial provimento ao recurso de apelação da parte ré, nos termos da nova e diversa fundamentação.

Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 10, §13, inciso I; CPC, art. 373, incisos I e II.

Jurisprudência Citada: TJSP; Apelação Cível 1000219-63.2024.8.26.0322. (TJSP; Apelação Cível 1080704-74.2023.8.26.0002; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2025; Data de Registro: 18/06/2025) (grifo nosso) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO AMBULATORIAL.

SPRAVATO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 1.

A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento de uso ambulatorial - Spravato - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de depressão refratária e ideação suicida estruturada que acomete a beneficiária. 2.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

Precedentes. 3.

Incabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp n. 2.157.105/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.) (grifo nosso) Quanto à argumentação da requerida sobre a necessidade de prescrição do medicamento por parte de médico credenciado ao plano de saúde, considero que não prospera tal justificativa, uma vez que o contrato de saúde firmado entre as partes não impede o consumidor de ser atendido por médico não credenciado, com o qual o próprio consumidor arca com os honorários do atendimento.

A obrigação por parte do plano de saúde de fornecer os tratamentos de saúde indicados pelo médico assistente do paciente, contudo, permanece independente do credenciamento do profissional médico à operadora do plano.

Entendo, desta forma, favoravelmente ao requerimento da parte autora quanto ao fornecimento por parte da requerida do medicamento “Spravato”, por entender ser infundada e violar o dever contratual de prestação de assistência à saúde a negativa de fornecimento da medicação solicitada pelo médico que acompanha a parte autora.

A justificativa trazida pela autoridade médica é razão satisfatória para a realização do tratamento, tendo em vista a concretização do direito à saúde no caso.

No tocante ao pedido de notificação da requerida para imediato ressarcimento de valores despendidos pela requerente, entendo, nesse caso, que não merece prosperar tal pedido, uma vez que a parte autora não trouxe aos autos qualquer comprovação de gastos com a medicação solicitada capaz de ensejar uma devolução de valores.

Sendo assim, julgo improcedente este pedido.

Diante do exposto, a procedência em parte das pretensões autorais é a medida que se impõe.

Isto posto, julgo procedente a pretensão autoral quanto à obrigação de fazer, para fornecimento do medicamento “Spravato” 28 mg, conforme prescrição médica.

Julgo improcedente a pretensão autoral quanto à devolução de valores pela requerida referente a gastos da requerente com o procedimento terapêutico prescrito.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, arquive-se os autos.

VILA VELHA/ES, 02 de julho de 2025.

AKEL DE ANDRADE LIMA Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO 6ª VARA CÍVEL DO JUÍZO DE VILA VELHA, COMARCA DA CAPITAL AUTOS N.º 5015963-53.2023.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LUCYANE FRASSON Advogado do(a) REQUERENTE: NEYVAN ROBERTE CARIAS - ES23048 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 DECISÃO Ação recebida segundo o procedimento comum cível do art. 318 e seguintes do CPC.

Observo no caso dos autos que as circunstâncias nele apresentadas refletem mero interesse particular das partes, cuja divulgação em nada prejudicará o interesse público ou importará em comoção social.

Sendo assim, indefiro a tramitação sob segredo de justiça, porquanto ausente qualquer das hipóteses do art. 189 do CPC.

Inexistindo fato que justifique a extinção antecipada do feito, declaro saneado o processo.

A relação material subjacente é de consumo.

Os fatos articulados na petição inicial, bem como os documentos anexados aos autos revelam seguro juízo de verossimilhança das alegações da parte autora, a qual é hipossuficiente em relação à parte contrária.

Por esse motivo, inverto o ônus da prova, nos moldes do art. 6º, inc.

VIII, do CDC, estabelecendo que caberá à parte Requerida o ônus de comprovar que os fatos articulados pela parte Autora não ocorreram do modo como relatado.

Não obstante à inversão do ônus da prova, não se dispensa da parte Autora a comprovação mínima dos fatos constitutivos de seu direito, conforme sedimentada jurisprudência: «[…] 2. “A jurisprudência desta Corte Superior se posiciona no sentido de que a inversão do ônus da prova não dispensa a comprovação mínima, pela parte autora, dos fatos constitutivos do seu direito” (AgInt no Resp 1.717.781/RO, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/06/2018, DJe de 15/06/2018) […] (STJ, AgInt no AREsp n. 1.951.076/ES, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 25/2/2022)».

Sendo desnecessária a circunstanciação detalhada de teses, estabeleço as questões de fato relevantes ao julgamento da causa sobre as quais poderão recair a atividade probatória, como sendo a caracterização dos fatos que autorizariam o dirigismo contratual quanto à cobertura do tratamento médico objeto da lide em relação ao contrato de plano de saúde/seguro-saúde, além dos danos reflexos questionados, porventura discriminados na petição inicial.

As partes deverão se manifestar no prazo de quinze (15) dias, a fim de que especifiquem as provas que pretendam produzir, demonstrando a sua relevância e pertinência para o julgamento meritório.

Ficam as partes igualmente cientes que: [1] No mesmo prazo de quinze (15) dias, havendo interesse na produção de prova pericial, deverá a parte interessada apresentar o rol de quesitos, sob pena de preclusão. [2] O custo da perícia será de responsabilidade da parte que venha requerer sua produção, ressalvadas as exceções legais pertinentes. [3] No mesmo prazo de quinze (15) dias, havendo interesse na produção de prova oral, deverá a parte interessada apresentar o rol de testemunhas, sob pena de preclusão. [4] Eventual omissão das partes será interpretada como desinteresse na produção de outras provas, conforme sedimentada jurisprudência do STJ: “[…] 4.

O acórdão de origem decidiu em consonância com o entendimento desta Corte, segundo o qual preclui o direito à prova se a parte, intimada para especificar as que pretendia produzir, não se manifesta oportunamente, e a preclusão ocorre mesmo que haja pedido de produção de provas na inicial ou na contestação, mas a parte silencia na fase de especificação.

Precedentes: AgInt no AREsp 950.804/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 12/03/2020; AgInt nos EDcl no REsp 1.829.280/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 18/12/2019; AgInt no AREsp 1360729/SP, Rel.

Min.

Luiz Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 01/04/2019; AgRg no AREsp 458.936/SC, Rel.

Min.

Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 30/11/2016 […] (STJ, AREsp 1397825/GO, Rel.

Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 16/06/2020, DJe 18/06/2020)”. [5] Não havendo interesse na produção de outras provas, o processo será concluso para julgamento.

I-se.

Dil-se.

Vila Velha/ES, data registrada no sistema.

Manoel Cruz Doval Juiz de Direito Documento assinado digitalmente gab/mcd/ssaf