TJES - 0018830-16.2018.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefones: 3134-4731 (Gabinete) / 3134-4711 (Secretaria) PROCESSO Nº 0018830-16.2018.8.08.0024 REQUERENTE: JADERLI DIAS MONTEIRO, RITA DE CASSIA ROCHA MONTEIRO, RODRIGO ROCHA MONTEIRO, MARCELO ROCHA MONTEIRO REQUERIDO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A SENTENÇA 1.

Relatório Cuida-se de ação pelo rito comum ajuizada por Jaderli Dias Monteiro, Rita de Cassia Rocha Monteiro, Rodrigo Rocha Monteiro e Marcelo Rocha Monteiro em face de Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A.

Em exordial de fls. 02/08, narra a parte autora, em síntese, que: i) o autor originário, o Sr.

Jaderli, firmou contrato de plano de saúde com a requerida em 30 de janeiro de 2018; ii) em 03 de julho de 2018, necessitou de internação de urgência em UTI devido a um quadro de insuficiência respiratória, pneumonia e infecção cardíaca; iii) a cobertura foi negada pela operadora sob a justificativa de que o beneficiário ainda se encontrava no período de carência contratual de 180 dias para internações; iv) tal conduta foi abusiva e ilegal, configurando ato ilícito que violou os direitos do consumidor e causou danos morais, especialmente por se tratar de uma situação de emergência.

Dessa forma, pleiteou: a) concessão de tutela provisória de urgência para que a parte ré fosse compelida a autorizar e custear a internação de todos os procedimentos necessários; b) ao final, a confirmação da tutela; c) condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); concessão do benefício da justiça gratuita.

Decisão de fls. 19/23, a qual concedeu o deferimento da tutela de urgência para internar o autor e deferiu os benefícios da justiça gratuita.

Petição em fls.47/48, a qual informou que cumpriu com as determinações proferidas em juízo.

Certidão em fl. 77, informando o falecimento do demandante.

Decisão em fl. 114, a qual suspendeu o processo para a habilitação dos herdeiros.

Petição em fl. 116, requerendo a habilitação do Sr.

Marcelo.

Petição em fl. 136, requerendo a habilitação do Sr.

Rodrigo.

Petição em fl. 144, requerendo a habilitação da Sra.

Rita Contestação em Id 27957778, onde sustenta a parte ré que: i) em preliminar, a perda superveniente do interesse processual quanto à obrigação de fazer intransmissibilidade da ação, por se tratar de direito personalíssimo, acarretaria a extinção do processo sem resolução do mérito; ii) impugnação ao pedido de gratuidade de justiça dos herdeiros habilitados; iii) impugnação ao valor da causa, devendo corresponder apenas ao pedido de danos morais; iv) a negativa de cobertura foi legítima e configura exercício regular de um direito, pois o contrato previa expressamente um período de carência de 180 dias para internações, em conformidade com as normas da ANS; v) a cobertura para atendimentos de urgência/emergência durante o período de carência se limita às primeiras 12 horas, não incluindo internação hospitalar, conforme cláusula contratual; vi) Não há que se falar em dano moral, pois não houve a prática de ato ilícito, sendo a negativa de cobertura baseada em disposições contratuais e legais; v) subsidiariamente, caso houvesse condenação, o valor da indenização deveria ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade para não gerar enriquecimento ilícito.

Réplica em Id 33909747.

Despacho em Id 43869726, o qual intimou as partes para manifestarem-se quanto à produção de novas provas.

Em petições de Id´s nº 45036800 e 45784141, as partes especificaram quais provas desejavam produzir.

Decisão em Id 52947207, a qual: i) determinou a correção do valor da causa para R$ 10.000,00 (dez mil reais); ii) rejeitou a preliminar de ausência de interesse de agir; iii) rejeitou a impugnação à assistência judiciária gratuita; iv) fixou como pontos controvertidos se houve falha na prestação do serviço pela parte requerida e se houve danos morais em decorrência dos fatos na exordial As partes nada mais requereram.

Este é o relatório.

Decido. 2.

Fundamentação Inicialmente, pontuo que ao caso se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei Federal n.º 8.078/1990, a teor da uníssona jurisprudência pátria: APELAÇÃO.

RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE IMEDIATO.

ABUSIVIDADE.

CDC.

APLICAÇÃO.

URGENCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Constatada situação de urgência/emergência do estado de saúde do paciente, é obrigatória a realização do atendimento de transporte previsto em contrato.

A quebra da confiança e a recusa desarrazoada à prestação do serviço atinente à saúde, são situações que ferem a dignidade da pessoa, e levam a ocorrência de danos morais. (Vv) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS COM LOCOMOÇÃO.

PARTICULAR.

NEGATIVA.

AUSÊNCIA.

NÃO REEMBOLSO.

SENTENÇA REFORMADA.

Não tem cabimento o pedido de reembolso quando a parte realiza o transporte do paciente, em caráter particular, e não demonstra a negativa do plano de saúde em realizar o procedimento contratado, nem a impossibilidade de submeter ao procedimento de requerimento do benefício.

Sentença reformada. (TJMG; APCV 0021633-18.2016.8.13.0051; Bambuí; Décima Quinta Câmara Cível; Rel.

Des.

Tiago Pinto; Julg. 01/04/2019; DJEMG 10/04/2019) (grifei) DIREITO CIVIL.

PLANOS DE SAÚDE.

COBERTURA.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL/ESTATUTÁRIA AO NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA.

IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 9.656/98.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

NATUREZA JURÍDICA DA ENTIDADE.

DESINFLUÊNCIA.

ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO.

I - "A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel.

Ministro ALDIR PASSARINHO JÚNIOR, DJe 10/03/2008). (...) (REsp. 1115588 / SP RECURSO ESPECIAL 2009/0004266-7, Ministro SIDNEI BENETI (1137),T3 - TERCEIRA TURMA) (grifei).

Portanto, certo é que o requerente originário é consumidor (CDC, artigo 2º) e a requerida fornecedora (CDC, artigo 3º).

Assim, a responsabilidade civil da requerida é de natureza objetiva, nos exatos moldes dos artigos 14 do CDC.

Carece, desse modo, do preenchimento dos seguintes pressupostos: i) falha na prestação do serviço/ato ilícito; ii) danos patrimoniais e extrapatrimoniais e iii) nexo de causalidade entre a falha na prestação do serviço e os danos.

Cada um dos pressupostos da responsabilidade civil objetiva será examinado à luz dos argumentos tecidos na peça inicial, dos argumentos arregimentados nas peças de defesa e das provas apresentadas ao longo do caderno processual.

O requerente era beneficiário de plano de saúde individual, modalidade “SAFIRA - ENFERMARIA”, que previa cobertura ambulatorial e hospitalar.

A controvérsia repousa sobre a legalidade da recusa de cobertura de internação em UTI, motivada pelo não cumprimento do período de carência de 180 dias.

Ainda que a estipulação de prazos de carência seja, em tese, permitida pela Lei nº 9.656/98, sua aplicação não pode sobrepor-se a direitos fundamentais, como a vida e a saúde, especialmente em situações de emergência.

O artigo 35-C, inciso I, da referida lei, estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ainda, o entendimento sumulado do STJ é o que se segue: a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.(Súmula n. 597, Segunda Seção, julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017.) No caso em tela, a necessidade de internação em UTI, em decorrência de insuficiência respiratória e infecção cardíaca, caracteriza inequivocamente um quadro de emergência.

A recusa da operadora, sob o pretexto de cumprimento de cláusula contratual, revela-se conduta abusiva e em desacordo com a boa-fé objetiva, colocando o consumidor em situação de extrema desvantagem, restando-se configurada a falha na prestação de serviço.

Nesse sentido: Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA .

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA . 1 - Plano de saúde.

Período de carência.

Emergência.

Na forma do art . 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência, sem exigência de período de carência.

Compreende-se como urgência ou emergência as situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestada pelo médico assistente .

Demonstrada a emergência do atendimento da paciente e da internação em leito de UTI, é indevida a recusa do plano de saúde na cobertura da internação. 2 - Danos morais.

Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida do plano de saúde à cobertura pleiteada pelo segurado é causa que configura violação aos direitos da personalidade a dar ensejo à indenização por danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia.

A alegação da ré de inexistência de nexo causal porque agiu dentro dos limites da lei e do contrato não se sustenta .

A lei impõe a cobertura em situação de emergência, o que justifica, nos termos da jurisprudência, a indenização do dano moral.

O valor fixado na origem (R$ 5.000,00) atende à função compensatória da indenização. 3 - Apelação conhecida e não provida . r (TJ-DF 07428522320238070001 1918176, Relator.: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 05/09/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 19/09/2024) Em observância a petição de Id 45036800, onde os herdeiros informam que o plano falhou em cobrir os custos do período em que o requerente originário estava internado, apresentado as faturas em aberto nos documentos subsequentes (Id´s nº 45036801, 45036802, 45037603, 45037604, 45037605, 45037606, 45037608).

Dessa forma, ratifico a liminar outrora deferida, para que o plano cubra com os gastos durante o período da internação do falecido, uma vez que era a diligência que incumbia à requerida.

Uma vez comprovada a conduta ilícita, impõe-se a análise do dano moral.

Consoante entendimento jurisprudencial pacificado, o dano, em casos como o presente, é considerado in re ipsa.

Com efeito, a recusa de cobertura para tratamento essencial à manutenção da vida excede, sobremaneira, a esfera do mero aborrecimento.

O direito a pleitear tal reparação, de natureza patrimonial, transmite-se aos herdeiros do de cujus, conforme o artigo 943, do Código Civil, que devidamente se habilitaram.

A propósito: Art. 943.

O direito de exigir reparação e a obrigação de prestá-la transmitem-se com a herança.

No que tange ao quantum indenizatório, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é razoável e proporcional para compensar os prejuízos extrapatrimoniais que suportou com a negativa injustificada da internação, não gerando enriquecimento ilícito. 3.

Dispositivo Ante o exposto, ACOLHO os pedidos contidos em inicial para: i) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida anteriormente. ii) CONDENAR a parte ré, indenizar a requerente no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos extrapatrimoniais, a ser acrescido de juros de mora a contar da citação da requerida em 07 de julho de 2018 (fl. 26).

Para fins de atualização do valor da condenação, considerando a ausência de previsão contratual específica: i) da citação inicial até 29 de agosto de 2024 devem incidir juros moratórios pela Taxa Selic, sem cumulação com a correção monetária; ii) a partir de 30 de agosto de 2024 até o pagamento deve incidir a taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil, nos termos da redação conferida pela Lei Federal n.º 14.905/2024, observada a Resolução do Conselho Monetário Nacional n.º 5.171/2024, podendo a atualização ser realizada por ferramenta disponibilizada pelo Banco Central do Brasil no URL: https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO/publico/exibirFormCorrecaoValores.do?method=exibirFormCorrecaoValores&aba=6" RESOLVO o mérito do processo, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC.

CONDENO a requerida ao pagamento das custas processuais finais/remanescentes e de honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos os quais que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, parágrafo 2°, do CPC, considerando o tempo de tramitação da demanda e a urgência da pretensão ao tempo dos fatos.

PUBLIQUE-SE.

INTIMEM-SE as partes.

Sentença já registrada no Pje.

Com o trânsito em julgado e mantidos os termos deste ato judicial, deve a Secretaria do Juízo observar o artigo 7° do Ato Normativo Conjunto TJES de n°011/2025 para o arquivamento do feito.

Vitória/ES, data e horário constantes na assinatura eletrônica.

Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefones: 3134-4731 (Gabinete) / 3134-4712 (Secretaria) PROCESSO Nº 0018830-16.2018.8.08.0024 DECISÃO Cuida-se de demanda intitulada de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC INDENIZATÓRIA” ajuizada por JADERLI DIAS MONTEIRO, representado por seu filho MARCELO ROCHA MONTEIRO, em face de SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, conforme inicial de fls. 02/08 e documentos subsequentes.

O autor alega, em síntese, que: i) possui histórico de dispneia progressiva com piora no dia 03/07/2018, sendo usuário dos serviços de plano de saúde prestados pela demandada desde 30/01/2018; ii) em 03/07/2017, após sentir esforços respiratórios fracos, tendendo a hipotensão, foi ao Hospital Santa Mônica, onde se constatou a necessidade de internação em UTI; iii) ocorre que a internação foi negada, sob o argumento de o contrato se encontrar em carência; iv) há laudo médico confirmando a situação urgente/emergencial do demandante; e v) não teve sucesso em solucionar a questão por via administrativa.

Diante disso, requereu: i) o deferimento do pedido da justiça gratuita; ii) a inversão do ônus da prova; iii) a concessão da tutela de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar a imediata internação hospitalar do autor, disponibilizando vaga de UTI e a realização do procedimento cirúrgico necessário, fornecendo toda a assistência médico-hospitalar necessária; no mérito, iv) a confirmação da tutela de urgência pretendida; iv) a condenação da requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Decisão/Mandado de fls. 19/23, que: i) deferiu os benefícios da assistência judiciária gratuita; ii) deferiu o pedido de prioridade da tramitação; iii) deferiu o pedido liminar; iv) determinou a citação; v) designou audiência de conciliação; e vi) determinou a emenda à inicial.

Petição da parte autora às fls. 26/28, em que informa que o quadro de saúde do demandante apresentou piora, oportunidade em que pugnou pela concessão de tutela de urgência para determinar que a demandada transfira o autor para um leito de Unidade de Terapia Intensiva no Hospital que se encontra, atentando-se ainda aos demais procedimentos derivados e pertinentes.

Despacho/Mandado proferido no “Plantão Judiciário” às fls. 42/43, que concedeu a tutela de urgência ora requerida.

Certidão à fl. 45-verso, em que consta a citação/intimação da demandada. Às fls. 47/48, a demandada afirma que cumpriu a medida liminar.

Certidão-Mandado n. 1790056 à fl. 70, que traz a citação da demandada.

Certidão-Mandado n. 2025837 à fl. 77, com intimação infrutífera do demandante, haja vista o seu falecimento.

Termo de Audiência de Conciliação às fls. 78/79, em que consta o falecimento do autor.

Decisão de fl.114, que suspende o processo para aguardar a habilitação dos herdeiros.

Pedido de habilitação do Sr.

MARCELO ROCHA MONTEIRO, filho do de cujus, à fl. 120, oportunidade na qual informa a qualificação dos demais herdeiros.

Certidão de Óbito à fl. 124, constando como cônjuge a Sra.

RITA DE CASSIA ROCHA MONTEIRO e filhos os Srs.

RODRIGO ROCHA MONTEIRO e MARCELO ROCHA MONTEIRO.

Decisão à fl. 131, que suspende o processo e determina a citação dos herdeiros ora indicados.

Pedido de habilitação do Sr.

RODRIGO ROCHA MONTEIRO à fl. 136.

Certidão-Mandado n. 3213626 à fl. 143, em que consta a citação do Sr.

RODRIGO ROCHA MONTEIRO.

Pedido de habilitação da Sra.

RITA DE CASSIA ROCHA MONTEIRO à fl. 144.

Decisão à fl. 149, que admite o pedido de habilitação.

Digitalização dos autos conforme certidão de id 18390395.

Pedido de decretação da revelia da demandada ao id 27807918.

Ao id 27957194, a demandada defende que o prazo de defesa sequer se iniciou, na medida em que o processo estava suspenso.

Contestação apresentada ao id 27957778, com certidão de tempestividade ao id 32963236.

Réplica ao id 33909747.

Intimados para manifestarem o interesse na produção de outras provas (id 43869726), os demandantes pugnaram pela produção de prova complementar (id 45036800), enquanto a demandada requereu o julgamento antecipado do mérito. É o relatório.

Passo ao saneamento do feito.

I.

DAS QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES I.1 DA (IN)TEMPESTIVIDADE DA CONTESTAÇÃO Inicialmente, RATIFICO a tempestividade da peça de defesa constante dos autos, já exarada por meio da certidão de id 32963236, na medida em que o processo estava suspenso, sendo que a intimação da parte demandada, no que diz respeito à retomada da marcha processual, só veio a ocorrer quando os autos foram digitalizados.

Dito isso, passo à análise das preliminares alegadas.

I.2 DA INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA A demandada requer a retificação do valor da causa para R$ 10.000,00 (dez mil reais), a fim de se adequar à pretensão autoral.

A parte autora, por sua vez, concorda com o pleito em questão.

Sendo assim, com fulcro no art. 292, § 3º, CORRIJO o valor da causa para R$ 10.000,00.

RETIFIQUE-SE O CADASTRO.

No mais, deixo de intimar a parte autora para recolhimento de custas, na medida em que se encontra assistida pelos benefícios da gratuidade de justiça.

I.3 DA AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR A requerida alega que, como houve o óbito do beneficiário, os herdeiros não possuem interesse na presente demanda, na medida que se trata de ação intransmissível, nos termos do art.485, IX, do CPC.

Pois bem.

O Enunciado Sumular n. 642 do Colendo Superior Tribunal de Justiça traz que "o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória", sendo legítimo o cônjuge supérstite e seus filhos para prosseguirem com a demanda, essencialmente pelo fato de existir pedido de danos morais.

Portanto, REJEITO a preliminar arguida.

I.4 DA INDEVIDA CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA A demandada requer a revogação do pedido de gratuidade, uma vez que não houve comprovação de hipossuficiência.

O artigo 99, parágrafo 3º, do CPC é expresso ao estabelecer a presunção relativa de hipossuficiência econômica a justificar a concessão da Assistência Judiciária Gratuita à pessoa natural, como no caso da parte requerente, que alega falta de condições econômicas.

Vejamos: Art. 99.

O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso. § 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

A presunção, por si só, já é suficiente para o deferimento da Assistência Judiciária Gratuita.

Apenas deve haver o indeferimento caso haja elementos concretos a revelar a suficiência econômica do postulante, o que não se verifica no caso concreto.

Além disso, a parte autora está assistida pela Defensoria Pública Estadual, que já adota processo criterioso de avaliação de seus assistidos.

Assim, REJEITO a impugnação à assistência judiciária gratuita.

Não existem outras questões processuais pendentes e, assim, passo às demais providências de saneamento e organização do processo.

II.

DAS QUESTÕES DE FATO SOBRE AS QUAIS RECAIRÁ A ATIVIDADE PROBATÓRIA Fixo como pontos controvertidos: i) se houve falha na prestação do serviço pela parte requerida; ii) se houve danos morais em decorrência dos fatos na exordial e, caso positivo, a sua quantificação.

III.

DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Fica a cargo da parte requerida o ônus da prova com relação ao ponto controvertido do item i, nos termos do artigo 14 do CDC.

Fica a cargo da parte autora o ônus da prova com relação ao ponto controvertido do item ii, nos termos do artigo 373, inciso I, do CPC.

IV.

DAS PROVAS DEFIRO o pedido de prova documental suplementar, concedendo vista à parte contrária pelo prazo de 05 (cinco) dias (CPC, art. 218, § 1º), em respeito aos princípios do contraditório e da vedação à decisão surpresa.

V.

CONCLUSÃO: 1) INTIMEM-SE as partes para, no prazo comum de 05 (cinco) dias, manifestarem-se acerca desta decisão, sob pena de sua estabilização, nos termos do art. 357, §1º, do CPC. 1.1) Ressalto que no prazo acima assinalado, deve a demandada, querendo, se manifestar sobre os documentos juntados ao id 45036800. 1.2) Em seguida, venham os autos conclusos para julgamento. 2) Intimem-se.

Diligencie-se.

Vitória/ES, data e horário constantes na assinatura eletrônica.

Juiz de Direito