TJES - 5033818-11.2024.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Doutor Annor da Silva, 191, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone31492672 PROCESSO Nº 5033818-11.2024.8.08.0035 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LORRAYNE FRAGA DE OLIVEIRA IZOTON, WAGNER IZOTON ROCHA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: LORRAYNE FRAGA DE OLIVEIRA IZOTON - ES19417 Advogados do(a) REU: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 INTIMAÇÃO ELETRÔNICA Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para NO PRAZO DE 05 DIAS APRESENTAR CONTRARRAZÕES AOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, CASO QUEIRA.

VILA VELHA-ES, 18 de junho de 2025.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Doutor Annor da Silva, 191, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492679 PROCESSO Nº 5033818-11.2024.8.08.0035 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LORRAYNE FRAGA DE OLIVEIRA IZOTON, WAGNER IZOTON ROCHA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: LORRAYNE FRAGA DE OLIVEIRA IZOTON - ES19417 Advogados do(a) REU: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 Projeto de Sentença (artigo 98 da CF) Vistos etc.

Tratam os presentes autos de Ação Ordinária ajuizada por LORRAYNE FRAGA DE OLIVEIRA IZOTON e WAGNER IZOTON ROCHA em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual expõem que são pais de Benjamim, nascido em 02/03/2023 na maternidade da operadora de saúde (Requerida).

O bebê fez o "teste da linguinha", previsto na Lei 13.002/2014, e recebeu nota 5/10, mas não houve orientação ou encaminhamento.

Meses depois, médicos particulares diagnosticaram alteração no frênulo lingual, afetando a sucção, deglutição e respiração do bebê.

Foram necessárias consultas, sessões de fisioterapia e cirurgia, totalizando R$ 3.960,00 pagos pelos autores.

O plano de saúde negou reembolso, alegando que os procedimentos foram feitos sem prévia autorização, embora já soubesse do problema desde o nascimento.

Diante disso, pugnam pela condenação da Ré: a) Restituir a quantia de R$ 3.960,00 (três mil novecentos 15 e sessenta reais), a título de danos materiais; c) Pagar R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.

Em contestação (id 56519203), a Requerida pugna que os pedidos formulados na inicial sejam julgados improcedentes.

Não obstante dispensado o relatório, é o resumo dos fatos a teor do que preceitua o art. 38 da Lei nº. 9.099/95.

Decido.

DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA Inicialmente, verifico que a parte autora requereu a concessão do benefício de gratuidade da justiça.

Entretanto, é sabido que nos Juizados Especiais a sentença de primeiro grau não condena o vencido em custas, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95.

Nesse contexto, com o advento do Novo Código de Processo Civil, o juízo de admissibilidade dos recursos será realizado no segundo grau, na forma do art. 1.011, inc.

I, do CPC, cabendo ao relator a análise dos requisitos de admissibilidade recursal e o deferimento da concessão de gratuidade de justiça na forma da lei.

DO MÉRITO Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação de direito material vinculadora das partes, no caso em exame, é de típica relação de consumo, sendo devida a aplicação das disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.

A hipossuficiência presumida do consumidor e o domínio da técnica por parte do fornecedor, impõe, ainda, a inversão do ônus da prova, conforme previsto no art. 6º, inc.

VIII, do referido diploma.

Do compulsar dos autos, verifico que o vínculo jurídico entre as partes é certo e não contestado, cinge a controvérsia em averiguar se é devido o reembolso do procedimento realizado pelos Autores em seu filho.

Em defesa, a Requerida aduz que durante a internação hospitalar, os consumidores haviam sido informados da necessidade de acompanhando da amamentação com pediatra e equipe multidisciplinar, diante do resultado inconclusivo (score 5) do teste da linguinha realizado no bebê, conforme registro no prontuário médico, ao qual os pais tinham acesso.

Por isso, não há que se falar em negligência da operadora.

Quanto ao procedimento de frenectomia, este não se enquadra como situação de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, uma vez que, não houve risco imediato de vida nem lesão irreparável, tampouco qualquer complicação que justificasse intervenção imediata.

Somado a isso, os autores não solicitaram autorização prévia para o procedimento, mesmo existindo profissionais disponíveis em sua rede credenciada, exceto quanto ao tratamento da quiropraxia, que também não integra o rol de coberturas obrigatórias definido pela ANS.

Pois bem.

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso VI, que as despesas com assistência à saúde devem ser cobertas ou reembolsadas, dentro dos limites contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for viável o uso de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras mencionadas no artigo 1º, devendo o reembolso seguir a tabela de preços dos serviços médicos e hospitalares do plano e ser efetuado no prazo máximo de trinta dias após a entrega dos documentos à operadora.

Conforme disposto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário.

No presente caso, os Autores optaram pela contratação de profissionais particulares, mesmo diante da existência de profissionais especializados conveniados a rede.

Destaca-se, que o único procedimento não disponível seria quanto ao tratamento da quiropraxia, contudo, também sequer foi apresentada solicitação pelo plano e sua negativa, para configurar o ilícito.

Nesse sentido, destaco: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA DE PRECEITO COMINATÓRIO À CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ¿ TEA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CLÍNICA DESCREDENCIADA.

EXISTÊNCIA, NA REDE CONVENIADA, DE ESTABELECIMENTOS APTOS A CONTINUIDADE DO ACOMPANHAMENTO .

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO, PELO PELO PLANO DE SAÚDE, DOS SERVIÇOS INDICADOS EM REDE NÃO CREDENCIADA.

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1 .

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar se acertada a decisão ora vergastada, averiguando a possibilidade de fornecimento do tratamento do autor em clínica descredenciada da operadora de plano de saúde. 2.

Considerando a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, que estabelece em seu artigo 12, inciso VI, que as despesas com assistência à saúde devem ser cobertas ou reembolsadas, dentro dos limites contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for viável o uso de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras mencionadas no artigo 1º, devendo o reembolso seguir a tabela de preços dos serviços médicos e hospitalares do plano e ser efetuado no prazo máximo de trinta dias após a entrega dos documentos à operadora . 3.

Conforme disposto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. 4.

Desse modo, em que pese as situações peculiares do autor/apelante, comprovando a operadora que dispõe de clínica e/ou de profissional especializado, apto a fornecer a terapêutica de que necessita o beneficiário dentro da própria rede credenciada, não cabe ao usuário escolher determinado estabelecimento/especialista fora da rede de conveniados para realizar o tratamento prescrito, impondo-se ao consumidor, para este caso, o ônus dessa opção, que se caracteriza como contratação particular . 5.

Recurso conhecido e não provido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de apelação para, no mérito, negar-lhe provimento, nos termos do voto do eminente Relator.

DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02025789320228060112 Juazeiro do Norte, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 08/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/10/2024). É preciso pontuar que, não havia risco iminente de vida nem situação que justificasse atendimento imediato fora da rede credenciada.

Ante o exposto, entendo que não merece acolhimento os pedidos autorais, tendo em vista que não foram demonstrados os fatos constitutivos do direito pleiteado, conforme determina o art. 373, inciso I, do CPC.

DISPOSITIVO: Pelas razões tecidas, JULGO IMPROCEDENTE OS PEDIDOS autorais, extinguindo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, por força de vedação legal.

Desde logo anoto que embargos de declaração não são instrumentos para obtenção de efeitos infringentes e a reforma desta Sentença deverá ser objeto de recurso ao E.

Colegiado Recursal.

Apresentado conforme artigo 13, §5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao(a) Exmo(a) Sr(a) Juiz(a) de Direito, conforme artigo 40 da lei 9.099/95.

VILA VELHA-ES, 27 de maio de 2025.

ISADORA SOUZA PINHEIRO Juíza Leiga SENTENÇA/MANDADO/CARTA DE INTIMAÇÃO COM AR Vistos etc.

Homologo por sentença o projeto apresentado pelo(a) Sr(a).

Juiz(a) Leigo(a) para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado e feitas as anotações devidas, arquivem-se, com as cautelas de lei.

Diligencie-se, servindo a presente de mandado e carta de intimação com AR.

Vila Velha/ES, data da assinatura eletrônica.

FERNANDA CORRÊA MARTINS JUÍZA DE DIREITO Requerido(s): Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Cezar Hilal, 700, andar 3, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-903 Requerente(s): Nome: LORRAYNE FRAGA DE OLIVEIRA IZOTON Endereço: Rodovia do Sol, 1980, Ed.

Reserva Itaparica, apto 204, Praia de Itaparica, VILA VELHA - ES - CEP: 29102-020 Nome: WAGNER IZOTON ROCHA Endereço: Rodovia do Sol, 1980, - lado par, Praia de Itaparica, VILA VELHA - ES - CEP: 29102-020