TJES - 5004213-11.2024.8.08.0038

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Nova Venécia - Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública Praça São Marcos, s/nº, Fórum Doutor Ubaldo Ramalhete Maia, Centro, NOVA VENÉCIA - ES - CEP: 29830-000 Telefone:(27) 37524350 PROCESSO Nº 5004213-11.2024.8.08.0038 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUCIANA EFFGEN MACHADO STABENOW REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: DAYWIDSON STABENOW - ES19542 Advogados do(a) REU: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 DESPACHO Tendo em vista apresentação de Recurso Inominado, cujo juízo de admissibilidade se dá no Colegiado Recursal, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões, no prazo de lei.

Expirado tal prazo, remetam-se os autos ao Colégio Recursal, com as minhas homenagens.

Diligencie-se.

Juiz(a) de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Nova Venécia - Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública Praça São Marcos, s/nº, Fórum Doutor Ubaldo Ramalhete Maia, Centro, NOVA VENÉCIA - ES - CEP: 29830-000 Telefone:(27) 37524350 PROCESSO Nº 5004213-11.2024.8.08.0038 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUCIANA EFFGEN MACHADO STABENOW REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: DAYWIDSON STABENOW - ES19542 Advogado do(a) REU: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 PROJETO DE SENTENÇA/CARTA DE INTIMAÇÃO POSTAL 1.

Relatório.

Dispensado o relatório, conforme inteligência da parte final do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e, verificando as determinações imperiosas do inciso IX, do artigo 93, da Carta Constitucional, fundamento e DECIDO. 2.

Preliminar. 2.1.

Justiça Gratuita Nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, não há condenação em custas ou honorários sucumbenciais em primeiro grau.

Assim, eventual pedido de assistência judiciária deve ser formulado e analisado em fase recursal. 2.2.

Incompêtência do Juizado Especial.

Necessidade de prova pericial complexa.

No que diz respeito à preliminar de incompetência por necessidade de perícia, tenho que não merece ser acolhida.

Isso porque, conforme ficará demonstrado adiante, os documentos juntados aos autos são suficientes para o deslinde meritório, não havendo necessidade de produção de quaisquer outras provas.

Assim, rejeito a preliminar indigitada. 3.

Fundamentação. 3.1.

Mérito.

O julgamento antecipado da lide é cabível (art. 355, I, do CPC), pois os documentos juntados aos autos são suficientes para a análise do mérito, não havendo necessidade de outras provas, conforme manifestação das partes (id 62639290).

Preambularmente, imperioso afirmar que no caso em apreço as partes envolvidas na demanda se amoldam às figuras previstas nos artigos 2º e 3º do CDC, motivo pelo qual não pairam dúvidas quanto à aplicação do diploma consumerista a presente lide, mormente após a orientação do STJ por meio da edição da Súmula nº 608.

Em síntese, narra a autora (id 52404249) que é beneficiária de plano de saúde da UNIMED VITÓRIA há mais de 10 anos, sem carência vigente, conforme consta no verso da carteirinha anexada (ID 52404252, p.5 e 6).

Foi diagnosticada com Adenomiose, e o tratamento indicado pelo especialista foi a histerectomia total (retirada do útero), procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme normativa da ANS.

No entanto, mesmo após duas solicitações acompanhadas de laudos médicos, a operadora negou a autorização do procedimento, sem apresentar qualquer justificativa.

Em sua defesa, a requerida sustenta que o pedido da autora foi parcialmente autorizado, sendo negados apenas dois itens: o procedimento de colporrafia, por já estar incluído na histerectomia como etapa cirúrgica de fechamento da cúpula vaginal; e o uso de pinça ultrassônica, por se tratar de material não essencial, cuja função pode ser suprida por técnicas alternativas como bisturi bipolar ou ligadura com fios cirúrgicos.

A negativa, segundo a requerida, teria respaldo em critérios técnicos e médicos adotados por sua auditoria, não representando recusa injustificada, mas sim avaliação baseada na necessidade e adequação dos recursos solicitados. (ID 62557553).

Após detida análise das provas coligidas aos autos, tenho que a pretensão autoral merece parcial acolhimento.

Explico.

Restou incontroverso que as partes mantêm relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde, bem como que a negativa, ainda que parcial, por parte da operadora em autorizar integralmente o procedimento de histerectomia total, nos termos prescritos pelo médico assistente — incluindo todos os atos cirúrgicos e materiais solicitados — resultou, na prática, na impossibilidade de realização da cirurgia pela parte autora.

No que toca à ilegalidade na negativa de autorização do procedimento cirúrgico, assiste razão à requerente.

Não pode o plano de saúde dispor acerca do melhor tratamento a ser fornecido ao segurado, uma vez que tal competência é inerente ao médico que acompanha o paciente, motivo pelo qual estando devidamente indicado a necessidade do procedimento, mister se faz a sua concessão.

Do mesmo modo, ainda que os materiais não constassem no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto a listagem de procedimentos é apenas uma referência, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no plano.

Além disso, as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor a Lei nº 9.656/98 e as normas do Código de Defesa do Consumidor, as quais visam resguardar o direito à saúde e à vida.

No caso da requerente, a necessidade do procedimento cirúrgico está claramente demonstrada na solicitação médica de internação (ID 52405055, p. 6), a qual especifica, inclusive, a realização da colporrafia, que possui código distinto daquele atribuído à histerectomia total, evidenciando tratar-se de ato autônomo.

Ainda no mesmo documento (ID 52405055, p. 14), consta a indicação médica expressa para a realização da cirurgia como forma de tratamento do quadro de adenomiose, bem como a necessidade do uso de pinça de energia – instrumento cuja autorização também foi indeferida pelo plano de saúde.

Em relação à divergência com a opinião da junta médica, deve prevalecer a opinião do profissional que acompanha o paciente, sobretudo por ser o responsável por avaliar fisicamente as condições do paciente, como também por ser o responsável por realizar o procedimento cirúrgico.

Além disso, não pode a operadora de saúde assumir a responsabilidade de diagnóstico e de melhor tratamento para o paciente, como pretende na presente demanda, sob pena de frustrar inclusive o objeto do contrato de plano de saúde e ir de encontro a função social do negócio, bem como boa-fé objetiva, já que a ela compete tão só fornecer profissionais e materiais, mas não diagnóstico de tratamento.

Dessa forma, restou configurada falha na prestação dos serviços de assistência à saúde por parte da requerida.

Compete exclusivamente ao médico assistente — profissional que detém o conhecimento técnico e acompanha diretamente o estado clínico do paciente — a definição do tratamento mais adequado, bem como dos procedimentos e materiais necessários à sua efetiva realização.

Ao indeferir parte do procedimento prescrito, notadamente a colporrafia e o uso da pinça de energia, a operadora interferiu de forma indevida na autonomia profissional do médico, substituindo critérios técnicos e científicos por decisões administrativas e genéricas, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.

Nesse sentido, colhe-se o seguinte julgado: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários. 2. “Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.” (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.) 3. “Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 4.

O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano. 5.

Recurso desprovido.

Decisão mantida. (TJ ES.

Proc: 5014023-61.2023.8.08.0000.4ª Câmara Cível.Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA.

Data do julgamento 22/03/2024 - Grifo nosso.) A conduta da requerida viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de configurar prática abusiva nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que prevê a responsabilidade objetiva do prestador de serviços pela inadequação ou ineficiência na sua prestação.

Assim, deve a liminar outrora concedida (ID 52510797) tornar-se definitiva, com a manutenção da decisão que determinou a autorização dos procedimentos solicitados na guia de internação, quais sejam, Histerectomia Total Laparoscópica; Salpingectomia; Colporrafia; Pinça energia 5mm Seladora de vasos – marca Panther.

Em relação ao pedido de condenação por danos morais, tenho que a negativa de procedimento à parte requerente extrapolou os limites do mero e simples descumprimento contratual, causando à autora dor, sofrimento e lesão aos sentimentos íntimos, sendo o dano moral presumido no presente caso, por se tratar de dano in re ipsa.

No mesmo sentido, é o entendimento do E.

TJES: (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190183020, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 01/08/2022, Data da Publicação no Diário: 16/08/2022).

A fixação da indenização nesses casos tem se mostrado um caminho tortuoso, dada a impossibilidade de se aquilatar o grau de dor e sofrimento apresentado pela parte, de modo que deve o arbitramento observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade vigentes no ordenamento jurídico.

Em razão disso, não se pode arbitrar como indenização uma soma vultosa e exagerada de forma a ensejar o enriquecimento sem causa da parte lesada, como também não se pode fixar um valor irrisório, de forma que o causador do dano não sofra qualquer diminuição em seu patrimônio capaz de dissuadi-lo de repetir a prática.

Desta forma, entendo como valor razoável e proporcional para a indenização do dano moral sofrido pela parte autora no presente caso, de modo a cumprir a dupla função de reparação e prevenção, levando em consideração as condições socioeconômicas ostentadas pelas partes, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 4.

Dispositivo Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com base no artigo 487, I, do CPC/15, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para: TORNAR definitiva a decisão liminar (ID 52510797) que determinou que a ré autorize no prazo de 24(vinte e quatro) horas os procedimentos solicitados na guia de internação, quais sejam, Histerectomia Total Laparoscópica; Salpingectomia; Colporrafia; Pinça energia 5mm Seladora de vasos – marca Panther), sob pena de incidir em multa no valor de R$500,00, limitada ao valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

CONDENAR a parte requerida, ainda, a pagar à parte requerente a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, arbitrado nesta data, acrescido dos seguintes consectários legais: No período compreendido entre a data da citação (15/10/2025, art. 405 do Código Civil) e a véspera da data do arbitramento (data desta sentença), sobre o valor ora arbitrado (R$5.000,00), incidirão juros de mora calculados pela Taxa SELIC deduzida do IPCA.

Caso a dedução resulte em valor negativo no período, os juros serão considerados zero (art. 406, §3º, CC, com redação da Lei 14.905/2024, e tese do AgInt no AREsp 2.059.743/RJ ).

A partir da data do arbitramento (data desta sentença), o montante da condenação por danos morais será corrigido e acrescido de juros de mora exclusivamente pela Taxa SELIC, até o efetivo pagamento.

Sem custas e honorários, ex vi do disposto nos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, lance-se o movimento 848 da tabela taxonômica do C.

CNJ e, em não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Para o caso de pagamento, deverá a empresa requerida proceder o depósito judicial, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES (Banco do Estado do Espírito Santo), nos termos do disposto nas Leis Estaduais ns. 4.569/91 e 8.386/06, para os fins do Ato Normativo Conjunto 036/2018 do TJES.

Realizado o pagamento e em havendo concordância (expressa ou tácita) do credor, ou pedido seu nesse sentido, expeça-se alvará eletrônico ou transferência eletrônica (TED) em ordem cronológica de movimentação, na forma do Ato Normativo Conjunto n. 036/2018 do TJES, ficando a cargo do beneficiário as despesas e taxas provenientes da referida operação.

Diligencie-se.

Nova Venécia/ES, [data da assinatura eletrônica].

Michely Alinne Narciso Blanc Juíza Leiga S E N T E N Ç A VISTO EM INSPEÇÃO O projeto de sentença elaborado pela juíza leiga atende aos requisitos formais e seus fundamentos guardam sintonia com a conclusão.

Isso posto, HOMOLOGO O PROJETO DE SENTENÇA, nos moldes do artigo 40 da Lei Federal n. 9.099/95.

Nova Venécia/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema.] BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA Juiz de Direito (Ofício DM nº 0597/2025) INTIME O(A/S) EXEQUENTE(S)/EXECUTADO(A/S) abaixo relacionado(a/s) da sentença proferida.

CUMPRA-SE ESTA SENTENÇA SERVINDO DE CARTA (AR) via de consequência, DETERMINO o seu encaminhamento ao setor responsável pela postagem, na forma e prazo legal.

ANEXO(S) NOVA VENÉCIA-ES, 28 de maio de 2025.

Juiz(a) de Direito Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Cezar Hilal, 700, andar 3, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-903