TJES - 5002181-16.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5002181-16.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: ANACLETO FABRE CIPRIANO Advogado do(a) AGRAVANTE: DIEGO DEMUNER MIELKE - ES20589-A Advogado do(a) AGRAVADO: RAFAEL ARRIGONI SCARTON - ES14528-A DESPACHO Considerando a decisão monocrática proferida, retire-se de pauta.

VITÓRIA-ES, 15 de abril de 2025.

Desembargador(a)

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) Processo nº 5002181-16.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: DIEGO DEMUNER MIELKE - ES20589-A INTERESSADO: ANACLETO FABRE CIPRIANO Advogado do(a) INTERESSADO: RAFAEL ARRIGONI SCARTON - ES14528-A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba contra decisão da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares/ES, que deferiu tutela de urgência e determinou o fornecimento do medicamento Reblozyl 75mg, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

O juízo de origem reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano, entendendo que a negativa de cobertura seria abusiva, pois a ausência do medicamento no rol da ANS não excluiria sua obrigatoriedade.

Em suas razões recursais a apelante sustenta, basicamente, ausência de cobertura contratual, taxatividade do rol da ANS e não atendimento das Diretrizes de Utilização - DUT.

Presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos, além dos documentos obrigatórios a que se refere o art. 1.017, do CPC, admito o recurso na forma instrumental manejada, conquanto possa renovar a análise da admissibilidade recursal em outro momento.

Pois bem.

Em análise de cognição sumária que o momento comporta, entendo que não há presença dos requisitos ensejadores à concessão do efeito pretendido, na forma do art. 1.019, inciso I, do CPC.

Acerca dos requisitos da concessão do efeito suspensivo, previstos no art. 1.019, inciso I, do CPC, anteriormente tratados pelo art. 558, do CPC/73, Luiz Guilherme Marinoni e Daniel Mitidiero lecionam o seguinte, in verbis: “A atribuição de afeito suspensivo a agravo de instrumento deve ser postulada à luz do art. 558, CPC (art. 527, III, CPC).(...) Tem o agravante de demonstrar que a decisão recorrida é suscetível de lhe causar lesão grave e de difícil reparação e que há relevância na fundamentação de seu recurso.

Preenchidos esses requisitos, tem o recorrente direito à suspensão da decisão recorrida (STJ, 2ª Turma, ED na MC 11.546/SP, rel.

Min.

João Otávio de Noronha, j.em 15.08.2006, DJ 12.09.2006, p. 298).” Destaco que não assiste razão à agravante no que pertine à alegação de legalidade da negativa, uma vez que o fato de o tratamento indicado para o agravado não estar incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, in verbis: A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (AgInt no REsp 1899424/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.

Nesse sentido: Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel.

Des.

Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019). É pacífico o entendimento deste e.

Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel.

Des.

Subst.

Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019).

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

Apreciando casos similares para fornecimento de “Reblozyl” a jurisprudência entendeu pela obrigação do plano.

Vejamos: TUTELA ANTECIPADA – Ação de obrigação de fazer – Fornecimento da medicação REBLOZYL para tratamento de anemia e outras complicações decorrentes de mieloma mútiplo – Existência de prescrição médica – Cobertura não prevista no rol da ANS – Irrelevância – Rol editado pela agência reguladora que é exemplificativa – Lei nº 14.454/2022 - Aplicabilidade ao caso da súmula nº 95 deste TJSP – Fármaco indicado que possui registro na ANVISA, bem como se mostra imprescindível para a terapêutica do autor - Negativa abusiva – Decisão interlocutória mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2276995-70.2022.8.26.0000 São Paulo, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 14/02/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2023) Da mesma forma, quanto às Diretrizes de Utilização - DUT da ANS, sabe-se que “a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente.” (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019).

As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha o paciente pela necessidade de substituição do tratamento, que tem cobertura.

Acerca da recusa da operadora com base na ausência de previsão na Diretrizes de Utilização da ANS assim decidiu este e.

TJES: ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEIÇÃO MÉRITO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DESCABIMENTO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2.

Mérito A quaestio recursal cinge-se a análise da legalidade da negativa pautada no não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. [...] 4.

O médico conveniado que acompanha o agravado foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar, a princípio, que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 5. À vista disso, verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 6 . [...] 7.

Recuso conhecido e improvido. (TJ-ES - AI: 00223034020198080035, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Julgamento: 19/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 02/12/2019) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - TOXINA BUTOLÍNICA INDICADA PARA TRATAMENTO RECUSA INDEVIDA DO PLANO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE FRUSTADOS OS TRATAMENTOS OFERTADOS PELO PLANO - RECURSO IMPROVIDO. [...] 2 - De acordo com o próprio sítio eletrônico da ANS, as diretrizes de utilização são critérios baseados nas evidências científicas disponíveis, a serem observados para que as coberturas de alguns procedimentos sejam asseguradas.

Deste modo, a questão, contudo, é que a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente. 3 - A necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução de seu quadro clínico justifica por ser quem detém conhecimento específico para averiguar as condições físicas do paciente, os exames por ventura realizados e as particularidades dos tratamentos disponíveis. 4 O rol da ANS não é capaz de afastar as normas contratuais, notadamente por representar, apenas, a cobertura mínima que deve constar no plano de saúde, é firme na jurisprudência o entendimento de que a operadora pode limitar certos tipos de enfermidade, porém, se há cobertura para a doença, é abusiva a limitação ao tratamento indicado pelo médico. 5 - Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019) Dessa maneira, o fornecimento do tratamento é forma de garantir o direito amplo à saúde do paciente beneficiário do plano de saúde, ressalvando-se, entretanto, que a operadora pode se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais à sua escolha no Município do beneficiário ou nos limítrofes.

Ademais, a justificativa apresentada pela operadora para recusa de cobertura, qual seja, inexistência de obrigação de custeio de tratamento de uso domiciliar, não merece amparo.

Embora não desconheça a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça, pela qual “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, inviabilizando o próprio tratamento em si.

Assim, ante a ausência de fumus boni juris desnecessário se analisar o periculum in mora e, por conseguinte, conforme cognição sumária que o momento comporta, na forma do art. 1.019, inciso I, do CPC, a concessão de efeito suspensivo deve ser indeferida.

Assim sendo, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo.

Oficie-se o juízo de origem da presente decisão.

Intimem-se as partes, em especial a parte agravada para apresentar contrarrazões, nos moldes do artigo 1.019, inciso II, do novo Código de Processo Civil.

Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR Desembargador Relator