TJES - 5000372-14.2024.8.08.0036

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Muqui - Vara Única Rua Coronel Marcondes, 100, Fórum Desembargador José Horácio Costa, Centro, MUQUI - ES - CEP: 29480-000 Telefone:(28) 35541331 PROCESSO Nº 5000372-14.2024.8.08.0036 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: J.

N.

E.

D.

S.

REPRESENTANTE: EMANUELLI NARDUCCI DA SILVA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AUTOR: EMILY MEZADRI PINHEIRO - ES40418, LARISSA LUNG FRIGI - ES40419, OZORIO VICENTE NETTO - ES19873, PEDRO HENRIQUE DA SILVA MENEZES - ES15965, TIAGO CACAO VINHAS - ES23286, Advogado do(a) REU: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210 SENTENÇA/MANDADO/OFÍCIO Vistos em inspeção.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J.

N.

E.

D.

S., representado por sua genitora Emanuelli Narducci da Silva, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual a parte autora alega, em síntese, que é portadora de transtorno do espectro autista, déficit de atenção, hiperatividade e transtorno opositivo desafiador, tendo iniciado acompanhamento psicológico particular e, posteriormente, teve recomendação médica de terapia ocupacional e acompanhamento psicopedagógico, sendo que os tratamentos eram custeados pela demandada, mediante reembolso, que perdurou até meados de 2023, contudo, a requerida passou a negar o reembolso, sob o argumento de que havia clínica credenciada para acompanhar o demandante.

Requer o autor que a empresa requerida mantenha os reembolsos referentes ao acompanhamento com a terapeuta ocupacional e psicopedagoga Ana Mizue Tominaga de Andrade (CREFITO nº 15-025228/TO), bem como reembolse a contratação da psicóloga Francinne Alves Cabelino (CRP nº 163786/ES).

Requer, ainda, que a requerida seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Decisão que deferiu a tutela de urgência (ID 44280645).

Citada, a requerida apresentou contestação, arguindo preliminar de incompetência do juizado especial cível, em razão da pretensão ser postulada por menor impúbere, bem como porque o valor da causa ultrapassa o teto do juizado, bem como preliminar de impugnação ao pedido de justiça gratuita.

No mérito, alegou a parte demandada a legalidade na sua conduta e o não cabimento do pedido de dano moral (ID 46630778).

Réplica (ID 55050256). É o relatório.

Decido.

A parte requerida suscitou a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, tendo em vista que o art. 8º da Lei 9.099/95 que dispõe que: "não poderão ser partes, no processo instituído por esta Lei, o incapaz, o preso, as pessoas jurídicas de direito público, as empresas públicas da União, a massa falida e o insolvente civil.

Sendo assim, considerando que o autor da demanda é menor de 16 (dezesseis) anos e, portanto, incapaz, ACOLHO a preliminar arguida e DETERMINO a remessa dos autos para a Vara Cível desta Comarca, devendo a Serventia proceder às alterações cadastrais necessárias, o que não afetará a competência deste Juízo para sentenciar o presente feito, eis que reúne todas as matérias de atribuição da Justiça Estadual.

Via de consequência, deixo de apreciar a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível em função do teto do juizado, considerando a remessa dos autos para a Vara Cível acima determinada.

REJEITO a preliminar de impugnação ao pedido de justiça gratuita, notadamente porque a parte requerida não comprovou a inexistência ou o desaparecimento dos requisitos essenciais à sua concessão, ônus que lhe incumbia.

Quanto ao mérito, a matéria a ser decidida é passível de comprovação por prova exclusivamente documental, não havendo necessidade de dilação probatória, de forma que o feito comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, inciso I, do CPC.

No presente feito, encontro respaldo legal para acolher a via excepcional do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Salienta-se, que "(...) a inversão do ônus da prova, disciplinado no inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tem por objetivo facilitar a defesa dos direitos do consumidor, reconhecidos como parte mais vulnerável na relação de consumo.

Para tanto é necessário que o julgador constate a presença de um dos seguintes requisitos.

Verossimilhança dos fatos alegados ou a hipossuficiência do consumidor" (TRF 01ª R.; PUJ 2006.38.00.725194-2; MG; Turma Regional de Uniformização de Jurisprudência; Rel.

Des.

Pedro Francisco da Silva; Julg. 31/08/2007; DJF1 02/06/2008; Pág. 262).

Isto porque, no processo em exame, é preclara a hipossuficiência da requerente consumidora para realizar a prova constitutiva do seu direito, ante sua vulnerabilidade econômica e técnica frente à empresa demandada.

Isto posto, com fulcro no inc.

VIII, do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, inverto o ônus da prova.

Narra a inicial que o autor é portador de transtorno do espectro autista, déficit de atenção, hiperatividade e transtorno opositivo desafiador, tendo iniciado acompanhamento psicológico particular, com a psicóloga Francinne Alves Cabelino, em Cachoeiro de Itapemirim e, posteriormente, com a adesão ao plano da requerida, teve recomendação médica de neurologista e psiquiatra para terapia ocupacional e acompanhamento psicopedagógico, estes realizados pela terapeuta ocupacional e psicopedagoga Ana Mizue Tominaga de Andrade.

Afirma o requerente que os tratamentos eram custeados pela demandada, mediante reembolso, o que perdurou até meados de 2023, quando a ré passou a negar o reembolso dos procedimentos, sob o argumento de que havia clínica credenciada à sua rede de prestadores para a execução dos serviços.

Relata o autor que, após iniciar processo administrativo no Procon de Cachoeiro, a demandada restabeleceu o pagamento dos reembolsos, contudo, de forma inconstante, razão pela qual ajuizou a presente demanda, a fim de manter os reembolsos referentes aos acompanhamentos com a terapeuta ocupacional, psicopedagoga e psicóloga que já o atendem.

O demandante alega, ainda, que a manutenção da equipe de profissionais que o acompanha há anos se faz absolutamente necessária em razão de seu diagnóstico, pois se trata de paciente muito rígido com mudanças de rotina.

Por sua vez, a requerida alegou que não possuía em seus quadros de clínicas uma credenciada no domicílio do requerente, razão pela qual foram autorizadas as sessões mediante o reembolso dos valores.

Contudo, a demandada afirma que, após o início das sessões, credenciou uma clínica para o atendimento de seus pacientes em município dentro da região do requerente e, posteriormente, dentro do próprio domicílio do requerente.

Discute-se nos autos se a requerida deve ser obrigada a custear o tratamento do requerente, que possui diagnóstico de autismo, com as profissionais que já o acompanham, sob pena de prejuízo à sua saúde caso seja rompido o vínculo terapêutico, bem como se deve ser compelida a fazer o reembolso do tratamento realizado.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescentar o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desta feita, passou a ser obrigatória a cobertura dos métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

No caso em tela, o requerente busca a manutenção do tratamento já realizado com a equipe multifuncional que o acompanha, pois, não obstante o plano de saúde possua uma rede credenciada com profissionais qualificados, o autor sustenta que não deve mudar os profissionais que já o atendem há anos, sob pena de prejuízo ao seu tratamento, diante da resistência às mudanças de rotina, conforme relatório médico juntado aos autos.

Via de regra, é sabido que o fato da seguradora requerida possuir profissionais credenciados a realizar as terapias buscadas pela parte autora, afastaria, em tese, seu dever de reembolso ou até mesmo de fornecimento do tratamento com outros profissionais fora de sua rede credenciada.

No entanto, conforme laudos médicos acostados aos autos, o paciente apresenta grande rigidez de comportamento, de forma que alterações de rotina, como troca de profissionais, troca de clínica ou redução na carga horária das terapias pode ocasionar piora no quadro sintomatológico do paciente (ID 44010616).

Importante registrar, ainda, que, conforme informado pela própria ré, mesmo após a adesão do autor ao plano de saúde, a operadora ainda não possuía em seus quadros clínica credenciada especializada no tratamento do paciente, razão pela qual a requerida autorizou as sessões em clínica particular, mediante o reembolso dos valores.

Desta feita, diante das particularidades do diagnóstico do autor, deve ser mantido o tratamento com os profissionais que já o atendem, sob risco de agravar o seu quadro clínico.

Nesta linha de entendimento, segue o julgado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE.

Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp. n. 1 .459.849/ES, DJe: 17/12/2020).

Não é possível determinar o custeio pelo plano de saúde do tratamento em clínica específica de escolha do apelante, porquanto ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento do menor pelos profissionais especializados da rede credenciada.

V .V.: Demonstrada a necessidade de a parte autora, menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista, realizar terapias multidisciplinares pelo método ABA, sem o qual o quadro da paciente se agrava consideravelmente, deve a operadora do plano de saúde ser compelida a fornecer o tratamento pleiteado na exordial, em observância ao melhor interesse da criança.

Demonstrado que a alteração dos profissionais responsáveis pelo tratamento é prejudicial ao quadro da menor autista, necessária a manutenção do vínculo terapêutico, conforme precedentes deste Tribunal.

Sentença reformada .

Recurso provido para assegurar o tratamento médico com a mesma equipe multidisciplinar. (TJ-MG - AC: 00398506020208130701, Relator.: Des.(a) Edilson Olímpio Fernandes, Data de Julgamento: 21/03/2023, Câmaras Cíveis / 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/03/2023) Com relação ao pedido de indenização por danos morais, a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça dispõe que o descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde, com a negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de indenização de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

No caso dos autos, o autor é portador de autismo, distúrbio neurológico que afeta principalmente a comunicação, a capacidade de interação social, aprendizado e adaptação da criança, de forma que a paralisação indevida do tratamento e a recusa em continuar os atendimentos na clínica a qual a criança já possui vínculo com os profissionais representam uma ofensa aos direitos da personalidade do menor, uma vez que capaz de gerar atrasos em seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Por fim, é sabido que o valor da indenização deve levar em consideração as circunstâncias, bem como as condições pessoais e socioeconômicas do ofendido e do ofensor, não podendo ser irrisório, para não representar uma ausência de sanção efetiva ao ofensor, tampouco exorbitante, de forma a evitar o enriquecimento sem causa, atentando-se para os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Assim, considerando tais critérios, bem como a repercussão do dano ao ofendido, condeno a requerida ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência concedida no ID 44280645 e DETERMINAR que a parte ré mantenha os reembolsos referentes ao tratamento do autor com a terapeuta ocupacional e psicopedagoga Ana Mizue Tominaga de Andrade (CREFITO nº 15-025228/TO) e com a psicóloga Francinne Alves Cabelino (CRP nº 163786/ES), pelo prazo que se fizer necessário ao tratamento do demandante, conforme prescrição médica, bem como para CONDENAR a parte requerida a pagar à parte autora indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), devidamente atualizado desde a data da prolação desta sentença, e acrescido de juros moratórios legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Por consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20) O inteiro teor dos documentos anexados ao processo, inclusive a contrafé (petição inicial), poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos.

Ou diretamente pelo link: https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Os documentos e respectivos códigos de acesso (número do documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo ID Título Tipo Chave de acesso** 44010605 Petição Inicial Petição Inicial 24052917353976400000041929294 44010608 Doc. n° 1 - Procuração - João Procuração/Substabelecimento com reserva de poderes 24052917354023000000041929297 44010614 Documentos pessoais - João e Emanuelli Documento de comprovação 24052917354061500000041929303 44010616 Doc. n° 2 - Laudo do psiquiatra - João Documento de comprovação 24052917354126500000041929305 44010618 Doc. n° 3 - Averiguação preliminar - Procon - 2023 Documento de comprovação 24052917354161900000041929906 44010619 Doc. n° 4 - Retorno de protocolo - Fevereiro de 2024 Documento de comprovação 24052917354230600000041929907 44010626 Doc. n° 5 - Retorno de protocolo - 1 de abril de 2024 Documento de comprovação 24052917354268200000041929913 44010629 Doc. n° 5 - Retorno de protocolo - 10 de abril de 2024 Documento de comprovação 24052917354305000000041929916 44010634 Doc. n° 6 - Resposta à Clínica Protea Documento de comprovação 24052917354335300000041929921 44010650 Doc. n° 7 - Requerimento ANS Documento de comprovação 24052917354367200000041929930 44011304 Doc. n° 8 - Resposta Unimed Documento de comprovação 24052917354406100000041929933 44011306 Doc. n° 9 - Laudo da neuropediatra - João Documento de comprovação 24052917354451300000041929935 44011312 Doc. n° 10 - Relatório psicológico - João - 2024 Documento de comprovação 24052917354511600000041929941 44011322 Doc. n° 11 - Laudo do psiquiatra - João - Maio Documento de comprovação 24052917354551400000041929951 44011323 Doc. n° 12 - Parecer pedagógico - João Documento de comprovação 24052917354586400000041929952 44011335 Doc. n° 13 - Situação da clínica depois da enchente em Mimoso Documento de comprovação 24052917354622700000041930564 44017716 Petição (outras) Petição (outras) 24052918041096200000041936016 44017720 Comprovante de residencia - Emanuelli Documento de comprovação 24052918041132500000041936017 44118481 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 24060317035993000000042030879 44280645 Decisão - Carta Decisão - Carta 24060517114477200000042182974 44280645 Intimação eletrônica Intimação eletrônica 24060517114477200000042182974 44280645 Intimação eletrônica Intimação eletrônica 24060517114477200000042182974 44280645 Intimação eletrônica Intimação eletrônica 24060517114477200000042182974 44280645 Intimação eletrônica Intimação eletrônica 24060517114477200000042182974 44280645 Intimação eletrônica Intimação eletrônica 24060517114477200000042182974 46630778 Contestação Contestação 24071221014210800000044372616 46630780 Substabelecimento Documento de comprovação 24071221014235000000044372617 46630781 3.

PROPOSTA DE ADESÃO Documento de comprovação 24071221014259700000044372618 46630782 4.

RELATÓRIO DE UTILIZAÇÕES Documento de comprovação 24071221014310700000044372619 46630783 6.

COMPROVANTE DE REEMBOLSO - SPA 35739120230814958199 Documento de comprovação 24071221014323200000044372620 46630784 6.

JUNTA MÉDICA Documento de comprovação 24071221014337200000044372621 46630785 RESPOSTA - procon Documento de comprovação 24071221014356900000044372622 46630786 Contrato 5339 - Enf Documento de comprovação 24071221014370300000044372623 46630787 Ata da Assembleia Geral Ordinaria - 2023 Documento de comprovação 24071221014424400000044372624 46630788 Carta de Preposto Atualizada Documento de comprovação 24071221014444000000044372625 46630789 Estatuto Social Unimed Vitoria 2022 Documento de comprovação 24071221014463900000044372626 46630790 Procuração Documento de comprovação 24071221014483600000044372627 53034971 Decurso de prazo Decurso de prazo 24101817322515900000050321410 53034971 Intimação eletrônica Intimação eletrônica 24101817322515900000050321410 55050256 Réplica Réplica 24112117362821100000052165530 63836271 Certidão - Análise Tempestividade/Preparo Certidão - Análise Tempestividade/Preparo 25022414390698300000056716510 MUQUI-ES, DATADO E ASSINADO ELETRONICAMENTE.

RAPHAELA BORGES MICHELI TOLOMEI Juíza de Direito