TJES - 5000396-72.2023.8.08.0005

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Apiacá - Vara Única Rua Jader Pinto, 88, Fórum Desembargador José Fortunato Ribeiro, Boa Vista, APIACÁ - ES - CEP: 29450-000 Telefone:(28) 35571226 PROCESSO Nº 5000396-72.2023.8.08.0005 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: G.

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D.

S.

P.

REPRESENTANTE: JOICE SALOTTO DE SOUSA PADILHA REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED Advogados do(a) AUTOR: RODRIGO BRAGA DA SILVA - RJ226286, Advogado do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983 SENTENÇA RELATÓRIO: Trata-se de Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais, com pedido de tutela de urgência, movida por GABRIEL SALOTTO DE SOUZA PADILHA, menor representado por sua genitora, JOICE SALOTTO DE SOUZA, em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED-FERJ.

A parte autora, menor impúbere e representada por sua genitora, afirma que teve suspenso o reembolso para tratamentos multidisciplinares que estariam sendo realizados em rede não credenciada, diante da suposta inexistência de profissional na região.

No curso do feito, foi proferida decisão liminar, conforme ID 28959568, determinando ao requerido, no prazo máximo de 10 (dez) dias, que efetuasse o ressarcimento dos valores gastos com tratamento multidisciplinar, sendo determinada ainda, multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

O requerente solicitou, no curso do feito ID 45198317, que fosse incluída no polo passivo a FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“UNIMED-FERJ”), o que foi deferido, conforme decisão de ID 47886035.

Citado regularmente e habilitado nos autos em 19/08/2024 (ID 48981851), o requerido, apresentou contestação (ID 49919989) onde aduziu, que não deveria ser compelido a pagar, em razão do tratamento pleiteado não integrar o rol da ANS.

Afirmou, também, que não deveria pagar dano moral mesmo na hipótese de ser condenado, na medida em que agiu em suposto exercício regular do direito.

Comprovante de Agravo de Instrumento interposto no ID 50443880, sendo indeferido o pedido de efeito suspensivo ao agravo, conforme decisão do agravo, acostado ao ID 65044021.

Em audiência (ID 66763322), ambos informaram que não possuem provas a serem produzidas e concordaram com o julgamento antecipado do feito. É o relatório.

DECIDO.

O Código de Processo Civil determina, em seu art. 355, I, que o juiz julgará antecipadamente o pedido quando não houver necessidade de produção de outras provas.

Sabe-se, a esse respeito, que cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, conforme determina o art. 370, caput, do mesmo Código.

Partes legítimas, bem representadas, não havendo mais provas a produzir e estando o processo em ordem, isento de irregularidades ou nulidades a sanar, tenho que o feito encontra-se maduro para julgamento.

Pois bem, entendo que o caso é de procedência dos pedidos autorais, conforme passo a expor.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por um infante, visando o custeio de tratamento pelo plano de saúde requerido.

Extrai-se dos autos que as partes possuem relação contratual para prestação de serviços médicos e hospitalares, de diagnósticos e terapias. À vista disso, está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula nº 608-STJ).

Por força do art. 373, I e II do CPC, o ônus da prova incumbe à parte autora, quanto ao fato constitutivo de seu direito e, ao Réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do Autor.

Por se tratar de relação de consumo deve ser invertido o ônus da prova, eis que a parte autora é a parte vulnerável da relação jurídica estabelecida, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC.

Seguindo tal preceito, no caso em análise, todos os meios necessários para provar as alegações contidas no pedido inicial e na contestação estavam disponíveis às partes, assumindo o risco em não produzi-las.

In casu, verifica-se que a prestadora de serviços se nega a custear o tratamento indicado pelo profissional de saúde que trata a parte autora, alegando a ausência de previsão no rol da ANS.

Sobreleva notar, a despeito de não existir previsão contratual para o tratamento solicitado, igualmente não há expressa exclusão, já que o instrumento contratual apenas faz referência ao rol de procedimentos da ANS.

Portanto, compete à ANS elaborar o Rol de procedimento obrigatório a ser custeado pelo plano de saúde, e que este seria taxativo.

Para sustentar sua tese, alega ser esse o entendimento pacificado da 4º Turma e da 2º Seção do STJ.

Os argumentos trazidos pelo requerido, no entanto, não merecem prosperar.

Isso porque, a Lei 14.454/2022, trouxe mudanças para a Lei nº 9.656/98 e encerrou a discussão acerca da natureza do rol, quando asseverou que deveria ser dada a seguinte redação ao Art. 10, §4º e §8º e seguintes da referida lei: “§4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” É evidente, portanto, que a novidade legislativa encerra o debate acerca da taxatividade do rol, uma vez que, tornou o rol exemplificativo, com ressalvas.

No caso concreto, o STJ já decidiu em caso semelhante ao do requerente: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA .

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA .

COBERTURA OBRIGATÓRIA .

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1 .

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; cite_start a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (https://www.google.com/search?q=iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) Por tais argumentos, havendo prescrição médica, bem como, o estado de saúde da parte autora, deve a requerida ser compelida a realizar o tratamento prescrito.

Evidencia-se, portanto, que deve o plano de saúde proceder ao reembolso das despesas suportadas pelo autor e acostadas à inicial.

Acerca da alegação de que o requerido não pode ser compelido a custear tratamento com médico não conveniado, verifica-se que, consoante consolidado pela jurisprudência, o custeio das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

O que ficou claramente demonstrado nos autos é um caso excepcional, já que o plano não possui agentes habilitados, nem estabelecimento credenciado.

Verifico nos autos que a parte autora também pleiteia valor idêntico a ser pago a título de repetição de indébito, no entanto, não acredito que, in casu esse valor seja devido.

Nesse sentido, é sabido que para fazer jus ao pagamento em dobro, é necessário que o pagamento seja indevido, o que não é o caso dos autos, já que se paga pela terapia, devendo ser reembolsado a mesma.

Diante disso, o reembolso dos valores gastos pela parte deve ser de forma simples.

Pois bem, caracterizada a mudança unilateral pela Requerida quanto ao fornecimento do serviço, isto efetuado mediante o custeio/reembolso das prestações, sem a concessão de prazo para planejamento por parte do Autor, reconhece-se a abusividade da Requerida na suspensão indevida dos reembolsos, que atingiram diretamente o Autor, na condição de parte mais fraca e hipossuficiente da relação material.

A abusividade consiste no cometimento de ilícito contratual pela Requerida, apto a ensejar a reparação por danos morais à parte Autora.

O dano moral consiste em ofensa ao direito de personalidade, o qual manifestamente foi violado que enseja a reparação por danos morais, no caso concreto, pode ser reduzido às prerrogativas da vítima, com relação à dimensão abstrata de abalo psicológico que correspondeu à repentina recusa de prestação dos serviços que deveriam ser prestados de forma ininterrupta ao consumidor.

Sobre a quantificação, entendo que não existe regra inexorável para a fixação da indenização por dano moral, todavia, aplicando-se no caso concreto as regras de experimentação comum deste magistrado, considerou relevante a observação subjetiva de uma série de pontos, dos quais, destaco a intensidade do sofrimento do ofendido, a gravidade, a natureza e repercussão da ofensa, a intensidade do dolo ou o grau da culpa do responsável, bem como, sua situação econômica.

Por isso, considero razoável arbitrar a indenização reparatória dos danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), sem que esta quantia caracterize enriquecimento sem causa da parte Autora.

DISPOSITIVO Por todo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos contidos na inicial, para: A) RATIFICAR a liminar anteriormente deferida, determinando que o plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar do menor, conforme prescrição médica, e realize o reembolso integral das despesas.

B) Condenar as requeridas ao pagamento dos danos materiais, na sua forma simples, procedendo em reembolso integral das consultas, no valor de R$ 4.360,00 (quatro mil trezentos e sessenta reais) acrescidos de correção monetária a partir do desembolso, segundo o índice adotado pela Corregedoria Geral da Justiça deste Tribunal até a citação, momento a partir do qual incidirá apenas a taxa SELIC.

C) Condenar as requeridas ao pagamento dos danos morais no quantum de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este a ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e com juros moratórios de 1% (um por cento) a partir da citação até a data do arbitramento e, a partir de então, unicamente a taxa SELIC.

Em consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO, com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno as requeridas ao pagamento das custas processuais, bem como, ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, à monta de 15% (quinze por cento) do valor da condenação, na forma do Art. 85, §2º, do CPC, por entender razoável o patamar em vista das disposições contidas no art. 85, §2º e incisos, do CPC, em especial ante a complexidade enfrentada na demanda.

De se ressaltar, por fim, que a verba sucumbencial, por mensurada sobre o valor da condenação, será acrescida de correção monetária a partir desta data e de juros a partir do trânsito em julgado da presente.

Segue a presente registrada no sistema, momento a partir do qual se tornará pública.

Intimem-se.

Transitada esta em julgado, cumpram-se os atos voltados à cobrança de eventuais custas remanescentes, comunicando à SEFAZ/ES em caso de não pagamento.

Ultimadas as formalidades legais e em nada mais havendo, arquivem-se com as devidas cautelas.

Diligencie-se.

APIACÁ-ES, 26 de junho de 2025.

Juiz(a) de Direito