TJES - 5019697-83.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019697-83.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MOISES AGUIAR COSWOSCK RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

INAPLICABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA contra decisão proferida em sede de plantão judiciário nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, que deferiu tutela de urgência para determinar a imediata autorização de internação hospitalar do autor Moisés Aguiar Coswosck, diagnosticado com pancreatite aguda, com custeio integral por parte da operadora, sob pena de multa diária.

A agravante pleiteia efeito suspensivo sob o argumento de que o contrato firmado prevê carência de 180 dias para internações, a qual não teria sido cumprida, e que a situação do autor já teria sido atendida pelas primeiras 12 horas de cobertura obrigatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de internação hospitalar sob a justificativa de carência contratual, mesmo em situação de urgência; (ii) estabelecer se a decisão que concedeu tutela de urgência para autorizar a internação do autor é passível de reforma diante do risco de irreversibilidade alegado pela operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A legislação vigente (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II) determina que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas a partir da contratação do plano de saúde, sendo considerada abusiva qualquer cláusula contratual que imponha prazo superior, conforme disposto na Súmula 597 do STJ. 4.

Laudo médico juntado aos autos atesta a gravidade do quadro clínico do autor, diagnosticado com pancreatite aguda, sem previsão de alta hospitalar e com risco de morte, o que configura situação de urgência nos termos legais. 5.

A negativa de cobertura por parte da operadora, fundada exclusivamente em cláusula contratual de carência de 180 dias, afronta a legislação e jurisprudência consolidada, que exigem cobertura em hipóteses de urgência mesmo dentro do prazo de carência padrão. 6.

O risco de irreversibilidade da medida alegado pela agravante não se sustenta, porquanto a obrigação imposta envolve valores passíveis de futura restituição, sendo, portanto, medida reversível no plano patrimonial.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear a internação hospitalar em casos de urgência, ainda que não transcorrido o prazo contratual de carência superior a 24 horas, conforme preceitua a Lei 9.656/98. 2.

A cláusula contratual que restringe cobertura em situações de urgência antes de 180 dias de carência é abusiva e inaplicável, à luz da Súmula 597 do STJ. 3.

A tutela de urgência que determina custeio de internação urgente é medida reversível quando envolve apenas obrigação pecuniária, sendo afastado o risco de irreversibilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597, Segunda Seção, j. 08.11.2017, DJe 20.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020; TJES, AI nº 0012955-61.2020.8.08.0035, Rel.

Des.

Robson Luiz Albanez, j. 27.09.2024; TJES, AI nº 5006906-19.2023.8.08.0000, Rel.

Des.

Débora Maria Ambos Correa da Silva, j. 16.11.2023; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 26.04.2021. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Composição de julgamento: Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA contra decisão lançada no ID nº 11507311, proferida em Plantão Judiciário que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida, no prazo de 24 horas, libere a autorização de internação do autor, preferencialmente no Hospital Meridional de Cariacica (nosocômio no qual se encontra), fornecendo lhe todos e quaisquer serviços/materiais/insumos que se façam necessários, consoante recomendação médica, devendo o autor permanecer internado até o seu restabelecimento completo, integralmente às expensas da ré, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) pelo descumprimento.

Irresignada, a agravante sustenta (ID 11507044), em suma, que o contrato prevê 180 dias de carência para internações e que a cláusula foi expressamente acordada e conhecida pelo autor.

Aduz que o atendimento de urgência está restrito às 12 primeiras horas, conforme Resolução CONSU nº 13 e Lei nº 9.656/98 e que operadora cobriu o período inicial e providenciou vaga no SUS para continuidade do tratamento.

Argumenta que a internação custeada pode gerar prejuízos financeiros graves à operadora, com risco de irreversibilidade da medida e que o autor não teria condições financeiras para ressarcir eventuais custos, caso a demanda seja julgada improcedente.

Pugna a agravante liminarmente a concessão do efeito suspensivo para cassar/reformar a decisão guerreada.

Decisão liminar de ID 11521708, oportunidade em que o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido.

Sem contrarrazões, apesar de devidamente intimado. É o relatório.

Inclua-se oportunamente em pauta para julgamento. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR Conforme relatório, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA contra decisão lançada no ID nº 11507311, proferida em Plantão Judiciário que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida, no prazo de 24 horas, libere a autorização de internação do autor, preferencialmente no Hospital Meridional de Cariacica (nosocômio no qual se encontra), fornecendo lhe todos e quaisquer serviços/materiais/insumos que se façam necessários, consoante recomendação médica, devendo o autor permanecer internado até o seu restabelecimento completo, integralmente às expensas da ré, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) pelo descumprimento.

Irresignada, a agravante sustenta (ID 11507044), em suma, que o contrato prevê 180 dias de carência para internações e que a cláusula foi expressamente acordada e conhecida pelo autor.

Aduz que o atendimento de urgência está restrito às 12 primeiras horas, conforme Resolução CONSU nº 13 e Lei nº 9.656/98 e que operadora cobriu o período inicial e providenciou vaga no SUS para continuidade do tratamento.

Argumenta que a internação custeada pode gerar prejuízos financeiros graves à operadora, com risco de irreversibilidade da medida e que o autor não teria condições financeiras para ressarcir eventuais custos, caso a demanda seja julgada improcedente.

Pugna a agravante liminarmente a concessão do efeito suspensivo para cassar/reformar a decisão guerreada.

Decisão liminar de ID 11521708, oportunidade em que o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido.

Sem contrarrazões, apesar de devidamente intimado.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar as razões apresentadas.

E, neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo as razões deduzidas na decisão liminar, de modo que o recurso deve ser desprovido.

A fim de elucidar os fatos que norteiam a lide em questão, transcrevo parte da decisão objurgada: Narra o autor que, em 15/10/2024, contratou o plano de saúde fornecido pela ré, tendo adimplido com todas as parcelas.

Relata que foi diagnosticado com pancreatite aguda no dia 11/12/2024, no Hospital Meridional de Cariacica, condição que tem lhe causado dores intensas e dificuldade de locomoção.

Sustenta que, nesse contexto, o médico plantonista solicitou a internação urgente do autor, já que as complicações podem levar a quadros irreversíveis e há risco de morte.

Afirma que o plano de saúde foi acionado duas vezes, mas foi negada a internação urgente, sob a alegação que o serviço ainda está em período de carência, ainda que o plano tenha sido contratado com portabilidade de carência.

Dessa forma, requer o deferimento da assistência judiciária gratuita, e, liminarmente, a concessão de tutela antecipada, com a determinação à ré para que autorize a internação urgente do autor para tratamento de pancreatite aguda.

In casu, o agravado MOISES AGUIAR COSWOSCK apresentou quadro clínico de pancreatite aguda no dia 11/12/2024, tendo acostado aos autos laudo médico atestando a necessidade de internação urgente do autor, já que as complicações podem levar a quadros irreversíveis e há risco de morte: ““PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA, MANTENDO DOR, SEM PREVISÃO DE ALTA HOSPITALAR POR ORA, SOLICITO INTERNAÇÃO COM URGÊNCIA PARA CONDUÇÃO DO CASO”. (Dra.

Paula Dornellas Villela - CRM/ES 13.534) A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado.

No presente caso, perfilho o entendimento consignado pelo d.

Magistrado no sentido de que restou configurada a urgência e emergência para fins de internação do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou dor e ausência de previsão de alta, com possibilidade de agravamento do quadro.

Nesse sentido, destaco os seguintes arestos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedente o pedido de FRANCISCO LUIZ BORGES DE ABREU, determinando o custeio de internação hospitalar e condenando a apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde em razão do período de carência foi legítima em situação de urgência; (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto nos administrados por entidades de autogestão.

A negativa de cobertura pela operadora com base no período de carência de 180 dias é desarrazoada, visto que o artigo 12, V, "c" e o artigo 35-C, II da Lei 9.656/98 estabelecem que, em casos de urgência, a carência é de apenas 24 horas.

Conforme laudo médico, a situação do apelado se caracteriza como urgente, o que obriga o plano de saúde a custear o tratamento, independentemente do prazo de carência, sob pena de incorrer em prática abusiva, conforme entendimento consolidado pela Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida em prestar o serviço de urgência configurou dano moral in re ipsa, uma vez que agravou a aflição psicológica do beneficiário em momento de extrema fragilidade de saúde.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença original é desproporcional frente à jurisprudência consolidada para casos semelhantes, justificando-se a sua redução para R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos em situações de urgência após o prazo de carência de 24 horas, conforme a Lei 9.656/98.

A negativa de cobertura em casos de urgência enseja reparação por danos morais, sendo in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, V, "c", art. 35-C, II; CDC, arts. 2º e 3º; CC/2002, art. 405; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597, Segunda Seção, j. 08.11.2017, DJe 20.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020. (TJES, Agravo de Instrumento nº 0012955-61.2020.8.08.0035, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 27/09/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1) O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual. 2) In casu, o agravado apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa) no início do mês de maio de 2023, razão pela qual foi conduzido pela sua genitora ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para uma clínica localizada na cidade de Anchieta.

A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado. 3) Em que pese a negativa da operadora do plano de saúde em razão da carência contratual, restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros. 4) Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 5) Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. 6) Recurso conhecido e desprovido.

Decisão mantida. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5006906-19.2023.8.08.0000, Relatora: DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 16/11/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA INEXIGÍVEL. 1.

O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual. 2.

A operadora do plano de saúde não pode invocar o período de carência para se desobrigar da cobertura para atendimentos urgentes e emergenciais. 3.

Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 4.

Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. 5.

Negou-se provimento ao recurso. (TJ-DF 07217239620228070000 1622948, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 27/09/2022, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/10/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

COBERTURA DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2.

Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1640198 SP 2019/0374457-8, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 26/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2021) Dessa forma, entendo que houve demonstração suficiente de que o plano contratado tem cobertura para internação e que o paciente vivencia quadro de emergência, de modo que a negativa do convênio sob o pretexto de carência foi abusiva.

No caso vertente, a legislação aplicável estabelece que, em situações de urgência a carência para cobertura é apenas 24 horas, conforme artigo 12, V, C da Lei 9.656/98.

Além disso, o art. 35-C, II da da mesma lei impõe a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos nestes casos, como se verifica: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência […] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Ademais, aplicável na espécie o enunciado sumular nº 597, in verbis: Súmula 597, STJ.

Enunciado: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) Outrossim, a decisão agravada trata-se de medida reversível.

O pleito envolve pecúnia, afastando o risco de irreversibilidade fática, na medida em que o agravado poderá restituir eventuais valores referente ao custeio da internação, caso venha a ser vencido na ação, assegurando a integridade do patrimônio da instituição.

O autor está ciente de que, caso seja vencido na ação, estará obrigado a restituir o agravante pelos montantes despendidos a título de internação, conforme previsto no ordenamento jurídico.

Tal garantia afasta qualquer risco de irreversibilidade da medida do ponto de vista patrimonial.

Diante do exposto, por não vislumbrar nenhuma ilegalidade na decisão objurgada, conheço do recurso de agravo de instrumento interposto, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão guerreada. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal) Acompanhar