TJES - 0007347-82.2020.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª CÂMARA CÍVEL PROCESSO Nº 0007347-82.2020.8.08.0035 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CENTRO MEDICO HOSPITALAR DE VILA VELHA S/A e outros APELADO: JOSE LOUREIRO FILHO RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

RESPONSABILIDADE CIVIL POR ERRO MÉDICO.

MORTE DECORRENTE DE CHOQUE SÉPTICO.

INFECÇÃO URINÁRIA.

RESPONSABILIDADE SUBJETIVA DO PROFISSIONAL E OBJETIVA DO HOSPITAL.

MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, condenando a médica ao pagamento de R$ 50.000,00 e o hospital ao pagamento de R$ 130.000,00, ambos a título de indenização por danos morais, com fixação de responsabilidade solidária entre os requeridos.

Determinou-se ainda a incidência de correção monetária a partir da sentença e juros de mora desde a citação, além da condenação em custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15%.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve erro médico no atendimento prestado à paciente caracterizador de responsabilidade civil da médica e do hospital; (ii) definir se os valores arbitrados a título de danos morais devem ser mantidos.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A responsabilidade da médica é subjetiva, conforme o art. 14, §4º, do CDC, e exige a demonstração de culpa.

No caso, o laudo pericial constatou falhas graves na condução do atendimento médico da paciente. 4.

A causa da morte da paciente foi identificada como choque séptico decorrente de infecção urinária, compatível com os indícios clínicos já presentes no atendimento, o que evidencia o nexo causal entre a falha médica e o óbito. 5.

O hospital responde objetivamente pelos atos de seus profissionais, desde que demonstrada a culpa do médico, o que se confirmou nos autos.

A responsabilidade solidária entre médico e hospital é respaldada pela jurisprudência do STJ (REsp 1832371/MG). 6.

O valor da indenização por danos morais foi considerado compatível com a gravidade do dano, o caráter compensatório e pedagógico da reparação, e a capacidade econômica das partes, não havendo motivo para sua redução.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1.

A responsabilidade civil do médico é subjetiva e exige a demonstração de culpa, enquanto a do hospital é objetiva, condicionada à comprovação de falha do profissional vinculado. 2.

A constatação de erro médico por meio de laudo pericial que evidencia falhas graves no atendimento autoriza a responsabilização do profissional e do hospital. 3.

A indenização por danos morais decorrente de morte por erro médico deve observar a gravidade do dano, o caráter pedagógico e a capacidade econômica das partes. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER dos recursos de apelação e, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO para manter incólume a sentença, nos termos do voto do eminente Desembargador relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY Composição de julgamento: Gabinete Des.

FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR Conforme relatado, cuidam os autos de recursos de apelação interpostos por MARINA MOREIRA MOZER e CENTRO MÉDICO HOSPITALAR DE VILA VELHA S/A em face da r. sentença de ID nº 12176466, integrada pela decisão de ID nº 12176502, proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha - Comarca da Capital que, nos autos da “ação de indenização decorrente de ato ilícito”, ajuizada por JOSE LOUREIRO FILHO, julgou procedente a pretensão autoral, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, para: [1] CONDENO o requerido Centro Médico Hospitalar de Vila Velha S/A ao pagamento de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais), a título de indenização por danos morais e, cumulativamente [2] CONDENO a requerida Mariana Moreira Mozer ao pagamento R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a título de indenização por danos morais. [3] Em relação ao hospital requerido, estabeleço que sua condenação é de natureza solidária, podendo lhe alcançar a condenação estabelecida à médica assistente, seja a critério do autor, seja por execução frustrada.

Correção monetária a partir da prolação deste julgamento e juros (1% a.m.) contados da citação, conforme sedimentada jurisprudência […].

Outrossim, condenou os ambos os requeridos ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados em quinze por cento (15%) sobre o valor das respectivas condenações.

Nas razões recursais apresentadas por meio de ID nº 12176511, MARINA MOREIRA MOZER, em resumo, alega que: (1) “A sentença baseou-se na interpretação equivocada de que a Apelante teria confundido o diagnóstico de cistite com pielonefrite e, consequentemente, adotado tratamento inadequado.

No entanto, é imperioso destacar que o diagnóstico foi fechado com base em exame clínico e exames complementares que indicaram infecção urinária, sem sinais claros de pielonefrite (são as provas dos autos)”; (2) “seguiu o protocolo médico para o tratamento de infecções urinárias, conforme reconhecido pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia e outros órgãos de saúde.

O tratamento inicial com ciprofloxacino é amplamente aceito para casos de infecção urinária sem complicações.

A conduta adotada foi embasada na apresentação clínica da paciente, que não apresentava sintomas clássicos de pielonefrite, como febre alta, calafrios ou dor lombar severa, que justificariam uma abordagem mais agressiva.

Essa abordagem está documentada no prontuário médico da paciente (Id. 39806556, fl. 64), onde consta o diagnóstico de infecção do trato urinário sem qualquer menção a pielonefrite”; (3) “O exame de tomografia realizado indicou um processo infeccioso no trato urinário, mas não concluiu pela existência de pielonefrite.

A tomografia mencionou a possibilidade de um processo inflamatório pós-passagem de cálculo recente, o que é consistente com uma infecção urinária inferior, que não requer, segundo os protocolos, internação imediata.

Além disso, o exame de urina (EAS INFECCIOSO, NITRITO POSITIVO) realizado na paciente (fls. 65/67) não apontou qualquer indicação de pielonefrite”; (4) “Não há evidências nos autos que comprovem um erro no diagnóstico por parte da Apelante.

A decisão clínica foi baseada nos sinais e sintomas apresentados no momento do atendimento e nos resultados dos exames complementares, conforme registrado no prontuário médico (Id. 39806556, fl. 64).

A ausência de febre, calafrios e dor lombar indicavam uma infecção menos grave”; (5) “o laudo cadavérico que apontou pielonefrite como causa da morte não é conclusivo quanto ao nexo com a conduta médica”; (6) “Embora a Paciente possa ter falecido com sepse, não é possível afirmar que a causa de sua morte foi a sepse.

Ademais, não foram realizados exames específicos para verificar se a Paciente sofreu uma parada cardíaca ou aneurisma.

Portanto, órgãos vitais como o coração e o cérebro não foram adequadamente examinados durante a autópsia, o que levanta a forte hipótese de que uma dessas condições possa ter sido a verdadeira causa do óbito.

Essas condições não foram investigadas adequadamente e poderiam, de fato, ter sido a verdadeira causa de sua morte”; (7) “O diagnóstico realizado pela Apelante baseou-se em uma interpretação cuidadosa dos sintomas exibidos pela paciente, que não indicavam a presença de pielonefrite, uma condição que requereria um tratamento mais agressivo.

A documentação médica, incluindo o prontuário (Id. 39806556, fl. 64), corrobora a avaliação clínica da Apelante, demonstrando que o diagnóstico de infecção do trato urinário foi feito de maneira criteriosa e com respaldo nos exames realizados, como a tomografia e o exame de urina, os quais não indicaram a necessidade de internação ou um tratamento distinto”; (8) “não há nos autos qualquer evidência de que a Apelante tenha cometido um erro de diagnóstico ou que tenha agido com negligência, imprudência ou imperícia.

A decisão clínica foi pautada pelos sinais e sintomas apresentados pela paciente, em consonância com os resultados dos exames complementares”; (9) “O laudo do Instituto Médico Legal inicialmente indicou a causa da morte como indeterminada.

Somente em um segundo momento foi sugerido que o óbito decorreu de choque séptico relacionado a uma infecção urinária.

Contudo, não foi demonstrado de maneira conclusiva que tal evolução ocorreu em decorrência de um erro no tratamento inicial”; (10) “O parecer técnico do Dr.

Alexandre Rodrigues, especialista em infectologia (Id. 39806556, fl. 3), destacou que a assistência médica prestada foi adequada e não é possível correlacionar diretamente o desfecho fatal ao atendimento prestado.

Este parecer foi ignorado pela sentença, embora sua análise seja crucial para a conclusão do caso”; (11) “a análise dos autos revela que não há prova concreta de que a médica/Apelante tenha atuado com negligência, imprudência ou imperícia.

A documentação médica e os depoimentos técnicos juntados aos autos demonstram que a Apelante seguiu rigorosamente os protocolos clínicos recomendados, aplicando seu conhecimento especializado em conformidade com as melhores práticas médicas.

O trágico falecimento da paciente, embora profundamente lamentável, não pode ser imputado à Apelante na ausência de provas de que sua conduta tenha sido a causa direta do óbito”; (12) “Os registros médicos mostram que a paciente, no momento da alta, estava afebril, orientada, com sinais vitais normais, e sem evidências clínicas que justificassem uma observação adicional.

A tomografia realizada não indicou pielonefrite grave que exigisse internação, e o exame de urina apontou uma infecção urinária sem complicações.

Além disso, a paciente, apesar de morar sozinha, saiu do hospital acompanhada por amiga, e sua mãe e pai estavam presentes em sua vida, fatores que fogem ao controle de qualquer médico.

A orientação para retorno em caso de piora ou não melhora, registrado em prontuário, foi devidamente dada e prestadas todas as orientações, demonstrando que a Apelante agiu com a diligência necessária; (13) “A prova pericial inexoravelmente não demonstrou, com a certeza necessária, que a conduta médica adotada foi a causa direta do falecimento da paciente.

O laudo pericial menciona a possibilidade de que a infecção urinária evoluiu para sepse, mas não há evidência incontestável de que, mesmo com um tratamento diferente, o desfecho fatal teria sido evitado”; (14) “A interpretação do perito sobre a necessidade de observação prolongada ou internação não deve ser considerada como regra absoluta, mas sim como uma recomendação baseada em protocolos que não podem cobrir todas as variáveis clínicas e individuais.

O fato de a paciente ter apresentado melhora inicial reforça a adequação da conduta adotada pela Apelante, indicando que a evolução negativa foi um evento clínico não previsível e não atribuível à negligência ou imperícia”; (15) “Caso a condenação seja mantida, o que verdadeiramente não se espera desse honrado Sodalício, é imperativo que o valor arbitrado a título de danos morais seja revisado, pois o montante atualmente fixado revela-se desproporcional e punitivo, contrariando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, que são basilares no arbitramento de indenizações por danos morais, conforme estabelecido pelo ordenamento jurídico e consolidado na jurisprudência”.

CENTRO MÉDICO HOSPITALAR DE VILA VELHA S/A por sua vez, apresentou recurso de apelação por meio de ID nº 12176522, sustentando, em síntese, que: (1) “O MM.

Magistrado de piso aplicou a responsabilidade objetiva ao Hospital, baseado na prova pericial, ressaltando que assim o fazia em razão de protocolo da SESA para doenças renais, que recomenda a internação no caso de pielonefrite, ainda que seja o primeiro evento de infecção urinária da paciente.

No entanto, em que pese todo o conhecimento do Sr.

Perito, não analisou ele a conclusão do exame de ultrassonografia que em momento algum conclui pela ocorrência de pielonefrite.

Pelo contrário, sugere a passagem de cálculo renal, como motivo das dores e dificuldade para urinar, como se vê ao final do resultado do referido exame de imagem (fl. 68)”; (2) “A conclusão pela passagem de cálculo renal se coaduna com a narrativa constante do depoimento da testemunha Simone, amiga e vizinha da paciente, que atendeu Ludmilla ainda em casa, quando começaram as dores, e a levou, posteriormente, para o Hospital, acompanhando o exame clínico”; (3) “a responsabilidade objetiva do Hospital nas alegações de erro médico, embora prescinda de prova, depende da comprovação da culpa do médico para responsabilização daquele e do estabelecimento hospitalar.

Como já assente na jurisprudência do STJ, embora seja objetiva, a responsabilização do Hospital não dispensa a comprovação do nexo causal que, nesse caso, depende da ocorrência de negligência, imperícia ou imprudência.

Nenhum desses pressupostos encontram-se presentes nas provas colhidas nos autos, durante a longa dilação probatória, não havendo como se conformar com a condenação do hospital, por responsabilidade objetiva”; (4) “O posicionamento do Perito, segundo declarações do mesmo (por mais de uma vez), nos esclarecimentos em audiência realizada no dia 10/10/2023, foi que ele havia partido do final, ou seja, da causa da morte apontada no Laudo de Exame Cadavérico, para chegar à conclusão da Perícia.

Diante dessa fala conclui-se que a Perícia foi desenvolvida de maneira a justificar a causa da morte como sendo “Choque séptico-infecção urinária”, como apontado pelo médico legista do IML, no Laudo de Exame Cadavérico.

E exatamente essa conclusão é que deveria ser investigada e questionada pela Perícia, para se obter a verdade real, buscada nos processos judiciais”; (5) “a Perícia que deveria ser o balizamento técnico/científico desse Juízo, restou contaminada pela NECESSIDADE que o de chegar à mesma conclusão (morte por “Choque séptico-infecção urinária”), constante do Laudo de Exame Cadavérico.

Tanto é assim que, em depoimento a esse h.

Juízo, o Perito declarou que, se o médico legista alterasse a conclusão sobre a causa da morte, ele também o faria, alterando a conclusão da Perícia, conforme degravação da audiência abaixo destacada do áudio 23 do dia 10/11/2023, a partir do minuto 00:01:52 (id. 32218662 - Oitiva de testemunha (0007347 82.2020.8.08.0035 023)”; (6) “No caso concreto, trata-se de atendimento realizado em Hospital particular, com cobertura de plano de saúde privado, tendo o MM.

Magistrado considerado falha da médica, baseado em Protocolo editado pela Secretaria de Estado da Saúde – SESA para atendimento das doenças renais, a serem seguidos pelos médicos que trabalham nas unidades de saúde e entidades conveniadas da SESA, o que não é o caso, já que o Vila Velha Hospital é um estabelecimento do setor privado, e a paciente foi atendida por plano de saúde particular”; (7) “não se pode considerar erro médico, a conduta prevista em Protocolo Hospitais privados e bem conceituados, que não recomendam a internação, se os exames clínico e laboratorial não demonstram essa necessidade de internação.

Frisa-se que a médica considerou as condições do paciente no momento do atendimento, e teve o cuidado de recomendar sua volta caso os sintomas voltassem”; (8) “Na Certidão de Óbito consta como causa da morte: Indeterminada e, no Laudo de Exame Cadavérico, a conclusão foi: “Choque sépticoinfecção urinária”. É de sabença geral que quando o falecimento ocorre fora do ambiente hospitalar ou sem a assistência/presença de médico, o corpo é encaminhado para o IML, onde é necropsiado para determinar a causa da morte.

Como Ludmilla faleceu na residência dela e foi encontrada sozinha, o seu corpo foi levado para necrópsia no IML no mesmo dia em que foi encontrado, às 14:56 horas do dia 22/05/2017.

O médico legista Dr.

Leonardo Lessa Arantes, procedeu à necropsia, e na Declaração de Óbito, apontou como causa da morte: Indeterminado.

Assim, a Certidão de Óbito também traz como causa da morte: Indeterminado.

A necrópsia foi realizada por exame macroscópico, já que o Médico Legista não solicitou exame histopatológico visando esclarecer a causa da morte.

A Declaração de Óbito foi emitida, obviamente, após a necrópsia”; (9) “A paciente Ludmila foi atendida e liberada do Hospital Vila Velha às 17:46 do dia 20/05/2017 e, segundo consta no inquérito policial e das declarações das testemunhas, ela estava bem quando voltou para casa.

Tanto é assim que dispensou a companhia da mãe (Termo de Declaração na Polícia Civil).

No dia seguinte – 21/05/2017 – a mãe esteve com ela, até o horário do almoço, mas não ficou porque a filha disse que estava bem (Termo de Declaração).

Além disso, no mesmo dia 21/05/2017, Ludmila conversou por WhatsApp com as amigas do Condomínio.

Tudo isto consta da dilação probatória constante dos autos.

Enfim consta dos autos que até as 18 horas, Ludmila encontrava-se bem, conversando pelo WhatsApp e, no dia seguinte (segunda-feira), às 10:00 horas, foi encontrada morta no seu apartamento.

Segundo a literatura médica esse curto lapso de tempo entre estar bem, trocando mensagens de whatsapp e a morte da Ludmila, indica que ocorreu uma morte súbita”; (10) “dentre as principais causas de morte súbita NÃO SE ENCONTRA a infecção renal ou urinária e, nem mesmo a sepse.

Registra-se que, embora a morte súbita fosse uma possibilidade médica importante para averiguação da causa da morte, sua avaliação sequer foi cogitada pelo Perito.

Isto porque ele adotou como pressuposto “Choque séptico-infecção urinária”, como causa da morte.

Os Quesitos da médica Requerida, sobre a possibilidade de ter ocorrido a morte súbita da Ludmila (Quesitos 26 e 27, fls. 474 dos autos), sequer foram analisados pelo Perito, que se esquivou de respondê-los; (11) “As evasivas respostas do Perito a estas perguntas, antes de auxiliar na elucidação do caso, causam perplexidade, uma vez que: (i) as perguntas formuladas não contêm suposições, mas hipóteses (AVC, doença cardíaca, por exemplo), passíveis de ocorrerem com qualquer pessoa, por mais sadia que esteja.

Por que não com a Ludmila? Os Quesitos não sugeriam “justificar suposições” mas, sim, pretendiam possibilitar o aprofundamento da análise sobre a causa da morte; (ii) os parâmetros médicos estão descritos nos trabalhos médicos sobre morte súbita causada, principalmente, por parada cardíaca e outras doenças, preexistentes ou não”; (12) “Ainda que haja o eventual reconhecimento de alguma responsabilidade do Apelante, hipótese que se aventa, mas não se admite, os valores das indenizações dos danos morais devem ser revistos, para que se evite o enriquecimento ilícito do Apelado à custa do Apelante e outra Requerida, o que é totalmente vedado no mundo jurídico”.

Em breve histórico, JOSE LOUREIRO FILHO ajuizou a presente “ação de indenização decorrente de ato ilícito” em face de MARINA MOREIRA MOZER e CENTRO MÉDICO HOSPITALAR DE VILA VELHA S/A, narrando que, é o genitor de Ludmila Martinelli Loureiro; QUE Ludmila é falecida desde a data de 22/05/2017; QUE possuía à época 39 (trinta e nove) anos de idade; QUE a causa de morte é indeterminada conforme certidão de óbito; QUE na data de 20/05/2017 Ludmila sentiu cólicas abdominais intensas; QUE em razão das dores solicitou uma conhecida que a levasse ao hospital Vila Velha (1º requerido); QUE no hospital fora atendida pela Dra.

Mariana Moreira Mozer (2ª requerida); QUE a 2ª requerida submeteu a então paciente a medicação endovenosa, bem como, realizou exames laboratoriais e ressonância magnética; QUE se obteve um diagnóstico de infecção urinária; QUE por isso a médica prescreveu antibiótico via oral (ciprofloxacino); QUE o medicamento receitado é o antibiótico empírico indicado para o tratamento prévio de infecção de trato urinário; QUE a médica orientou a paciente para ir para casa e recomendou que voltasse em caso de piora ou não melhora do quadro; QUE em 21/05/2017 Ludmila não respondeu mais mensagens telefônicas, bem como, não atendeu ligações; QUE na manhã de 22/05/2017 Ludmila foi encontrada morta em sua residência; QUE o corpo se encontrava em estado de rigidez quando encontrado; QUE acredita-se que sua morte se deu em 21/05/2017; QUE o médico legista do IML de plantão atestou a causa da morte como indeterminada; QUE em momento posterior o médico legista do IML emitiu laudo de exame cadavérico, no qual atestou a morte como em razão de Choque Séptico – Infecção Urinária; QUE o infectologista Dr.

Crispim Cerutti considerou que o resultado óbito poderia ter sido evitado (fls. 10-11); QUE enquanto paciente, Ludmila também apresentou um quadro de desidratação; QUE a 2ª requerida desconsiderou as peculiaridades do quadro da paciente; QUE posteriormente fora dado tratamento mais adequado a outra paciente com quadro semelhante ao de Ludmila; QUE a negligência médica ensejou a uma perda de chance de um tratamento mais adequado, com o qual, o resultado óbito poderia não ter ocorrido; QUE Ludmila por ter sido mulher e residente no estado do Espírito santo teria uma expectativa de vida de 80 (oitenta) anos; QUE tinha um salário aproximadamente R$ 13.000,00 (treze mil reais); QUE o valor da indenização deve ser medido a considerar esses fatos; QUE em que pese a responsabilidade do médico ser subjetiva a responsabilidade civil do hospital é objetiva; QUE o requerente pleiteia indenização em nome próprio.

Em consequência do ocorrido, pede a condenação ao pagamento de indenização por danos morais não inferior a R$ 320.000,00 (trezentos e vinte mil reais).

Postas estas premissas, passo a análise dos recursos de apelação e saliento que os analisarei em conjunto, uma vez que parte das razões recursais são similares.

Ao julgar procedentes os pedidos iniciais, o juízo primevo fundamentou que: “(…) O julgamento da lide exige a análise sobre os fatos relatados na petição inicial, especificamente a verificação de erro médico suscetível de indenização conforme pleito inicial.

Para instrução do processo foi admitida a produção de relevante prova pericial que foi favorável ao requerente.

Em suas conclusões, pontuou o ilustre Perito: “Há evidências de falhas nos serviços médico hospitalares prestados à Sra.

Ludmila Martinelli Loureiro, identificadas em: — Falhas no preenchimento do prontuário, apresentado sem conter a descrição dos dados clínicos necessários para à boa condução do caso, principalmente os sinais vitais. — Falha na realização do exame físico, sem a necessária descrição de palpação e percussão das lojas renais, punho percussão lombar - sinal de Giordano, tendo em vista que se tratava, desde o início, de possível infecção do trato urinário. — Não descrição, em nenhum momento dos sinais vitais da Autora. — Não verificamos o registro médico e nem mesmo da enfermagem de qualquer sinal vital da paciente - frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e temperatura - no documento de atendimento (fls. 64). — Falta da solicitação do exame de cultura de urina, anteriormente a utilização da antibioterapia empírica, mesmo sabendo da possível demora do resultado do referido exame. — Não descrição do estado de saúde no momento da alta hospitalar; não há qualquer registro, em prontuário, de relato médico nem sequer da enfermagem, que a paciente Ludmila estivesse se sentindo melhor das suas queixas. — Ausência de recomendação, com registro em prontuário, do necessário retorno da paciente no dia seguinte para nova avaliação médica, haja vista a gravidade da infecção renal – Pielonefrite - e não apenas “o retorno caso piora ou não melhora do caso”.

Pois bem, o principal ponto de conflituoso da tese e antíteses consiste na liberação da então paciente na noite do dia 20/05/2017, por ocasião da consulta de retorno.

Em outras palavras, a então médica assistente atuou corretamente: [1] em relação ao diagnóstico? [2] em relação ao tratamento adotado, liberando-se a paciente na consulta de retorno quando foram exibidos os resultados dos exames? Conforme documento de diagnóstico de atendimento (fls. 64), os sintomas relatados pela paciente foram de “dor em cólica no baixo ventre, anúrica e mal estar”.

A paciente foi submetida aos exames físicos com as seguintes conclusões registradas: BEG (bom estado geral); LOTE (lúcido, orientado tempo e espaço); ACIANÓTICO (sem coloração azulada na pele decorrente de oxigenação insuficiente do sangue); ANICTERICO (paciente com pele de aspecto normal, sem presença de icterícia ou sinal de bilirrubina na pele); AFEBRIL (sem febre); HIDRATADO (sem indicativo de perda de água no organismo); NORMOCORADO (pele de coloração normal); ACV (aparelho cardiovascular): RCR (ritmo cardíaco regular) EM 2T (dois tempos), SNS S/S (sem sopro); AR (aparelho respiratório): MVF (murmúrio vesicular) SEM RA (sem ruídos adventícios); ABDOME: FLÁCIDO, RHA+ (ruídos hidroaéreos presentes), INDOLOR; MEMBROS: SEM ALTERAÇÕES.

O tratamento adotado segundo o referido documento de fls. 64 foi: SINTOMÁTICOS; HEMOGRAMA COM 13000 LEUCÓCITOS E 3% DE BASTÕES; EAS INFECCIOSO, NITRITO POSITIVO; TC EVIDENCIANDO PROCESSO INFLAMATÓRIO DAS VIAS URINÁRIAS; INÍCIO ATB; SINTOMÁTICOS; RETORNO CASO PIORA OU NÃO MELHORA DO QUADRO.

Como destacado pelo ilustre Perito, após a anamnese inicial a evolução ocorreu da forma seguinte: Foram solicitados exames complementares neste atendimento: Tomografia computadorizada abdominal e pélvica e exames laboratoriais – Hemograma, Proteína C reativa e Exame de Urina EAS.

O exame de Tomografia computadorizada abdominal e pélvica - fls. 68 - detectou a sugestiva presença de “processo infeccioso de via urinária direita (rim direito) e baixa” (bexiga).

O Hemograma – fls. 65 – não demonstrou anemia (Hemoglobina 13,1 g/dl) e leucócitos de 13.300 / mm³ (leucocitose) com 3% de bastonetes e 73% de neutrófilos segmentados; plaquetas 185.000 / mm³.

A dosagem da Proteína C Reativa apresentou valor de 2,00 mg/d – fls. 66.

O Exame de urina – EAS (fls. 67), apresentava cor amarelo citrino, densidade 1010, turvo, com pH 7,0.

Albumina (+), Hemoglobina (+++), Leucócitos (+++) e Nitrito positivo.

Piócitos numerosos por campo, Hemácias numerosas e flora bacteriana aumentada.

Foi diagnosticado, neste atendimento, quadro clínico de infecção urinária sendo iniciada a antibioticoterapia empírica com o medicamento por via oral (Ciprofloxacino – Receituário de fls. 73).

A Autora foi liberada para o seu domicílio por volta das 22:04 hs do mesmo dia 20.05.2017, com a recomendação de que, “caso houvesse piora ou não melhora do quadro”, a paciente retornasse ao hospital. (fls. 64).

Deixou o hospital em companhia da sua mãe, Sra.

Marilda Martinelli.

Segundo documento de fls. 143 – Liberação de corpo –Termo de declaração – a mãe da Sra.

Ludmila teria acompanhado-a até o seu apartamento e esta teria dito que estava se sentindo bem e que não precisaria ficar com a sua companhia.

No dia seguinte, domingo, 21.05.2017, a mãe de Ludmila teria retornado ao apartamento da filha e constatado que a mesma estava bem e disse que o mal-estar tinha passado.

No dia 22 de maio de 2017, pela manhã, a Sra.

Ludmila foi encontrada morta, em seu apartamento onde morava sozinha.

Segundo o Autor, Sr.

José Loureiro Filho, pai da paciente Sra.

Ludmila Martinelli Loureiro, o óbito teria ocorrido ainda na noite do dia 21.05.2017, cerca de 24 horas após a alta hospitalar, no entanto, a mesma estava sozinha em seu apartamento e somente na manhã do dia seguinte a porta foi arrombada e puderam entrar no apartamento.

Após a morte, o corpo da Sra.

Ludmila foi encaminhado para o IML em Vitória – ES, onde após exame foi concluído como causa morte indeterminada.

Após os exames toxicológicos, foi feito o diagnóstico de choque séptico – infecção urinária (fls. 78), pelo médico Legista.

Os fatos acima são o que ocorreram durante o atendimento médico (noite do dia 20/05) e que, na minha perspectiva, revelam-se como sendo os mais importantes para a verificação da alegação de falha na prestação do atendimento médico.

Não obstante seja ausente deste magistrado a titulação acadêmica na área da medicina, a lógica e as máximas de experiência, não estão ausentes: “As máximas de experiência são o conjunto de juízos fundados sobre a observação do que de ordinário acontece, podendo formular-se em abstrato por todo aquele de nível mental médio.

São regras formadas pelo método indutivo (particular para o geral)” (Fredie Didier Jr, Paula Sarno Braga e Rafael Oliveira, Curso de Direito Processual Civil, vol. 2, 2. ed., Salvador: JusPodium, 2008, p. 55).

Pois bem, os principais pontos de conflito sobre a lide podem, basicamente, ser reduzidos a algumas conceituações que permitirão, a partir dessas conceituações, a adoção de um entendimento mais preciso sobre o caso.

Primeiro: o paciente com infecção urinária deve ser internado irrestritamente? Segundo: o paciente com infecção urinária pode ser mandado de volta para casa após o término da consulta? Dada a falta de conhecimento acadêmico adequado, promovi algumas pesquisas que permitiram a este magistrado uma compreensão melhor da matéria debatida, em especial para o confronto das conclusões firmadas no laudo periciais.

Pedindo licença para ser mais sucinto, destaco adiante determinados conceitos, obtidos em pesquisas on line, preponderantemente no PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO INFECÇÃO URINÁRIA da Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Espírito Santo SESA–ES, disponível em , acesso em 7fev2024: “A infecção urinária é denominada de CISTITE ou Uretrite quando compromete o trato urinário baixo.

Por outro lado, denomina-se de PIELONEFRITE quando afeta simultaneamente o trato urinário inferior e o superior” (pág. 4). “As Infecções do Trato Urinário – ITU podem ser classificadas, ainda, como complicadas ou não complicadas. É dita complicada quando ocorre em aparelho urinário com alterações estruturais ou funcionais […]” (pág. 4) “Quando houver a suspeita de infecção alta, ou pielonefrite (disúria, polaciúria, febre e dor lombar), é fundamental avaliar a presença de sinais sistêmicos de gravidade, como taquicardia (frequência cardíaca [FC] > 100 bpm), hipotensão arterial (pressão arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg) e queda do estado geral, porque eles auxiliam na definição do melhor local para o tratamento da infecção (ambulatorial ou hospitalar)” (pág. 5). “5.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO. […] A cistite (infecção do trato urinário baixo) na sua apresentação sintomática apresenta quando clínico caracterizado habitualmente pela presença de disúria, urgência miccional, polaciúria, tenesmo vesical e dor supra púbica.

Febre, não é frequente nessa apresentação. […] A pielonefrite (infecção do trato urinário alto) geralmente evolui a partir de uma cistite e quase sempre se apresenta acompanhada de febre (geralmente superior a 38ºC), calafrios e dor lombar, uni ou bilateral” (pág. 6) “6.

PROTOCOLO CLÍNICO E REGULATÓRIO. […] 6.2.

Abordagem do Paciente Feminino com Sintomas Urinários. […] Excluída a presença de corrimento vaginal patológico, o médico deverá concentrar seus esforços em averiguar o diagnóstico de ITU e distinguir uma cistite de uma pielonefrite da mesma forma descrita para os casos de ITU em homens.” (págs. 11 e 10). “6.

PROTOCOLO CLÍNICO E REGULATÓRIO. […] 6.2.

Abordagem do Paciente Feminino com Sintomas Urinários […] No caso das pielonefrites, dada a possibilidade de bacteremia e sepse, entendemos que a conduta inicial mais adequada seja o início do tratamento antimicrobiano endovenoso, e após reavaliação, com ênfase na pesquisa de sinais de gravidade, decide-se sobre o regime de internação ou ambulatorial para a terapêutica sequencial.

Alguns casos poderão ser tratados ambulatorialmente (sem sinais de gravidade, bom nível intelectual, acesso ao medicamento garantido e com possibilidade de um retorno curto).

Em outros casos será necessário um tratamento de dois a três dias em regime de internação hospitalar; e nos casos mais graves, em que houver sinais de sepse (taquicardia, hipotensão arterial, oligúria, taquipneia, saturação periférica de oxigênio < 90% em ar ambiente, agitação psicomotora ou confusão mental) estará indicada a internação em uma unidade de cuidados intensivos.

Essa decisão será tomada para cada caso após cuidadosa avaliação do paciente e levando-se em conta sempre a presença de sinais de gravidade, comorbidades, condição socioeconômica, entre outras.

Havendo necessidade, o médico entrará em contato com o médico do Complexo Regulador (CR) para informar sobre o caso e solicitar o encaminhamento do caso.

Nos casos em que se optar pelo início do tratamento da pielonefrite com medicação endovenosa e, em sequência, a instituição de um tratamento por via oral (pielonefrite sem sinais de gravidade), a principal opção terapêutica é a primeira dose com ciprofloxacina 400 mg (endovenosa [EV]) seguida de ciprofloxacina por via oral (500 mg 2 vezes ao dia) por 7 a 14 dias.

Outras opções para uso parenteral (intramuscular [IM] ou EV) são ceftriaxona 1 g/dia, gentamicina 3-5 mg/kg/dia e amicacina 10-15 mg/kg/dia, lembrando que para uso dos aminoglicosídeos a monitorização sérica da função renal deve estar disponível e ser realizada antes e durante o tratamento” (págs. 9 e 10) “Os pacientes acometidos pela pielonefrite podem apresentar dois quadros clínicos distintos que variam, principalmente, com o aparecimento dos sintomas.

Confira abaixo os dois tipos de pielonefrite: Agudo: em pacientes que apresentam um quadro agudo de pielonefrite, os sintomas aparecem de forma intensa e repentina, o que os motiva a procurar um atendimento de emergência logo no início do quadro; Crônico: em pacientes que apresentam um quadro crônico de pielonefrite, os sintomas costumam aparecer em estágios mais avançados, quando já existem lesões renais mais graves, oriundas da infecção; em geral, esses pacientes apresentam doenças que favorecem a instalação e proliferação de bactérias no trato urinário.” Artigo Pielonefrite: o que é e como prevenir?.

Disponível em , acesso em 9fev2024. — https://br.linkedin.com/in/bruno-cezarino-75139777?original_referer=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F Em resumo e segundo o aludido protocolo, adotam-se as seguintes diretrizes em se tratando de paciente com infecção urinária em atendimento de urgência: [1] Paciente é atendido inicialmente; [2] Reconhece-se o quadro clínico de infecção urinária sem alterações estruturais (não complicada) ou com alterações estruturais nos rins ou vias urinárias (complicada); [3] Faz-se o diagnóstico, identificando-se a natureza da infecção, ou seja, se é cistite ou se é pielonefrite; [4] Identificada a infecção urinária como sendo pielonefrite, adota-se o método mais adequado ao tratamento ministrando-se medicação antibacteriana endovenosa correspondente; [5] Deixa-se o paciente em observação [embora o protocolo não cite expressamente o termo “observação”, isto fica implícito pois a reavaliação é um ato superior à consulta de retorno para fechamento do diagnóstico em cistite ou pielonefrite]; [6] Após a observação, faz-se uma reavaliação do quadro clínico do paciente; [7] Somente após a reavaliação é que se optará pelo tratamento mais adequado a critério do médico assistente: [7.1] ambulatorial; [7.2] internação hospitalar regular ou [7.3] internação hospitalar em UTI.

Mostra-se relevante, ainda, registrar-se a classificação do sistema urinário em superior (alto) e inferior (baixo), com o propósito de se identificar a espécie de infecção urinária – cistite ou pielonefrite – que acomete o paciente.

Confira-se a esse respeito, o artigo Sistema Excretor, disponível em , acesso em 8fev2024: “O sistema urinário pode ser dividido em parte superior e parte inferior.

A parte superior se localiza no abdome e é constituída pelos rins e por grande parte dos ureteres.

A parte inferior é constituída por órgãos pélvicos, que incluem uma curta porção dos ureteres, a bexiga urinária e a uretra”.

Ato contínuo, passo a analisar os fatos em confronto com alegações de acada parte.

A paciente Ludmila foi diagnosticada da forma seguinte: “TC EVIDENCIANDO PROCESSO INFLAMATÓRIO DAS VIAS URINÁRIAS” (fls. 64).

Importante distinção a se fazer no caso concreto é se a infecção urinária da paciente Ludmila era uma cistite (infecção do trato urinário baixo) ou pielonefrite (infecção do trato urinário alto).

O relatório da Tomografia Computadorizada (fls. 68) que embasou o diagnóstico da médica assistente, quando da consulta de retorno, relata o seguinte: “Rim direito tópico de dimensões pouco aumentadas e espessura cortical preservada.

Associa-se densificação da gordura perirrenal adjacente ao terço inferior do rim.

Ectasia do sistema coletor direito com aparente espessamento urotelial”. “Rim esquerdo tópico de dimensões normais e parênquima preservado.

Não há hidronefrose à esquerda”. “O conjunto dos achados sugere inicialmente processo infeccioso da via urinária direita e baixa, na dependência da correlação com dados clínicos-laboratoriais, não se podendo afastar a possibilidade de processo inflamatório pós passagem de cálculo recente” Ectasia é a dilatação de órgão ou parte dele (livre tradução) disponível em , acesso em 8fev2024.

Ou seja, a tomografia demonstrou sem nenhuma margem de interpretação, a alteração estrutural do rim direito da paciente e da via urinária correspondente (uréter direito).

Pois bem, se o processo inflamatório atinge um dos rins e/ou a via urinária, a mim parece que não haver dúvidas de que se trata de pielonefrite e não de uma cistite.

Em outras palavras: a paciente Ludmila possuía uma infecção urinária de pielonefrite e não de cistite e sua infecção era de natureza complicada, porquanto ocorreu alteração estrutural no rim e/ou via urinária.

A diferença mostra-se de grande relevância para que haja a correta adoção do procedimento adequado.

O laudo pericial apresentou registro neste particular quando das respostas aos quesitos n.ºs 5 e 6 do requerente: ========== 5) Sr.

Perito.

Considerando os dois elementos encontrados em conjunto na tomografia computadorizada, a saber, densificação de gordura perirrenal e o espessamento urotelial, essas duas descrições revelam claramente processo inflamatório acometendo o rim direito de Ludmila? R – Avaliação de casos de pacientes com diagnóstico clínico, laboratorial e evolutivo de pielonefrite aguda, para ilustrar os principais aspectos observados na Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, a literatura especializada tem tendência em utilizar o termo "pielonefrite aguda", em detrimento de outros, como nefrite bacteriana, nefrite lobar ou nefronia.

A classificação mais adotada é aquela que divide a pielonefrite aguda em 1) focal e difusa; 2) unilateral e bilateral; 3) com e sem nefromegalia; 4) complicada ou não complicada.

Os principais sinais observados na Tomografia computadorizada com contraste e Ressonância Magnética são: 1) aumento do volume renal; 2) realce heterogêneo; 3) densificação da gordura perinefrética; 4) áreas de liquefação intra ou perirrenal indicando a presença de abscesso.

A terminologia adotada para denominar a pielonefrite aguda deve ser simples, facilmente compreendida, refletindo o espectro de gravidade da doença e orientar a terapêutica apropriada.

Referência: Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem / Acute pyelonephritis: classification, terminology and imaging diagnosis; Hartmann, Luiz Guilherme de Carvalho; Wolosker, Angela D'Ippolito, Giuseppe; Abreu Junior, Luiz de; Borri, Maria Lucia; Galvão Filho, Mário de MeloMaria Borri.

Rev. imagem ; 27(3): 183-194, jul.-set. 2005. ilus Artigo em Português | LILACS | ID: lil-460679 Biblioteca responsável: BR1.2 ========== 6) Ao interpretar o laudo da tomografia, o Sr.

Perito pode afirmar, incontestavelmente, haver processo infeccioso no trato urinário alto (rim direito)? R – O referido laudo do exame de Tomografia, anexado aos autos (fls. 68), apresenta evidências de processo infeccioso no trata urinário (rim direito).

Registramos que os exames complementares são complementares ao diagnóstico e assim devem ser avaliados. ========== Complementa-se, ainda, com a resposta ao quesito n.º 11 do hospital requerido (registrando a intenção de não fazer distinção entre pielonefrite e cistite): ========== 11) Pode o Senhor Perito informar se há, nos protocolos médicos, indicação de internação por processo infeccioso leve, em paciente cujo episódio teria sido o primeiro (não era recorrente) e que não tinha comorbidades que pudessem agravar o evento? R – Depende da avaliação médica de cada paciente.

Cada paciente é único.

Os protocolos são importantes, no entanto é necessária uma visão mais ampliada, individualizando cada paciente e todo o contexto envolvido.

A paciente apresentava evidências de uma infecção renal – Pielonefrite – que, frequentemente, pode evoluir com gravidade. ========== Portanto, conforme laudo da tomografia computadorizada, [1] o indicativo de dilatação do rim direito, [2] a densificação da gordura perirrenal adjacente ao terço inferior do rim e [3] o processo inflamatório da via urinária direita; não deixam margem de interpretação ou dúvida.

A infecção urinária que acometeu a então paciente Ludmila não era uma cistite (inflamação no trato urinário inferior), mas, sim, uma pielonefrite, porque atingiu o trato urinário superior (rim e uréter).

A partir daí – informação que a médica assistente possuía quando da consulta de retorno – qual o protocolo a ser adotado? Aquele inerente a uma cistite ou aquele próprio de pielonefrite? A conclusão do laudo pericial foi categórica ao afirmar que o protocolo adotado no caso concreto foi incorreto.

Para que não se diga que este magistrado elevou como inexorável a conclusão do ilustre Perito, também procurei pesquisar o assunto, o que me levou ao PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO INFECÇÃO URINÁRIA da Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Espírito Santo SESA–ES, conforme relatado anteriormente.

E mais, essa divergência de tratamento entre a cistite e a pielonefrite não foi por mim detectada apenas na conclusão do laudo pericial, nem pelo protocolo da SESA–ES.

Em simples pesquisa on line se verifica a divergência de tratamentos entre uma mera cistite e a pielonefrite, com ênfase, sobretudo: na ministração antibacteriana empírica endovenosa e na manutenção do paciente em observação por 12 horas no mínimo com o propósito de embasar a escolha do tratamento (ambulatorial ou internação): ========== “O que é Pielonefrite? A pielonefrite é a infecção urinária alta, ou seja, do rim e sistema coletor renal. […] Tratamento.

O tratamento inicial inclui cuidados de suporte com hidratação e analgesia e início de terapia antibiótica empírica.

A maioria dos pacientes pode ser tratada sem internação, após 12 horas de observação, hidratação e antibiótico por via intravenosa, com sucesso de 97%”.

Artigo: Pielonefrite, disponível em , acesso em 8fev2024. https://br.linkedin.com/in/fernando-zapparoli-gon%C3%A7alves-md-phd-991120149 ========== “2 – Os pacientes com pielonefrite aguda complicada devem ser internados e tratados com antibioticoterapia endovenosa, após coleta de urocultura no início do tratamento.

Os pacientes com sepse urinária devem ser tratados em Unidade de Terapia Intensiva e seguindo as diretrizes do protocolo local de sepse com foco urinário.

Grau da Evidência: 1B.

Força da Recomendação: FORTE”.

PMBH – SUS/BH: Protocolo Manejo da Infecção do Trato Urinário no Adulto e na Gestante, disponível em , acesso em 8fev2024. ========== “Diagnóstico.

O primeiro passo para manejar uma pielonefrite aguda é diagnosticar, o que é feito de forma principalmente clínica e, algumas vezes, com uso de imagem. […] Conduta.

Interno ou não? Essa dúvida muito comum deve ser individualizada.

A necessidade de internação fica mais clara em pacientes sépticos (não vá criar o ambulatório de sepse), febre alta persistente, calculose associada e dor refratária.

Uma abordagem possível em casos de dúvida é iniciar antibioticoterapia EV, manter o paciente em observação por 12 horas e, se tudo se mantiver bem, alta com término de antibioticoterapia VO.

Um trabalho pequeno, mas bastante interessante avaliou essa conduta, tendo sucesso em 97% dos casos”.

Artigo: Pielonefrite aguda: tudo que você precisa saber.

Disponível em , acesso em 9fev2024.

Em sentido oposto, destaco não ter verificado em nenhuma fonte de pesquisa, a liberação do paciente com pielonefrite no momento da consulta de retorno (apresentação dos exames) quando se fechou o diagnóstico em infecção urinária.

Pois bem, em conformidade com o PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO INFECÇÃO URINÁRIA da Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Espírito Santo SESA–ES, lá está expressamente discriminado que em se tratando de infecção urinária, o médico assistente deve, primeiramente, buscar identificar o local da inflamação – trato urinário inferior ou superior – para que o diagnóstico seja fechado em: cistite na primeira hipótese ou pielonefrite na segunda.

Identificado o diagnóstico em pielonefrite “[…] dada a possibilidade de bacteremia e sepse, entendemos que a conduta inicial mais adequada seja o início do tratamento antimicrobiano endovenoso, e após reavaliação, com ênfase na pesquisa de sinais de gravidade, decide-se sobre o regime de internação ou ambulatorial para a terapêutica sequencial.

Alguns casos poderão ser tratados ambulatorialmente (sem sinais de gravidade, bom nível intelectual, acesso ao medicamento garantido e com possibilidade de um retorno curto).

Em outros casos será necessário um tratamento de dois a três dias em regime de internação hospitalar […]” PROTOCOLO CLÍNICO DE REGULAÇÃO INFECÇÃO URINÁRIA da Secretaria de Estado da Saúde do Estado do Espírito Santo SESA–ES (págs. 9-10).

No caso concreto não houve reavaliação, não houve a permanência da paciente em observação, não houve aplicação de medicação antibacteriana endovenosa, não houve coleta de urocultura.

Confira-se o resultado do diagnóstico do atendimento (fls. 64): ALTA APÓS REALIZAÇÃO DE EXAMES.

Na consulta inicial quando ocorreu a anamnese buscou-se, basicamente, a requisição de exames.

E, até aí, em que pese o desatendimento a formalidades mencionado pelo ilustre Perito, a mim não houve nenhum problema.

De forma alguma este magistrado consideraria como inadequada uma anamnese que constou o termo “afebril” em vez do registro exato da temperatura ou, ainda, que contenha excesso de abreviaturas etc.

A forma não deve ser um fim em si mesma e jamais deve se sobrepor ao conteúdo.

Porém, na consulta de retorno (com a apresentação dos exames) quando justamente se fechou o diagnóstico detectando a natureza da infecção urinária, a médica assistente liberou a paciente: [1] sem iniciar o tratamento endovenoso antibacteriano empírico, [1.1] sem coleta de urocultura para possibilitar a substituição do antibiótico empírico; [2] sem deixá-la em observação e [3] sem haver uma reavaliação, onde somente aí é que se faria a opção do tratamento adotado – ambulatorial ou de internação.

Vejam: não estou dizendo que toda pielonefrite deva gerar uma internação, o que digo é que na consulta de retorno onde se reconhece a infecção urinária como sendo pielonefrite, o paciente não deve ser liberado, mas, sim: [1] iniciado tratamento antimicrobiano endovenoso empírico; [1.1] promover a coleta de urocultura para possibilitar a readequação do tratamento antimicrobiano; [2] mantido em observação por algumas horas; [3] reavaliado o quadro clínico do paciente (inclusive com novos exames) e, somente após a reavaliação; [4] libera-se a paciente para tratamento em regime ambulatorial ou [5] trata-se a paciente em regime de internação.

Portanto, com a devida vênia aos requeridos, admitir como correta a liberação da paciente Ludmila na consulta de retorno, smj, implicaria na equiparação irrestrita da cistite à pielonefrite, o que não me parece correto.

De fato, a mim não parece existir dúvida de que na cistite (infecção do trato urinário inferior) qualquer paciente possa ser liberada na consulta de retorno, em tese, como foi Ludmila – desde que, obviamente, se trate de infecção não complicada, não haja comorbidades aparentes ou sintomas externos que revelem alguma anormalidade além do desconforto dos sintomas.

Na pielonefrite, não.

E, no caso concreto, o resultado foi o passamento da paciente, possivelmente vinte e quatro horas após sua liberação na consulta de retorno (na noite do dia 21/05), algumas horas a mais ou a menos.

Foi encontrada já sem vida na manhã do dia 22 de maio de 2017.

Por fim, a respeito da paciente paradigma, faço algumas considerações ad argumentandum.

A ultrassonografia da paciente paradigma Silvana dos Santos Leares indicava, sim, a mesma patologia de Ludmila.

Conforme laudo de fls. 88, a paciente paradigma apresentava infecção no rim esquerdo.

Pode até ser que os sintomas e outras particularidades tenham sido diferentes e tenha havido alguma variação na contagem de um ou outro elemento clínico (leucócitos, bastões etc.).

Acontece que tanto Ludmila quanto a paciente paradigma apresentavam o mesmo tipo de infecção urinária (pielonefrite).

A paciente paradigma com infecção no rim esquerdo; Ludmila no rim direito.

Até acredito que o quadro clínico da paciente paradigma inspirava maior cuidado, tanto que sequer permaneceu em observação – foi diretamente internada.

Mas, é apenas um argumento obiter dictum.

Concluindo, em resposta aos questionamentos principais anteriormente referidos: [1] A médica assistente atuou corretamente em relação ao diagnóstico? Aparentemente, apenas quanto ao gênero da patologia “infecção urinária”.

Contudo, este magistrado não pode responder se a médica assistente percebeu, no momento da consulta de retorno, a diferença entre cistite e pielonefrite, já que pareceu dar a esta (infecção no trato urinário superior) a baixa gravidade daquela (infecção no trato urinário inferior). [2] Quanto ao tratamento e liberação da paciente? Se a infecção urinária da paciente fosse uma cistite e de natureza não complicada, agregada à ausência de fatores relevantes (p. ex., sem comorbidades ou sem sintomas mais graves), em tese, teria sido correta.

Como se tratava de pielonefrite com alterações estruturais no trato urinário superior, o tratamento após a consulta de retorno não seria a liberação, mas, sim: medicação antibacteriana endovenosa empírica, coleta de urocultura, observação por horas e reavaliação – independente da paciente ser saudável.

Portanto, o tratamento adotado foi incorreto.

Considerando-se o equívoco na condução do tratamento e liberação açodada da paciente na consulta de retorno, admito que a imperícia foi uma concausa ao seu falecimento, decorrente da evolução da infecção à sepse.

Reconheço, portanto, a ocorrência de ato ilícito cometido por ambos os requeridos, causa bastante para autorizar a reparação de danos.

Quanto ao dever de reparação, este é diretamente dirigido a ambos os requeridos.

A médica assistente por responsabilidade própria e subjetiva decorrente de atuação direta nos moldes do art. 186 do Código Civil.

O hospital requerido, por responsabilidade objetiva, nos moldes do art. 14 do CDC.

A indenização consiste no amplo ressarcimento dos danos sofridos pela vítima, ex vi do art. 944 do Código Civil, medindo-se pela extensão do dano e, encontrando limitação aos danos diretos e imediatos, a que se refere o art. 403 do Código Civil.

A situação vivenciada pela requerente é causa suficiente ensejadora de dano moral, sendo este entendido como “[…] aquele que afeta a paz interior da pessoa lesada; atinge seu sentimento, o decoro, o ego, a honra, enfim, tudo aquilo que não tem valor econômico mas causa dor e sofrimento. É pois, a dor física e/ou psíquica sentida pelo indivíduo” (Rizzatto Nunes, Curso de Direito do Consumidor, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2005, p. 164).

No caso concreto o falecimento da filha do requerente, decorrente concausa proveniente erro médico, é causa ensejadora de dano moral: «[…] 3.

A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que, em caso de morte de ente familiar, os danos morais são presumidos (STJ, AgInt no AREsp 1618401/SP, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)» Quanto ao arbitramento da indenização por danos morais, adota-se o método bifásico estabelecido pelo STJ: «[…] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos); na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz […] (REsp 1.608.573; Proc. 2016/0046129-2/RJ; Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão; Julg. 13/12/2018; DJE 19/12/2018; Pág. 14838)» Portanto, orientado pela disciplina do método bifásico, bem como pelas particularidades do caso concreto, sopesando a capacidade financeira do causador do dano com limite na impossibilidade de enriquecimento sem causa da vítima, entendo como razoável estimar os danos morais experimentados em R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) devidos pelo hospital requerido e outros R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) devidos pela médica assistente.

Justifico a distinção da indenização em parcelas distintas por motivos óbvios: a condição financeira do hospital requerido é superior à da médica assistente (...).

Tais fundamentos, a meu ver, devem ser integralmente mantidos.

Conforme cediço, os profissionais liberais devem ser responsabilizados civilmente mediante a verificação de culpa, de acordo com o artigo 14, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo que a obrigação do médico é de meio, ou seja, o mesmo empregará o uso dos meios possíveis para alcançar a proteção da saúde o paciente, não possuindo obrigação de cura (resultado).

Sobre o tema, a doutrina ensina que: […] a responsabilidade médica, embora contratual, é subjetiva e com culpa provada.

Não decorre do mero insucesso no diagnóstico ou no tratamento, seja clínico ou cirúrgico.

Caberá ao paciente, ou aos seus herdeiros, demonstrar que o resultado funesto do tratamento teve por causa a negligência, imprudência ou imperícia do médico.1 Dispõe o artigo 951 do Código Civil que: “O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho”.

Cumpre destacar que o perito judicial concluiu que: “Há evidências de falhas nos serviços médico hospitalares prestados à Sra.

Ludmila Martinelli Loureiro”. (ID nº 24401259 - fl. 493) Ou seja, o conjunto probatório, especialmente o laudo pericial (fls. 447/494), é enfático em demonstrar falhas graves na condução do atendimento médico, a saber: ausência de anotações regulares dos sinais vitais no prontuário; omissão na descrição do exame físico renal; ausência de solicitação de cultura de urina antes do início da antibioterapia; ausência de justificativa clínica fundamentada para a liberação da paciente sem observação ou reavaliação, e sem recomendação de retorno em curto prazo para casos de pielonefrite.

Além disso, o laudo da tomografia computadorizada (fl. 68) revelou indícios de processo inflamatório no trato urinário superior (rim direito), conforme reconhecido pelo perito judicial (respostas aos quesitos nºs 5 e 6 do requerente - fls. 460/461), o que sugere a ocorrência de pielonefrite, infecção que, conforme protocolos médicos, exige maior vigilância, podendo demandar internação e tratamento endovenoso.

A circunstância de a paciente ter vindo a óbito em tão curto espaço de tempo após o atendimento, reforça o juízo de que houve falha na avaliação do risco clínico.

Ou seja, a liberação da paciente com sintomas sugestivos de pielonefrite, sem observação mais acurada, caracteriza violação ao dever de diligência, sendo que a causa da morte, segundo o laudo do IML (ID nº 24401259 - fl. 78), foi choque séptico decorrente de infecção urinária.

Ademais, segundo consta do referido laudo de exame cadavérico de fl. 78, o corpo da paciente Ludmila não apresentou lesões no crânio, nem no tórax, inerentes aos incidentes ensejadores de mal súbito.

Tais elementos configuram nítido descompasso com a conduta esperada da profissional de saúde, principalmente diante do quadro clínico da paciente, que apresentava sinais laboratoriais sugestivos de infecção urinária complicada, com acometimento do trato urinário superior.

Oportuno ressaltar que em processos envolvendo a alegação de erro médico, a convicção do juízo é formada, via de regra, a partir da prova técnica. É ela a mais autorizada para esclarecer se houve falha no atendimento médico-hospitalar, uma vez que na maior parte dos casos somente o conhecimento especializado da medicina é apto a responder a essa questão.

A impugnação ao laudo pericial feita pela parte recorrente não se sustenta, uma vez que a análise do perito foi fundamentada nos dados clínicos, laboratoriais e de imagem constantes dos autos.

E mais, o laudo é técnico, coerente e responde de forma clara aos quesitos apresentados, além de apresentar fundamentação científica embasada na literatura médica.

Ressalte-se que o perito nomeado é profissional imparcial, de confiança do juízo, e não há nos autos qualquer prova concreta de parcialidade ou erro técnico grave que justifique a desconsideração de seu parecer.

Neste contexto, tendo a perícia constatado o nexo causal entre a conduta da profissional e o falecimento da paciente, resta patente a responsabilidade civil da apelante MARINA MOREIRA MOZER, médica que realizou o atendimento da paciente.

Quanto a responsabilidade do nosocômio pelo erro médico em suas dependências, é de se destacar que a responsabilidade objetiva do hospital diz respeito às questões administrativas, de modo que a responsabilidade sobre erros cometidos pelo médico vinculado ao nosocômio (profissional liberal que possui responsabilidade subjetiva segundo art. 14, §4° do CDC) serão analisados sob a ótica da responsabilidade solidária, observada a culpa do profissional: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

ERRO MÉDICO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

LEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL.

TEORIA DA ASSERÇÃO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL.

SOLIDARIEDADE COM OS MÉDICOS RESPONSÁVEIS PELA CIRURGIA.

COMPROVAÇÃO DA CULPA DOS PROFISSIONAIS.

DENUNCIAÇÃO DA LIDE.

HIPÓTESE EXCEPCIONAL.

JULGAMENTO: CPC/2015. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação por dano moral ajuizada em 24/11/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 19/12/2018 e concluso ao gabinete em 19/08/2019. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva do hospital recorrente, bem como sobre a denunciação da lide aos médicos responsáveis pelos procedimentos cirúrgicos ou à formação de litisconsórcio passivo necessário entre o hospital recorrente e os respectivos médicos. 3.

Os fatos narrados na petição inicial, interpretados à luz da teoria da asserção, não autorizam reconhecer a ilegitimidade passiva do hospital, na medida em que revelam que os procedimentos cirúrgicos foram realizados nas dependências do nosocômio, sendo, pois, possível inferir, especialmente sob a ótica da consumidora, o vínculo havido com os médicos e a responsabilidade solidária de ambos - hospital e respectivos médicos - pelo evento danoso. 4.

Segundo a jurisprudência do STJ, quanto aos atos técnicos praticados de forma defeituosa pelos profissionais da saúde vinculados de alguma forma ao hospital, respondem solidariamente a instituição hospitalar e o profissional responsável, apurada a sua culpa profissional; nesse caso, o hospital é responsabilizado indiretamente por ato de terceiro, cuja culpa deve ser comprovada pela vítima de modo a fazer emergir o dever de indenizar da instituição, de natureza absoluta (artigos 932 e 933 do Código Civil), sendo cabível ao juiz, demonstrada a hipossuficiência do paciente, determinar a inversão do ônus da prova (artigo 6º, inciso VIII, do CDC).

Precedentes. 5.

Em circunstâncias específicas como a destes autos, na qual se imputa ao hospital a responsabilidade objetiva por suposto ato culposo dos médicos a ele vinculados, deve ser admitida, excepcionalmente, a denunciação da lide, sobretudo com o intuito de assegurar o resultado prático da demanda e evitar a indesejável situação de haver decisões contraditórias a respeito do mesmo fato. 6.

Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1832371/MG, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 01/07/2021).

Desse modo, demonstrada a culpa da médica pelo ato ilícito, possui o apelante responsabilidade objetiva pelos fatos narrados na exordial.

Nessa senda a jurisprudência pátria, in litteris: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - RESPONSABILIDADE CIVIL - ERRO MÉDICO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL - PROVA DE CULPA DO MÉDICO - IMPRESCINDIBILIDADE - ERRO MÉDICO NÃO COMPROVADO - PRETENSÃO INDENIZATÓRIA IMPROCEDENTE. - A responsabilidade civil do hospital pelo erro médico c