TJES - 5010627-08.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª Câmara Cível Gabinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5010627-08.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: B.

T.

D.

S.

REPRESENTANTE: ALINE FERNANDA TORRES DA SILVA DOS SANTOS Advogado do(a) AGRAVANTE: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A Advogados do(a) AGRAVADO: ISABELA AIGNER - ES22335-A, Advogado do(a) REPRESENTANTE: ISABELA AIGNER - ES22335-A DECISÃO Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A – “SÃO BERNARDO SAMP” contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência, ajuizada por BENÍCIO TORRES DOS SANTOS, representado por sua genitora ALINE FERNANDA TORRES DA SILVA DOS SANTOS, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à requerida, ora agravante, o reembolso do valor de R$ 40.720,00 (quarenta mil setecentos e vinte reais), relativo aos tratamentos realizados pelo requerente, ora agravado, em clínica não credenciada, bem como o custeio dos próximos atendimentos do menor na mesma clínica, ambos sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões recursais, a recorrente alega, em síntese, que: (i) o tratamento buscado pelo recorrido é de natureza eletiva e está disponível em rede credenciada, não se justificando o atendimento em clínica particular; (ii) não houve negativa de cobertura pela operadora, mas sim recusa ao reembolso de despesas realizadas sem autorização prévia, contrariando o contrato e a legislação aplicável; (iii) a decisão de primeiro grau caracteriza verdadeira antecipação de mérito, uma vez que não foi realizada qualquer dilação probatória que atestasse a inaptidão da clínica credenciada (Semear); (iv) a inexistência de cláusula de livre escolha de prestador afasta a obrigatoriedade de reembolso por tratamento fora da rede; (v) não foi oportunizado à operadora indicar outro prestador da rede que atendesse ao perfil técnico desejado; (vi) o deferimento da medida de urgência ofende os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e equilíbrio contratual, impondo ônus excessivo à operadora; (vii) a fixação da multa diária de R$ 500,00 sem limite máximo é desarrazoada e enseja enriquecimento ilícito.

Com base nessas alegações, pleiteia seja o recurso provido para reformar a decisão agravada, afastando-se o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada e o custeio futuro, bem como para que seja fixado limite à multa cominatória arbitrada. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

A concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento depende da presença simultânea de dois pressupostos, isto é: ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e se da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 1.019, inciso I, e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC).

Na hipótese, identifica-se a presença dos pressupostos para concessão do pleiteado efeito recursal.

O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, como regra, a realização dos serviços contratados em rede própria ou credenciada, restringindo o reembolso das despesas efetuadas diretamente pelo consumidor a hipóteses excepcionais, “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada só se justifica quando: (i) há comprovação da urgência ou emergência, (ii) não há disponibilidade na rede credenciada de profissional ou estabelecimento capaz de prestar o serviço, ou (iii) houve negativa injustificada de cobertura.

Vejamos: (…) "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). (…). (AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024; AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025) No caso, a princípio, não se verifica a presença dos requisitos legais autorizadores do reembolso, pois, conforme reiteradamente afirmado pela própria parte requerente, há clínica credenciada disponível — a Clínica Semear — para realização dos atendimentos multidisciplinares indicados ao infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Embora a parte requerente alegue, na inicial, falha na prestação do serviço pela clínica conveniada, consubstanciada em rotatividade dos profissionais e ausência de evolução clínica, tais alegações não restam, de plano, suficientemente comprovadas a ponto de justificar a excepcionalidade da medida concedida.

Menciona-se que, além do laudo médico que diagnosticou o TEA e prescreveu o tratamento ABA em 31/10/2022 (evento 56457214 do processo de referência), o requerente instruiu a inicial com um relatório de atendimento da clínica credenciada, datado de 14/04/2023 (evento 56457239), e outros dois relatórios da clínica não credenciada, relativos às avaliações de janeiro de 2024 (evento 56457245) e setembro de 2024 (evento 56458204), sem que se possa deles extrair qualquer falha na prestação do serviço da credenciada.

No primeiro relatório (da clínica credenciada), o menor contava com apenas dois anos de idade, sendo que, no segundo, cerca de dez meses depois, além do registro de acompanhamento de seis meses na clínica anterior (credenciada), há menção de uso de medicações (neuleptil e canabidiol) e números maiores de sessões, ambos com aspectos de evolução.

O tempo de tratamento, a idade do menor, o uso de medicação e a evolução esperada do quadro foram variáveis distintas nas duas instituições analisadas, o que fragiliza qualquer comparação conclusiva sem adequada instrução probatória.

Não houve negativa de cobertura por parte da operadora, uma vez que esta indicou clínica conveniada especializada — cuja suficiência técnica, ao menos neste estágio inicial, não pode ser desconstituída sem regular instrução probatória.

A insatisfação subjetiva com a conduta da clínica não pode, por si só, ensejar a imposição de obrigação de custeio de tratamento em rede não credenciada.

Pontua-se que, existindo, na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do método terapêutico prescrito ao beneficiário do plano de saúde, mostra-se desproporcional a exigência de especialização além daquela já exigida para a condução do referido tratamento, evidenciando, nesses casos, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

Conforme já decidiu esta eg.

Corte, a “exigência de certificações específicas, como BCBA ou mestrado em ABA, não é obrigatória para profissionais que conduzem terapias previstas no rol da ANS, quando estes já atendem aos critérios de habilitação exigidos para sua área” (Agravo de Instrumento nº 5017296-14.2024.8.08.0000, 3ª Câmara Cível, desta relatoria, julgado em plenário virtual de 09 de Junho de 2025 a 13 de Junho de 2025).

No mesmo sentido: TJES, AI nº 5010701-67.2022.8.08.0000, Rel.

Desa.

Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, j. 10.04.2023.

Ainda que se reconheça o sofrimento legítimo enfrentado pela família — especialmente diante da natureza do diagnóstico — a atuação jurisdicional deve respeitar os limites legais e contratuais que estruturam o sistema coletivo de saúde suplementar, sob pena de comprometer sua estabilidade financeira e previsibilidade jurídica.

CONCLUSÃO.

Posto isso, pelos fatos e fundamentos anteriormente expostos, DEFIRO o efeito recursal pleiteado.

Comunique-se o teor desta decisão ao Juízo a quo, nos ditames do art. 1.019, I, do CPC.

Intime-se a agravante sobre o conteúdo deste decisum.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, nos termos do artigo 1.019, II, do CPC.

Na sequência, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça para a elaboração do competente parecer (art. 178, inciso II, c/c art. 1.019, inciso III, ambos do CPC.

Ao final, retornem os autos conclusos.

Diligencie-se.

Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY Relator