TJES - 5008151-94.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª Câmara Cível Gabinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5008151-94.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: C.

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Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogado do(a) AGRAVADO: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A DECISÃO Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de r. decisão (evento 67672346), proferida pelo douto magistrado da 7ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital, que, na ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5008037-83.2025.8.08.0024, movida por C.

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M. (menor impúbere) em desfavor da operadora de saúde ora agravante e da UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

O juiz de primeiro grau fundamentou que “a operadora deve garantir o acesso da beneficiária ao tratamento prescrito.

Embora a regra geral seja o atendimento na rede credenciada, se esta se mostrar insuficiente ou inadequada para atender às necessidades específicas da paciente no tempo e na forma indicados pelo médico assistente, a operadora deverá custear o tratamento em prestador não credenciado, sem limitação de valores.

A escolha do prestador, neste caso, deve considerar a especialização, a capacidade de oferecer o tratamento na intensidade e metodologia prescritas, a localização e a possibilidade de manter a continuidade terapêutica.

A sugestão da Clínica Protea pela autora, com as justificativas apresentadas, deve ser considerada pela operadora na busca por um prestador adequado.” (evento 67672346).

Asseverou que “a solicitação da autora para que o tratamento seja ofertado em período que não afete sua aula de natação é razoável, considerando o valor terapêutico da atividade para o desenvolvimento de crianças com TEA, conforme mencionado na inicial.

A organização das terapias deve buscar a compatibilidade com outras atividades importantes para a paciente, sempre que possível.” (evento 67672346).

Por isso, determinou que a requerida/agravante “a ré Unimed Vitória garanta o tratamento multidisciplinar prescrito à menor C.

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M., consistente em: a) terapia de intervenção comportamental intensiva e precoce com análise aplicada do comportamento – Terapia ABA, com carga horária de 20 horas semanais, incluindo psicologia; b) terapia fonoaudiológica, com 4 sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cada; c) terapia Ocupacional com Integração Sensorial, com 5 sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cada, com necessidade de treino de toalete; d) psicopedagogia, com 2 sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cada, com necessidade de treino de toalete.” (evento 67672346).

Nas razões recursais apresentadas às fls. 04-19 do evento 9436496, em síntese, a cooperativa agravante alega que: (I) “não é da competência da ora Agravante – Unimed Vitória, autorização para o atendimento da Agravada, ressaltando-se que à data informada pela Agravada, em 07/2024, ainda não havia plano de cuidados elaborado, nem mesmo as terapias aprovadas pela Seguros Unimed junto a Unimed Vitória, portanto, a Agravante sequer teve conhecimento sobre a fila de espera da PROTEA no período informado.” (fl. 10); (II) “os profissionais que fazem parte da rede credenciada pela Agravante são qualificados para o tratamento multidisciplinar ABA, posto que possuem certificado expedido pelo MEC em seus currículos, portanto, aptos a realizarem os métodos e técnicas indicados para a Agravada” (fl. 14); (III) “não parece razoável exigir que o plano de saúde cubra um tratamento por tempo indefinido em uma clínica particular caso a família da Agravada deseje escolher o prestador que melhor lhe convém, quando já houve autorização para realização do atendimento da Agravada na rede credenciada.” (fl. 15); (IV) “não pode a Agravada ser obrigada a custear e fornecer tratamento fora da sua rede credenciada, uma vez que poderá fornecer o atendimento da Agravada em rede credenciada, não evidenciando em nada descumprimento contratual, ou negativa de atendimento.” (fls. 16-17); e que (V) “não há prova nos autos de que há provas de negativa de tratamento da Agravada, isso porque, as sessões de terapia foram AUTORIZADAS pela sua Operadora, para realização junto a Rede própria da Agravante, por meio de intercâmbio entre as Unimed’s, o que demonstra a completa consonância dos atos praticados pela Agravante com a legislação e contrato vigentes.” (fl. 17).

Com fulcro nesses argumentos, sustenta a presença dos requisitos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. É o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por ser dispensada a formação do instrumento (art. 1.017, §5º, do CPC).

Nesta hipótese, observa-se que a Dra.

Letícia Prandi Barbarioli Grativvol (CRM/ES 11.832), neurologista infantil, atesta (evento 64529710) que a menor impúbere agravada é acometido de transtorno do espectro do autismo sem transtorno do desenvolvimento intelectual e com linguagem funcional prejudicado, tendo prescrito o seguinte tratamento multidisciplinar: 1) Fonoaudiologia – 4 (quatro) sessões semanais de 40 (quarenta) minutos cada; 2) Psicologia clínica – 2 horas semanais; 3) Psicologia pelo método ABA - 20 (vinte) horas semanais; 4) Terapia ocupacional – 5 (cinco) sessões semanais de 40 (quarenta) minutos cada; 5) Psicopedagogia – 2 (duas) sessões semanais de 40 (quarenta) minutos cada; O plano de cuidados acostado ao evento 65164851 demonstra que as sessões de terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e pelo método ABA estava sendo prestado pela Unin Neurodiversidade, que sugeriu a carga horária semanal de 10h (dez horas) para as sessões com psicóloga, 4h (quatro horas) como fonoaudiólogo; 10h (dez horas) para a terapia ocupacional e 2h (duas horas) para as sessões com psicopedagoga.

Cumpre notar que a agravada não trouxe documentos que indiquem a falta de capacidade técnica das clínicas da rede de referência do plano de saúde, não tendo a médica que a acompanha exigido que o tratamento fosse realizado somente na clínica Protea.

Como é cediço, a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido.

Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que: As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.

Conquanto a clínica Protea integre a rede credenciada da agravante, é defeso ao Poder Judiciário conceder o privilégio de burlar a lista de espera administrativa para o tratamento naquele local, mormente quando sopesado que a Unimed Vitória disponibiliza (fl. 12 do evento 66476075) outras 03 (três) clínicas no Município de Vila Velha e mais de 01 (uma) dezena de estabelecimentos na região metropolitana da Grande Vitória.

Além disso, não é razoável compelir a cooperativa agravante a fornecer horário que seja compatível com as atividades extracurriculares da agravada, mas sim cabe a esta optar pelo tratamento na rede credenciada conforme a disponibilidade das clínicas e de sua agenda própria.

Registro que a incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual e de demonstração da incapacidade técnica dos profissionais conveniados.

Nessa linha de entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA.

RECUSA DA AGRAVANTE.

DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA.

RECURSO DESPROVIDO. 1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.

Precedentes. 2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente. 3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000, Relator: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA CONTRATUAL.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO.

SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira. 2.

Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado. 3.

A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor. 4.

Recurso parcialmente provido.

Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007301-79.2021.8.08.0000, Relator: Desembargador ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2023) Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Por fim, oportuno citar o enunciado 142 da VII Jornada de Direito da Saúde do CNJ, que preconiza: “A existência de certificação internacional ou a realização de cursos no exterior por parte do profissional de saúde não constitui, por si só, fundamento suficiente para determinar judicialmente o custeio de tratamento fora da rede credenciada pela operadora de saúde ou para desqualificar os profissionais ou clínicas devidamente habilitados e contratados pela rede assistencial da operadora.”.

Pelo exposto, DEFIRO o efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal.

Comunique-se o teor desta decisão ao juízo a quo, nos ditames do art. 1.019, inciso I, do CPC.

Intimem-se as partes.

Na sequência, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça para elaboração do competente parecer (art. 178, inciso II, do CPC).

Observe-se a prioridade de tramitação do art. 1.048, inciso I, do CPC.

Diligencie-se.

Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY Relator