TJES - 5032135-06.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980675 PROCESSO Nº 5032135-06.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: PRISCILA ROBERTE NASCIMENTO REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: CARLOS DANIEL NUNES MASI - SP227274, MARCOS RENATO DENADAI - SP211369 Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA “O Direito Civil chega à intimidade de cada um e afeta a mais extensa coletividade.

Essa é a sua grandeza e sua dificuldade” (Hernandez Gil).

PRISCILA ROBERTE NASCIMENTO ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da UNIMED VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas qualificados.

Para tanto, narra possuir o plano de saúde coletivo empresarial com a Unimed Porto Alegre - embora apresente a foto de uma carteirinha na qual consta o nome da requerida Unimed Vitória.

Diz ser portadora de Tontura Perceptual Postural Persistente (TPPP) + Depressão Refratária, esclarecendo que a TPPP trata-se de atribuição à tontura que se mantém por mais de 3 meses em pacientes, sem que exista justificativa clínica para a sua persistência, ao passo que a Depressão Refratária é caracterizada por sintomas crônicos de longo prazo que não respondem adequadamente aos tratamentos padrão, tais como medicação e psicoterapia.

Informa ter passado por diversos especialistas, realizou diversos exames e tratamentos, não tendo resultados satisfatórios.

Diante da ausência de resultados, procurou o especialista Dr.

Saulo Nardy Nader, que verificou a necessidade de realizar a terapia com ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA para a melhora no quadro depressivo e na TPPP, da autora.

Pontua que a EMT é aprovada pelo FDA para uso clínico nos EUA e o CFM reconheceu a técnica de Estimulação, já havendo resultados comprovados.

Aduz que, ao solicitar junto ao plano de saúde requerido a cobertura deste procedimento, recebeu a negativa, com base na RN 465, art. 3º da ANS.

Invocando as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor e, sob o argumento de seu quadro clínico estar se agravando, requer a concessão de tutela de urgência, a fim de que seja determinado à requerida que providencie imediatamente a cobertura integral e sem limitação de sessões do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, a ser realizado pelo médico especialista Dr.

Saulo Nardy Nader.

Em pleito definitivo, pugna pela confirmação da tutela de urgência.

Peça portal e respectivos documentos, conforme ID 32114492.

Decisão/Mandado, lançada em ID 32692119, que deferiu o pleito de urgência, a qual determinou à requerida que autorizasse/fornecesse/custeasse o tratamento da autora, nos moldes por ela pleiteados.

Contestação e respectivos documentos, dispostos em ID 35427853, em cujo conteúdo a requerida principia advertindo que a requerente não comprova nos autos as alegações de realização de diversos tratamentos e exames, sem ter ocorrido resultados satisfatórios; salienta não encontrar na Resolução Normativa n. 465, art. 3º, inciso I da ANS a previsão do tratamento de EMT, enquanto o plano de saúde da aludida parte é regulamentado, sendo sua cobertura obrigatória definida pelas normas da ANS e pelas Diretrizes de Utilização (DUT), nos termos do capítulo “IV EXCLUSÕES DE COBERTURA”, em seu item VIII; admite que o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS é, em regra taxativo, porém faz menção a entendimento jurisprudencial que autoriza a cobertura em tais casos, a título excepcional, se não houver substituto terapêutico ou se esgotados os procedimentos do Rol; informa que o médico assistente da requerente não é cooperado da Operadora requerida, afirmando que a consumidora procurou o médico particular por sua conta própria e risco; assevera ter agido dentro da legalidade, ao negar a cobertura do procedimento, por se tratar de procedimento não previsto nas coberturas do Rol da ANS; adverte acerca da responsabilidade do Estado e da limitação das obrigações contratuais dos planos de saúde particulares, destacando o caráter suplementar da operadora de saúde e o princípio do Mutualismo, requerendo a total improcedência dos pleitos autorais.

Réplica disposta no ID 37698676, em que a autora junta documentos, visando contrapor a tese da defesa, inclusive com laudo do médico assistente, atestando a melhora dela com a realização do tratamento de EMT, após a liminar deferida, aliviando seus sintomas.

Despacho ID 55026831, que oportunizou às partes informarem sobre o interesse no julgamento antecipado da lide ou especificação de provas, eis que ambas externaram não haver mais provas a produzir, conforme ID’s 56047742 e 56103179. É o RELATÓRIO, razão pela qual passo aos FUNDAMENTOS da minha Decisão.

De logo, verifico não haver óbices de cunho processual ou procedimental, razão pela qual passo diretamente ao exame do ponto nodal da questão (mérito).

O caso sob comento enseja a discussão sobre a legitimidade ou não da negativa da requerida em proceder à cobertura do procedimento prescrito pelo médico que assiste a autora, intitulado ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA.

A requerida, em sua defesa, diz não haver cobertura, considerando a previsão contratual quanto à necessidade de previsão no Rol da ANS.

Com efeito, a cláusula contratual assim dispõe: IV EXCLUSÕES DA COBERTURA 4.1 EM CONFORMIDADE COM O QUE PREVÊ A LEI Nº 9.656/98, E RESPEITANDO AS COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS PREVISTAS NA LEI DE PLANOS DE SAÚDE E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, ESTÃO EXCLUÍDOS DA COBERTURA DESTE PLANO: (...) 4.2 POR FORÇA DAS CARACTERÍSTICAS DESTE CONTRATO EXCLUEM-SE DA COBERTURA DESTE PLANO: (...) VIII - PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR VIGENTE NA DATA DO EVENTO.

Não se questiona a taxatividade dos procedimentos, medicamentos e respectivos critérios de utilização, listados no Rol publicado pela ANS, concebidos antes da modificação estabelecida na lei dos planos de saúde.

No entanto, diante da alteração da Lei 9.656/1998 pela Lei 14.454/2022, conferiu-se ao mencionado rol caráter exemplificativo, nos termos do art. 10, §13 da referida norma.

Convém ressaltar que as modificações vigentes na lei dos planos de saúde são aplicáveis aos contratos aperfeiçoados nesta seara, eis que de trato sucessivo, como a relação contratual havida entre as partes.

Conforme pontuou a autora, o STJ tem entendido pela possibilidade de cobertura do procedimento sob análise, não podendo ter efeito impeditivo para o tratamento prescrito pelo médico assistente a ausência de previsão no indigitado Rol.

A esse propósito, destaco o seguinte fragmento de julgado monocrático: “(...) O Tribunal de origem, ao negar provimento ao recurso da insurgente, adotou os seguintes fundamentos (fl. 900-903, e-STJ): II.

Tratamento EMT ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA.

Demonstrada a necessidade da terapia pela prescrição médica de fl. 43, somada à Resolução nº 1986/2012 do Conselho Federal de Medicina (fls. 48/52), além da Resolução Normativa nº 13/2013, da Associação Médica Brasileira (fl. 53), entendo que é devida a cobertura pela operadora do plano de saúde.

Nesses termos, deveria a apelante tê-lo autorizado sem parcimônia, pois se a seguradora de saúde dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença, não pode limitar seu tratamento (medicamentos, exames, cirurgias e materiais cirúrgicos), os quais são necessários para o êxito da intervenção e da cura do paciente. (...) E nem se cogite que o tratamento estaria excluído da cobertura por não estar no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, pois, tampouco chancela sua negativa.

Tal listagem não é taxativa.

Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde.

Nesse sentido, confira-se a Sumula 102, desse Tribunal de Justiça, lembrando-se que ela não foi revogada pelo Superior Tribunal de Justiça.

No mais, a questão ficou sepultada com a edição da lei 14.454/2022.

Logo, a natureza exemplificativa do rol da ANS foi reconhecida por lei em vigor.

De qualquer forma, como bem destacado pelo Excelso Relator ALVARO PASSOS em julgado análogo, "não há falar-se em restrição permitida por Resoluções, por não ser possível que tais normas limitem direito previsto em legislação que lhe é superior.

Além disso, com o avanço rápido da medicina e de alternativas mais modernas para tratamentos convencionais, e tendo em vista que o rol da ANS é atualizado de tempos em tempos, por óbvio há uma defasagem entre a prescrição médica e a cobertura oferecida pelas seguradoras." (AC 1036197-30.2020.8.26.0100; Julgamento: 08/07/2021).

De mais a mais, admitir absoluta vinculação às diretrizes da Agência Nacional da Saúde significaria privar os consumidores de todos os avanços da ciência médica, o que se mostra abusivo, esvaziando o conteúdo do contrato firmado.

Tais diretrizes não podem prevalecer sobre a prescrição do profissional médico, detentor do conhecimento técnico necessário e do quadro clínico do paciente para identificar qual o tratamento mais apropriado para combater a patologia em questão, e restaurar a saúde do segurado.(...)” (REsp 2896914 - Relator: Ministro Marco Buzzi - DJEN 02/07/2025) [grifei] No caso sob comento, a requerida pontua que a requerente não teria provado nos autos que realizou diversos tratamentos e exames prévios sem êxito.

Contudo, além de a prescrição médica dispensar tal prova, a requerente cuidou em contrapor este argumento em sua Réplica, quando inclusive apresentou a lista de atendimentos (consultas, exames e fisioterapias) autorizados pela requerida (p. 25 ID 37698676), além da juntada de documentos alusivos à realização de Ressonância Magnética de Crânio, recibos de consulta da psicóloga, médico neurologista e psiquiatra, todos na busca - senão da cura - da redução dos efeitos da moléstia que a acomete.

Ademais, o laudo acostado em ID 41101417 corrobora a tese autoral, concernente à comprovação de eficácia do tratamento, prevista como requisito do inciso I do §3º do art. 10 da Lei 9656/98.

Dessarte, o pleito autoral de obrigação de fazer merece guarida, por meio da confirmação da tutela de urgência deferida no limiar do feito.

DISPOSITIVO Tecidas tais considerações, com alicerce na Lei 8.078/1990 (CDC), na Lei 9.656/1998, no artigo 487, inciso I do CPC e na fundamentação anteriormente alinhavada, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para CONFIRMAR a Decisão ID 32692119 em seus termos.

Em atenção ao princípio da causalidade, CONDENO a requerida no custeio das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, corrigido monetariamente pelo IPCA/IBGE, na forma estabelecida no parágrafo único do art. 389 do CC, com juros de mora a partir do trânsito em julgado, tendo como índice de referência a taxa SELIC, prevista no § 1º do art. 406 do CC, observada a necessidade de dedução do índice de correção monetária antes referido no período de incidência da taxa de juros, a fim de se evitar bis in idem.

Transitado em julgado o presente decisum ou requerida a desistência do prazo recursal, o que desde já fica homologado, nada sendo requerido pelas partes, proceda-se a Secretaria à baixa, com as cautelas de estilo, arquivando-se os autos.

Publique-se e Intimem-se.

VITÓRIA-ES, 22 de julho de 2025.

MARCIA PEREIRA RANGEL Juíza de Direito