TJES - 5000987-66.2023.8.08.0059

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5000987-66.2023.8.08.0059 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A APELADO: JOIL TEIXEIRA DOS SANTOS RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário, determinando o custeio de tratamento domiciliar (home care), com fornecimento de fraldas geriátricas, alimentação enteral, insumos e acompanhamento de técnico de enfermagem.

O beneficiário, pai do autor, sofreu Acidente Vascular Cerebral (AVC) em novembro de 2023, restando com severas limitações motoras e cognitivas, havendo prescrição médica para internação domiciliar.

A operadora contestou com fundamento na exclusão contratual do home care e na suposta taxatividade do rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento domiciliar (home care), mesmo diante de cláusula contratual que exclui expressamente tal cobertura, quando houver prescrição médica indicando ser a única alternativa viável para a preservação da saúde e dignidade do paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de plano de saúde, sendo interpretadas as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, com possibilidade de inversão do ônus da prova e controle de abusividade (CDC, arts. 6º, VIII; 47 e 51, IV).

A cláusula que exclui o tratamento domiciliar revela-se abusiva quando o home care é indicado como substituto à internação hospitalar, imprescindível à preservação da saúde e da dignidade do beneficiário, afrontando os princípios da boa-fé, da função social do contrato e o direito fundamental à saúde (CF, art. 196).

A jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, admitindo cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua indispensabilidade por laudo médico fundamentado, inexistência de substituto no rol e eficácia reconhecida.

O relatório médico apresentado nos autos demonstra a absoluta necessidade do tratamento domiciliar, diante das sequelas neurológicas e motoras graves do paciente, que requer cuidados contínuos de enfermagem e nutrição especial.

A intervenção judicial na relação contratual justifica-se para preservar o equilíbrio entre as partes e garantir a efetividade dos direitos fundamentais, como a saúde e a dignidade da pessoa humana, notadamente em hipóteses de evidente vulnerabilidade do consumidor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) é abusiva quando o procedimento for indicado por prescrição médica como substitutivo à internação hospitalar, sendo essencial à saúde do paciente.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento domiciliar necessário à preservação da saúde e dignidade do beneficiário, especialmente quando houver prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS.

A aplicação do CDC permite o controle de cláusulas abusivas e a proteção do consumidor em estado de vulnerabilidade decorrente de grave enfermidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt-EDcl-AREsp 2.019.333, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJE 10.04.2023; TJES, AI nº 5009398-47.2024.8.08.0000, Rel.

Des.

Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 24.09.2024; TJES, AI nº 5011545-80.2023.8.08.0000, Rel.

Des.

Sergio Ricardo de Souza, j. 04.10.2024. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA Composição de julgamento: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR QUARTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000987-66.2023.8.08.0059 APELANTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A APELADO: JOIL TEIXEIRA DOS SANTOS RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA V O TO Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tanto os intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer) quanto os extrínsecos (tempestividade, regularidade formal e preparo).

Na petição inicial, o autor, JOIL TEIXEIRA DOS SANTOS, narrou que seu pai, Sr.

Manoel dos Santos, era beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte requerida e, em novembro de 2023, sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC), recebendo alta hospitalar em 18 de dezembro de 2023.

Em consequência, ficou com movimentos comprometidos, sem conseguir se comunicar ou fazer suas necessidades fisiológicas, além de necessitar de dieta enteral.

Diante desse quadro, requereu o fornecimento de fraldas geriátricas, alimentação e insumos necessários, bem como técnico de enfermagem para acompanhamento em domicílio.

A parte requerida apresentou contestação, arguindo, em síntese, a ausência de cobertura contratual para o tratamento requerido, a legalidade da cláusula excludente e a taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar a correção da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor, ora apelado, determinando que a operadora de plano de saúde, ora apelante, custeie o tratamento domiciliar (home care) do beneficiário, pai do autor, em razão de sequelas decorrentes de AVC.

A questão central a ser dirimida é se o plano de saúde pode ser compelido a fornecer tratamento domiciliar (home care), mesmo diante de cláusula contratual que exclua expressamente tal cobertura, quando há prescrição médica que o recomende como necessário à preservação da saúde e da dignidade do paciente.

Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre ressaltar que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

A operadora de plano de saúde é fornecedora de serviços, e o beneficiário é consumidor, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC.

O artigo 6º, inciso VIII, do CDC, dispõe sobre a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente.

Ademais, o artigo 47 do CDC estabelece que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Da Validade da Cláusula Contratual Excludente do Home Care Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão do custeio de tratamento domiciliar, tal cláusula deve ser analisada à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como do direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

O artigo 51, inciso IV, do CDC, considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso em tela, a negativa de cobertura do tratamento domiciliar, imprescindível para a manutenção da saúde e da qualidade de vida do paciente idoso, configura cláusula abusiva, que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete o próprio objeto do contrato, que é a assistência à saúde.

Da Natureza do Rol da ANS A jurisprudência do STJ - Superior Tribunal de Justiça tem se consolidado no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, porém, de forma mitigada.

Isso significa que, em regra, os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos que não constam do rol da ANS.

Entretanto, o STJ tem admitido exceções a essa regra, quando se tratar de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente, e desde que preenchidos determinados requisitos, tais como a comprovação da necessidade do tratamento por meio de laudo médico fundamentado, a inexistência de tratamento similar previsto no rol da ANS e a comprovação da eficácia do tratamento.

Nesse sentido, importante destacar os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

RECURSO PROVIDO. 1.

O ponto nodal do recurso cinge-se a: (i) determinar se a limitação imposta pela decisão agravada quanto à cobertura do tratamento domiciliar está em conformidade com a jurisprudência do STJ; (ii) estabelecer se há fundamento legal e probatório para exigir da operadora a cobertura integral do tratamento domiciliar prescrito, incluindo medicamentos e assistência de enfermagem 24 horas. 2.

O STJ entende que o tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3.

O agravante, beneficiário do plano de saúde, necessita de tratamento home care em razão de idade avançada e estado de saúde delicado, com prescrição médica expressa que inclui cuidados de enfermagem 24 horas, fisioterapia, e medicamentos necessários. 4.

A limitação da cobertura do plano imposta pela decisão agravada contraria o conceito de tratamento home care, comprometendo a plena recuperação do paciente. 5.

A exclusão de medicamentos prescritos para administração domiciliar não se aplica ao caso, pois se trata de medicação assistida incluída nas exceções previstas pela jurisprudência do STJ. 6.

O perigo da demora é evidente, sopesando os riscos da tutela, dada a condição crítica de saúde do agravante, justificando a concessão da medida liminar para garantir a continuidade do tratamento até o julgamento definitivo na origem. 7.

Recurso provido.(TJES, 1ª Câmara Cível, Agravo de Instrumento nº 5009398-47.2024.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Data: 24/Set/2024) [sem destaques no original] DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

RECUSA INDEVIDA.

DEVER DE CUSTEIO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o fornecimento de tratamento domiciliar (home care) a beneficiário, incluindo materiais e terapias especializadas, sob pena de multa diária.

O agravado, idoso e com múltiplas comorbidades, havia solicitado o home care após sofrer um Acidente Vascular Cerebral (AVC), sem resposta administrativa da operadora de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a exclusão contratual de cobertura para home care é válida; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento domiciliar necessário para a recuperação do agravado, substitutivo à internação hospitalar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como substituto à internação hospitalar, conforme precedentes do STJ e do TJSP, sendo imprescindível à preservação da saúde e dignidade do paciente.

O laudo médico apresentado, subscrito por profissionais credenciados, comprova a necessidade do tratamento domiciliar, evidenciando a gravidade do quadro clínico do agravado, que necessita de cuidados especializados, como fisioterapia e acompanhamento nutricional e psicológico.

A negativa da operadora em responder à notificação extrajudicial evidencia má-fé e omissão, demonstrando descaso com a situação de urgência vivida pelo beneficiário.

A ANS prevê que, mesmo na ausência de previsão contratual, a internação domiciliar pode ser oferecida como substituição à hospitalar, sendo de responsabilidade do plano de saúde o custeio integral dos serviços indicados por profissionais de saúde credenciados.

O risco de dano à saúde do agravado é evidente caso o home care não seja mantido, configurando-se o chamado "periculum in mora" inverso, uma vez que a ausência dos cuidados pode resultar em dano irreversível ao paciente.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) é abusiva quando o tratamento domiciliar é indicado como substitutivo à internação hospitalar.

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento domiciliar indicado em relatório médico, quando o mesmo for essencial à saúde e dignidade do beneficiário, especialmente quando substitutivo à internação hospitalar.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, e art. 13; Resolução ANS nº 465/2021, art. 13; CPC/2015, art. 300, §3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt-EDcl-AREsp 2.019.333, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJE 10.04.2023; TJSP, AI 2060219-42.2023.8.26.0000, Rel.

Des.

Maurício Campos da Silva Velho, DJESP 05.07.2023; TJRJ, AI 0065903-45.2021.8.19.0000, Rel.

Desª.

Jacqueline Lima Montenegro, J 10.03.2022." (TJES, 3ª Câmara Cível, Agravo de Instrumento nº 5011545-80.2023.8.08.0000, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Data: 04/Out/2024) [sem destaques no original] No caso em apreço, o tratamento domiciliar (home care) foi expressamente indicado por médico assistente, em razão das graves sequelas decorrentes do AVC sofrido pelo paciente, que o impossibilitam de se locomover e de realizar atividades básicas da vida diária.

Além disso, o paciente necessita de cuidados contínuos de enfermagem e de dieta enteral, o que demonstra a imprescindibilidade do tratamento domiciliar para a sua recuperação e bem-estar.

Do Limite da Atuação Judicial na Redefinição do Conteúdo Contratual Não se desconhece o princípio da autonomia da vontade e a força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda).

Todavia, tais princípios não são absolutos e devem ser interpretados em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O Poder Judiciário, quando provocado, pode e deve intervir nas relações contratuais, a fim de restabelecer o equilíbrio entre as partes e garantir a proteção dos direitos fundamentais, especialmente o direito à saúde.

No caso em tela, a intervenção judicial se justifica, pois a negativa de cobertura do tratamento domiciliar representa uma afronta ao direito à saúde do paciente, que se encontra em situação de extrema vulnerabilidade.

Considerando a aplicabilidade do CDC, a abusividade da cláusula contratual excludente do home care, a natureza exemplificativa do rol da ANS e a necessidade de proteção do direito à saúde do paciente, tenho que a sentença deve ser mantida em sua integralidade, estando em consonância com a jurisprudência dominante deste Egrégio Tribunal de Justiça, que tem reconhecido o direito à cobertura do tratamento domiciliar em casos semelhantes.

Pelo exposto, conheço do recurso de apelação e a ele NEGO PROVIMENTO, mantendo incólume a r. sentença recorrida.

Deixo de condenar a apelante no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios recursais, em razão da condenação em primeira instância, fixada no teto. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira: Considerando que a questão atinente à legitimidade do autor/apelado foi dirimida na decisão de ID 49343817, da qual não houve recurso, acompanho o respeitável voto de relatoria.