TJES - 5025490-28.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 6º Juizado Especial Cível Avenida João Baptista Parra, 673, Ed.

Enseada Tower - Sl. 1401, Praia do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29052-123 Telefone:(27) 33574041 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROCESSO Nº 5025490-28.2024.8.08.0024 REQUERENTE: ROBERTA VIEIRA PINTO Advogado do(a) REQUERENTE: ROBERTA VIEIRA PINTO - ES10923 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 PROJETO DE SENTENÇA Trata-se de ação indenizatória c/c pedido de obrigação de fazer em que a parte autora, requer em sede de antecipação de tutela que a Requerida autorize os material e quantitativo requeridos pelo médico assistente, ou seja, KIT CANULAS PARA RIZOTOMIA - COM ATE 03 CANULAS E PLACA DIFUSORA, alegando, em resumo, que somente foi liberado o procedimento de Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método e de Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal, mas o OPME solicitado não, conforme requerido pelo seu médico, o que impossibilita a realização da cirurgia.

Requer, no mérito, a confirmação da liminar e danos morais.

De início, rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível alegado pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO por necessidade de prova pericial, pois é competente este Juizado Especial para julgar a causa proposta, vez que não existe complexidade que importe em exclusão dessa competência, nem mesmo no que se refere à suposta necessidade de produção de prova pericial, ao passo que a parte Autora acostou todos os documentos necessários ao exame do mérito.

A análise detida da questão trazida a julgamento revela a procedência, parcial, dos pedidos da Requerente.

As provas carreadas aos autos demonstram que a parte Autora é beneficiária dos serviços médicos da Ré do plano de saúde e que foi indicado pelo médico credenciado especialista que a acompanha um tratamento específico, com a utilização de materiais e a parte Ré autorizou apenas os procedimentos cirúrgicos, sendo negado pela Requerida o material OPME solicitado pelo médico assistente.

A Requerida alega em sua defesa que o médico auditor da operadora de saúde emitiu parecer desfavorável à autorização do tratamento da forma solicitada.

Após instauração de junta médica, o parecer desempatador concluiu que desnecessidade das OPMEs para realização do procedimento cirúrgico.

Todavia, o laudo médico do especialista credenciado pelo plano, acostado pela parte Autora dizem o contrário, que o tratamento é necessário e que a quantidade de cânulas a serem utilizadas deve ser pelo médico estabelecido, bem como explicou os benefícios, id. 45395595.

A saúde constitui direito fundamental do homem, sendo bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, conforme reconhecido pela Constituição Federal, que, mesmo permitindo a participação de agentes privados, atribui aos serviços de saúde uma relevância pública (artigos 196 e 197 da CF).

Além disso, o CC reconhece o princípio da boa-fé objetiva e a probidade que devem vigorar em todas as relações contratuais., com a função de fonte de novos deveres especiais de conduta e a função de causa limitadora do exercício abusivo dos direitos subjetivos, bem como com uma função interpretadora do contrato, significando cooperação e respeito e conduta esperada e leal na relação contratual.

De outro lado, quanto ao Rol da ANS, vale dizer que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo interferir no tipo de tratamento que será prescrito, nem o material ou a medicação que nele será empregado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Portanto, se no contrato há previsão de cobertura para a doença, descabe à operadora impor limitações ao tratamento.

Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, sendo totalmente abusiva a sua negativa posterior.

Portanto, a luz do Estatuto Consumerista e da Lei n° 9.656/98, mostra-se abusiva a cláusula contratual que embasou a negativa da cobertura do tratamento prescrito, eis que, como acima referido, cabe ao médico indicar as melhores condições para o combate à doença por ele diagnosticada.

Nesse sentido vale destacar a seguinte jurisprudência: CONSUMIDOR.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS. 1.

Não cabe ao plano de saúde indeferir ou questionar qual o tratamento adequado e por quanto tempo deve durar.

Essa é uma competência exclusiva do médico, o único reconhecido por lei com poder de diagnosticar e prescrever medicamentos ou procedimentos.

Se o plano de saúde pudesse objetar a respeito do mérito do tratamento, a cobertura ficaria frustrada e o aderentes ficariam à mercê das interpretações da operadora, sendo óbvio a predominância do aspecto econômico. 2.

Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 3.

Recurso de apelação conhecido e não provido. (TJDFT, Processo 0705051-69.2020.8.07.0004 DF 0705051-69.2020.8.07.0004, Órgão Julgador 7ª Turma Cível, Publicado no DJE : 29/11/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada, Julgamento 10 de Novembro de 2021, Relator GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA - EXCLUSÃO DA COBERTURA - COLOCAÇÃO DE "STENT" - CLÁUSULA ABUSIVA - DECORRÊNCIA LÓGICA DE CIRURGIA AUTORIZADA - COBERTURA DEVIDA - CONTRATAÇÃO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - DANOS MORAIS - PROCEDÊNCIA.

I - Se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado procedimento cirúrgico, mas nega a cobertura de despesas para o êxito da realização de cirurgia de urgência, no caso de procedimento designado para colocação de "stent" em casos de cirurgia de angioplastia transluminal percutânea, tal negativa é claramente abusiva.

II - Mostra-se ilegal a negativa de fornecimento de "stent" indispensável à realização de cirurgia de angioplastia, mesmo nos contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/98, mormente quando há prescrição médica e se trata de parte indissociável de tal procedimento.

III - Em relação ao "stent", não existe um consenso sobre a sua natureza, havendo dúvidas no seu enquadramento no conceito genérico de prótese para fins de exclusão da cobertura no contrato de planos de saúde.

IV - A exclusão genérica de "próteses", prevista na cláusula contratual, é nula de pleno direito, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso VI, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

V - Ao contrato de plano de saúde, por se tratar de trato sucessivo, isto é, aquele que se renova mês a mês, não há falar em irretroatividade de lei, nos termos do art. 6º da Lei de Introdução ao Código Civil, porque a cada renovação o contrato deve se adequar aos ditames legais vigentes.

VI - A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurado e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. (TJ-MG - AC: 10194140004921001 MG, Relator: Newton Teixeira Carvalho, Data de Julgamento: 24/09/2015, Data de Publicação: 02/10/2015) Em que pese a instauração de junta médica, entendo que se trata de procedimento unilateral devendo prevalecer o entendimento do médico assistente, pois este quem acompanha a evolução do estado clínico da parte Autora, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar a sua enfermidade.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE QUE LIBERE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM FAVOR DO AUTOR COM A UTILIZAÇÃO DO MATERIAL BIOVIDRO (BONALIVE), INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO REQUISITO DA URGÊNCIA PARA O DEFERIMENTO DA LIMINAR EM 1º GRAU – NÃO OCORRÊNCIA – LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE IMEDIATA DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA A FIM DE SE EVITAR COMPLICAÇÕES CLÍNICAS.

RECUSA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ALICERCADA EM CONTRAINDICAÇÃO DE JUNTA MÉDICA INSTAURADA UNILATERALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – POSICIONAMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER – PROFISSIONAL QUE DETÉM MELHOR CONDIÇÃO DE AVALIAR O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE E OS RISCOS TERAPÊUTICOS – NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA QUE REGE A RELAÇÃO CONSUMERISTA – JUNTA MÉDICA, OUTROSSIM, INSTAURADA EM DESCONFORMIDADE AO ART. 6º, § 2º DA RN Nº 424/2017 DA ANS E ART.

ART. 4º, V DA RESOLUÇÃO 8/98 DO CONSU.

PEDIDO DE AFASTAMENTO E/OU MINORAÇÃO DA ASTREINTE FIXADA PELO JUÍZO A QUO EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – MULTA QUE DEVE SER MANTIDA, DADO O CARÁTER COERCITIVO DO INSTITUTO – POSSIBILIDADE, ADEMAIS, DE REVISÃO EM QUALQUER FASE DO PROCESSO, CASO SE VERIFIQUE EXCESSO – ART. 537, CPC – DECISÃO MANTIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 9ª C.

Cível - 0006828-59.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 07.05.2022) (TJ-PR - AI: 00068285920218160000 Curitiba 0006828-59.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 07/05/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/05/2022) Assim, é procedente o pedido autoral de obrigação de fazer para que a Ré autorize os materiais e os quantitativos requeridos pelo médico assistente, ou seja, KIT CANULAS PARA RIZOTOMIA - COM ATE 03 CANULAS E PLACA DIFUSORA, na quantidade solicitada na autorização nº. 548609584, no prazo de no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena multa diária de R$ 200,00 (setecentos reais), limitado a R$ 3.000,00 (três mil reais).

No que se refere ao pedido indenizatório, sabe-se que a demonstração do dano moral se verifica pela constatação de uma ofensa à integridade moral da vítima ou de um sofrimento interior por ela experimentado e que decorre logicamente do fato, causando uma significativa perturbação de seu bem-estar psíquico e de sua tranquilidade, bem como dissabores, constrangimentos e transtornos.

Entendo que a situação vivenciada pela parte Autora, embora desagradável, não caracteriza lesão material e moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida, bem como não está evidenciado que a Requerente tenha sido exposto ao ridículo ou à humilhação, nem que sua imagem perante terceiros tenha sido injustamente maculada, por ato de responsabilidade da Requerida.

Não houve, como se vê, comprovação de dano moral decorrente do fato narrado nos autos, sob o aspecto objetivo de ofensa da integridade moral da parte Requerente perante terceiros, nem permitem, as circunstâncias deste caso, que se reconheça o dano moral por um sofrimento interior experimentado por ele, não decorrendo logicamente do fato uma significativa e injusta perturbação de sua tranquilidade ou de seu bem-estar psíquico de modo a justificar uma indenização.

O reconhecimento jurídico da existência de dano moral passível de indenização não se baseia na sensibilidade individual da vítima, nem se presta para situações de simples descontentamento ou incômodo.

No caso em julgamento, o dano moral não se comprovou, nem por si, nem por consequências exteriores do ato imputado à Requerida, podendo, o acontecimento, não ter passado de um pequeno aborrecimento, não atingindo, então, direitos integrantes da personalidade, relativos à dignidade e juridicamente tutelados.

Vale destacar que a negativa do plano de saúde foi pautada por cláusula contratual que a Requerida entendia válida, por existência de norma da ANS e uma suposta análise de requisitos.

Não vislumbro, portanto, defeito na prestação quando se trata de uma interpretação de contrato e de normas legais ao caso concreto.

Este também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que reconhece que "não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável" (AgInt no AREsp n. 1.395.816/SP, Rel.

Min.

MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

Não há, portanto, obrigação da Requerida de indenizar a parte Autora por danos morais.

Em face do exposto, declaro extinto o processo com resolução do mérito, conforme o disposto nos termos do artigo 487, inciso I, do NCPC, e, em consequência, em relação aos pedidos de obrigação de fazer, julgo procedente o pedido autoral e condeno a Requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer para que autorize os materiais e os quantitativos requeridos pelo médico assistente, ou seja, KIT CANULAS PARA RIZOTOMIA - COM ATE 03 CANULAS E PLACA DIFUSORA, na quantidade solicitada na autorização nº. 548609584, no prazo de no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena multa diária de R$ 200,00 (setecentos reais), limitado a R$ 3.000,00 (três mil reais).

Julgo improcedente o pedido autoral de indenização por danos morais.

Deixo de condenar a Requerida no pagamento das despesas processuais por não estar configurada a hipótese de litigância de má-fé prevista no artigo 55 da Lei 9.099/95.

P.

R.

I.

Transitado em julgado, inclusive no Colegiado Recursal, sem requerimentos, ARQUIVE-SE.

Para a fase de cumprimento da sentença, proceder-se-á da seguinte forma: 1 - A parte credora deverá requerer a execução e a penhora através dos meios eletrônicos SISBAJUD, RENAJUD e outros, com o demonstrativo de débito atualizado, sem inclusão da multa de 10% do artigo 523, §1º, CPC, e com indicação de CPF ou CNPJ do devedor, se estiver acompanhado de advogado; 2- Se se tratar de parte sem advogado que não tenha apresentado o cálculo, remeta-se à Contadoria do Juízo para cálculo do débito; 3- Se requerida a execução e houver obrigação de fazer a ser cumprida, a parte devedora deverá ser intimada pessoalmente para seu cumprimento, com as advertências previstas na sentença, quanto a prazo e multa. 4 – Se requerida a execução de pagamento de quantia certa, intime-se a parte devedora para pagar o débito no prazo de 15 (quinze) dias, apresentando o comprovante de pagamento no processo no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa de 10% (dez por cento) sobre o débito (art.523, §1º do CPC/2015) e sob pena de imediata constrição de valores e bens; 5 - Em se tratando de devedor revel sem advogado nos autos, fica dispensada a sua intimação para pagamento, transcorrendo, em Cartório, o respectivo prazo; 6 - Se não houver pagamento do débito, haverá a incidência da multa de 10% (dez por cento) prevista no artigo 523, §1º, do CPC, mas são incabíveis os honorários advocatícios de que trata a 2ª parte desse dispositivo (Enunciado 97-FONAJE), devendo ser feita a conclusão do processo para constrição eletrônica de bens, com a etiqueta de “SISBAJUD" ; 7 - A parte vencida deverá realizar o depósito judicial, obrigatoriamente, no Banco Banestes S/A, nos termos das Leis Estaduais nº. 4569/1991 e nº8386/2006, sob pena de caracterizar violação ao princípio da cooperação (artigo 6º do Código de Processo Civil) e ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c §§ 1º e 2º do Código de Processo Civil) sujeito à multa de até 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Não sendo paga, a multa, será inscrita em dívida ativa e sua execução observará o procedimento da execução fiscal, revertendo-se aos fundos do Poder Judiciário. 8 - Pode, o Exequente, indicar conta bancária para transferência de valores pagos, desde que informados os dados necessários, inclusive, CPF ou CNPJ, sendo que ficarão a cargo do beneficiário as despesas dessa transferência; 9 – No caso de pagamento do débito, sem impugnação e sem embargos à execução, expeça-se o competente alvará eletrônico ou ordem de transferência, arquivando-se, após, o processo.

Submeto o presente projeto de sentença para homologação pela Juíza Togada Titular da Vara, nos termos do art. 40 da Lei nº. 9.099/95.

KARINA PONTES DEL’ PIERO Juíza Leiga SENTENÇA Homologo para os devidos fins de direito o projeto de sentença, conforme determina o artigo 40 da Lei 9099/95.

Vitória (ES), na data registrada pela movimentação no sistema.

FABRÍCIA BERNARDI GONÇALVES Juíza de Direito Documento assinado eletronicamente pela Juíza