TJES - 0014531-66.2017.8.08.0012

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Cariacica - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões Rua São João Batista, 1000, Fórum Doutor Américo Ribeiro Coelho, Alto Laje, CARIACICA - ES - CEP: 29151-230 Telefone:(27) 32465647 PROCESSO Nº 0014531-66.2017.8.08.0012 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LUCAS SILVA MARGON REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício) Cuidam os autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por LUCAS SILVA MARGON, à época representado por CLAYTON MARIANI MARGON, em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados na inicial.

Da inicial Afirma o autor que possui contrato firmado com a UNIMED desde o ano de 1994, haja vista os documentos acostados às fls. 34/47.

Sustenta que é portador de encefalopatia crônica não progressiva no contexto de síndrome genética.

Aduz que, em decorrência disso, realiza acompanhamento neurológico, necessitando, para a investigação de anomalias múltiplas, do exame genético de "Array Genômico", a fim de efetuar o tratamento adequado para sua recuperação.

Informa que a parte ré negou o procedimento, sob a alegação de que o contrato de adesão não consta cobertura obrigatória para o exame, não consta no rol da ANS e não foi solicitado por médico geneticista, quem seria capaz para pedir exame genético.

Pretende compelir a requerida a autorizar a realização de exame solicitado.

Da decisão liminar Decisão de fls. 49 deferiu o pedido de tutela antecipada determinando à parte requerida que realize o procedimento de "Array Genômico (Hibridização Genômica Comparativa Baseada em Microarranjos).

Da contestação e réplica Em contestação (fls. 59/73), a requerida informou o cumprimento da liminar e alega que a) o exame não possui cobertura no plano, vez que inexiste menção a especialidade geneticista; b) a UNIMED não teria que atender os casos não previstos pelo contrato; c) a relação contratual não sofre incidência da Lei n. 9656/98, eis que o contrato é anterior; d) o pedido de médico do exame de fl. 17 não foi solicitado por geneticista, mas, sim, por neurologista; e) inexistência de urgência para realização do exame; f) indeferimento do ônus da prova.

Réplica fl. 147.

Do agravo de instrumento A requerida informa a interposição de agravo de instrumento em face da decisão liminar, contudo, conforme cópia do Acórdão às fls. 152/153, negado provimento ao recurso, decisão deste Juízo a quo mantida.

Dos pedidos de prova A parte requerente postula pelo julgamento antecipado da lide (fl. 149), o requerido se manifesta à fl. 151 informando que não possui proposta de acordo e requer o julgamento antecipado.

Manifestação do Ministério Público à fl. 155, opinando pela produção de prova pericial e oral em audiência com saneamento do feito.

Decisão de fl. 180/181 indeferiu o pedido de prova pericial.

O requerente informou a interposição de agravo de instrumento em face da decisão supracitada que indeferiu o pedido de prova pericial.

Recurso não conhecido, vide Acórdão de 42682659. É o relatório.

Passo aos fundamentos de minha decisão.

DOS FUNDAMENTOS I - DO JULGAMENTO ANTECIPADO.

O artigo 355 do Código de Processo Civil oportuniza ao magistrado o julgamento antecipado da lide se esta versar unicamente acerca de questões de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver a necessidade de produção de provas em audiência.

No caso dos autos, o cerne da controvérsia versa tão somente sobre a obrigação ou não da ré de oferecer cobertura ao exame médico indicado ao autor, denominado "Array Genômico", que seria necessário à continuidade do tratamento do espectro do autismo, sendo suficiente para o julgamento as provas documentais produzidas até então.

Diante da matéria ventilada na presente, bem como da manifestação das partes, cabível o julgamento antecipado da lide.

II - DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CLÁUSULA ABUSIVA.

O ROL DA ANS NÃO É EXAUSTIVO.

Restou incontroversa a negativa, por parte da demandada, de autorização para realização do exame genético "Array Genômico", sob a alegação de que a) o plano de saúde do autor não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol da ANS para realização; b) o exame em questão não está expresso nas especialidades cobertas pelo plano e c) por se tratar de plano de saúde não regulamentado, isto é, contrato antes da Lei 9.656/98, deve ser submetido às cláusulas de exclusão de coberturas.

Desde logo, não assiste razão à demandada pelos motivos que passo a expor.

A relação jurídica travada entre as partes e que constitui o substrato do objeto desta ação, possui natureza consumerista, uma vez que o autor era o destinatário final dos serviços prestados pela empresa-ré (Unimed), que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, de modo que as partes se encaixam perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O STJ já sedimentou entendimento, na Súmula 608, de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso.

O CDC estabelece que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47).

Analisando as cláusulas do contrato em questão, entendo que tem nítido caráter abusivo e, no contexto da relação de consumo entabulada entre as partes, devendo ser consideradas desproporcionais.

Isto porque, conforme pontuado pelo próprio TJES no acórdão do agravo de instrumento às fls. 152/153 interposto em face da decisão liminar, a jurisprudência pátria encontra-se no sentido de que qualquer limitação de cobertura contratual deve vir expressa e em destaque.

Em análise do contrato pactuado entre as partes, mais especificamente a cláusula VII que trata dos serviços não assegurados, não verifiquei a clara exclusão do exame genético ora pleiteado, tampouco que não seria segurado a área geneticista.

O contrato apenas cuidou por mencionar de modo generalizado os limites de sua cobertura, porém não deve o consumidor ser penalizado por isso, já que as cláusulas que limitam seus direitos devem ser redigidas de modo claro e expresso, observado o dever de informação (art 6º, III, CDC).

Além do mais, por mais que o contrato firmado entre as partes seja antedatado à Lei 9.656/98, que trouxe a lista de procedimentos obrigatórios a serem custeados pelos planos de saúde, a jurisprudência já é pacífica no sentido de que, quando se tratar de cláusula eivada de abusividade, deve a mesma ser declarada nula.

Vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE STENT – PROCEDIMENTO REALIZADO POR FORÇA DE MEDIDA LIMINAR – RECUSA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 E DE QUE O STENT É PRÓTESE, ESTANDO EXCLUÍDO DA COBERTURA CONTRATUAL – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

A relação havida entre o autor e a ré é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Mesmo que não se reconheça a aplicação da Lei nº 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência, o colendo Superior Tribunal de Justiça, orienta que a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito”. (Ag Rg no Ag 1.341.183/PB, Rel.

Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 3.

In casu, em relação a negativa de cobertura dos “stents”, a jurisprudência pátria tem entendido que esse não é prótese e sim aparelho utilizado como forma de viabilizar o fluxo sanguíneo e, desta forma, trata-se de elemento indispensável ao sucesso do tratamento, no caso, da cirurgia realizada no autor. 4.

Verifica-se que o fornecimento do stent era determinante para o sucesso do procedimento cirúrgico, sendo que as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são incompatíveis com a boa-fé que deve reger as relações consumeristas, a teor do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 5.

O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça indica que a cláusula que exclui determinado material ou meio necessário para o melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico coberto pelo plano de assistência médica e hospitalar é nitidamente abusiva. 6.

Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - AC - 5002512-37.2022.8.08.0021, Relator FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Data de Julgamento: 03/03/2023, Câmaras Cíveis Reunidas) Também não é cabível a alegação da Unimed de que não deve realizar o exame médico, vez que ausente no rol da ANS.

Mesmo nos casos em que os procedimentos indicados não estão contidos expressamente no rol da ANS, já fora amplamente decidido pelo E.

TJES e na Corte de Superposição que este rol não é exaustivo, e que não cabe ao plano de saúde limitar as opções terapêuticas e procedimentos necessários para o tratamento de enfermidades não excluídas expressamente pelo contrato, como ocorre nos autos.

Vejamos jurisprudência do E.

TJES coadunando com este entendimento: CIVIL PROCESSUAL CIVIL CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE: AUSÊNCIA DE OFENSA AO CONTRADITÓRIO PROVAS PRODUZIDAS APTAS PARA O DESLINDE DO FEITO - PLANO DE SAÚDE AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA FINS DE EFETIVAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSIDADE E OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DOS SERVIÇOS - DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO DANO MORAL DETECTADO QUANTUM ARBITRADO COM JURIDIDADE HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS: FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 2 Trata-se de relação de consumo estabelecida entre as partes, e portanto a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado atendimento médico/hospitalar deve ser realizada à luz da legislação consumerista. 2.2.

Mesmo nos casos em que os procedimentos indicados não estão contidos expressamente no rol da ANS, já fora amplamente decidido por esta Corte e em Corte de Superposição que este rol não é exaustivo, e que não cabe ao plano de saúde limitar as opções terapêuticas e procedimentos necessários para o tratamento de enfermidades não excluídas expressamente pelo contrato, como ocorre nos autos. (...) “(TJES, Classe: Apelação, 024130418163, Relator : WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 11/06/2018, Data da Publicação no Diário: 12/07/2018) grifo nosso Ademais, o requerente logrou êxito em demonstrar a necessidade da realização dos procedimentos, uma vez que trouxe à baila laudo médico de fl. 17 que esclarece seu quadro clínico diagnosticado com “encefalopatia crônica não progressiva no contexto de síndrome genética a esclarecer (F 70.0)”.

Por fim, a alegação de que o médico solicitante não ser geneticista é irrelevante, pois a prescrição dos exames foi feita por neurologista, profissional especialista na área de conhecimento específico de encefalopatia crônica, caso do requerente.

Outrossim, não comprovado que o médico solicitante falta conhecimento técnico ou científico.

DISPOSITIVO Ante o exposto, sem maiores delongas, julgo procedente o pedido autoral para condenar a requerida à obrigação de fazer de autorizar a realização do exame solicitado "Array Genômico", confirmando, deste modo, a tutela de urgência já deferida nestes autos.

Resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I do CPC.

Dada a sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Preclusas as vias recursais, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, nada mais havendo, ARQUIVE-SE com as cautelas de estilo.

Cariacica/ES, 05 de março de 2025.

FELIPE LEITÃO GOMES Juiz de Direito (Ofício DM nº 0207/2025)