TJES - 5004669-31.2024.8.08.0047

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de São Mateus - 1º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública Avenida João Nardoto, 140, Fórum Desembargador Santos Neves, Jaqueline, SÃO MATEUS - ES - CEP: 29936-160 Telefone:(27) 37638900 PROCESSO Nº 5004669-31.2024.8.08.0047 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCELO BRAGA DE SOUZA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: HELDER LUIS GIURIATTO - ES15986, THALITA DE SOUZA BARBOSA - ES38480 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da São Mateus - 1º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para, caso queira (m), apresentar contrarrazões aos Embargos de declaração Id nº 61316511.

SÃO MATEUS-ES, 28 de março de 2025.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de São Mateus - 1º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública Avenida João Nardoto, 140, Fórum Desembargador Santos Neves, Jaqueline, SÃO MATEUS - ES - CEP: 29936-160 Telefone:(27) 37638900 PROCESSO Nº 5004669-31.2024.8.08.0047 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARCELO BRAGA DE SOUZA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: HELDER LUIS GIURIATTO - ES15986, THALITA DE SOUZA BARBOSA - ES38480 Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Sem relatório, por força do disposto no art. 38, in fine, da LJE.

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais, em que a parte autora pleiteia que a parte requerida seja compelida a restituir o valor pago por exame que negou fornecer.

A parte requerida contestou o feito, ID 53067621.

A conciliação não logrou êxito, ID 53112330.

Impende mencionar que foram preenchidos os pressupostos processuais de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo (primeiro estágio), bem como as condições/requisitos ao julgamento do mérito da ação (segundo estágio).

Logo, passo, doravante, ao terceiro estágio, examinando o meritum causae.

A relação entre as partes é notadamente consumerista, impondo-se analisar os fatos à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Após o contraditório, restou incontroverso que a parte autora é beneficiária de plano de saúde e que necessitava realizar o exame de angiotomografia de coronários, restando controvertido apenas se a parte requerente faz jus à cobertura do tratamento.

Conforme entendimento dos Tribunais Pátrios, o rol da ANS é exemplificativo e o contrato com o plano de saúde não pode suprimir o direito à realização de exame de angiotomografia de coronárias: VOTO/EMENTA.

RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO IMPROVIDO. (1).

A controvérsia versa sobre negativa de cobertura do plano de saúde.

Alega a parte autora que, após ser submetida a um exame de “Teste Ergométrico”, o médico responsável informou ser necessária a realização de exame “Mapa 24horas”.

No entanto, assevera que a ré negou o pedido de cobertura ao referido procedimento, sob a justificativa de que não há previsão contratual para cobertura do aludido exame.

Pede, nestes termos, que seja determinado à ré a autorização para realização do exame, bem como seja a ré condenada ao pagamento de indenização a título de danos morais. (2).

O Juízo de origem acolheu, em parte, os pedidos autorais, confirmando os efeitos da tutela outrora deferida para determinar que a ré autorize o exame “MAPA 24H”, e julgou parcialmente procedente o pedido de indenização a título de danos morais, o que motivou a interposição de recurso por parte da ré. (3).

A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida”).

Confirmam-se, assim, as razões de decidir do MM.

Juízo de origem.

Na hipótese dos autos, é incontroversa a necessidade de o autor ser submetido à realização do exame “MAPA 24H”, conforme receituário médico. (4).

A parte ré alega que, pelo fato de o plano ter sido contratado antes do início da vigência da Lei 9.656/98, o procedimento pleiteado pelo autor não possui cobertura.

A respeito, consoante firme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é relevante ressaltar desde logo que “Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). (5).

Nessa linha de ideias, “[...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes” (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019).

Aliás, “[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). (6).

Por tudo isso, tem-se como certeira a solução adotada pelo Juízo a quo, merecendo destacar o seguinte trecho da sentença objurgada: “[...] De outra quadra, ressalta-se que as instruções de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS são meramente exemplificativas e suas resoluções não são absolutas, devendo a utilização servir como mero parâmetro pelos planos de saúde, os quais não podem restringir as alternativas técnicas expressamente indicadas pelos médicos especialistas para o restabelecimento/acompanhamento da saúde do beneficiário do plano, valendo-se da justificativa que este poderia realizar a migração para a nova sistemática. [...]”. (7).

Por fim, ressalta-se que o dano moral está configurado na hipótese narrada, sendo devida a indenização.

Acerca do valor arbitrado a título de danos morais, por sinal, reforça-se que está condizente com as especificidades do caso e extensão do dano.

Portanto, não é caso de exclusão da condenação, devendo ser mantida a verba indenizatória no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), por estar em consonância com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade. (8).

Da conclusão.

Recurso inominado DESPROVIDO, mantendo-se inalterada a r.

Sentença proferida na origem. (9).

Por força da sucumbência recursal, condena-se a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa (art. 55 da Lei 9.099/95).

Diante disso, reconheço que o exame em questão está coberto pelo plano de saúde contratado e deveria ser suportado pela parte requerida, que deve ser condenada na restituição dos valores pagos e em danos morais.

Quanto ao dano moral sofrido, encampo a doutrina e a firme jurisprudência de que ocorre in re ipsa e neste sentido trago à colação o magistério de Sérgio Cavaliere Filho, que em seu Programa de Responsabilidade Civil, 5ª Ed. pg. 101, assim ensina: "Seria uma demasia, algo até impossível, exigir que a vítima comprove a dor, a tristeza ou a humilhação através de depoimentos, documentos ou perícia; não teria ela como demonstrar o descrédito, o repúdio ou o desprestígio através dos meios probatórios tradicionais, o que acabaria por ensejar o retorno à fase da irreparabilibidade do dano moral em razão de fatores instrumentais.

Em outras palavras, o dano moral existe in re ipsa; deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, de que decorre das regras da experiência comum.

Assim, por exemplo, provado a perda de um filho, do cônjuge, ou de outro ente querido, não há que se exigir a prova do sofrimento, porque isso decorre do próprio fato de acordo com as regras de experiência comum; provado que a vítima teve o seu nome aviltado, ou a sua imagem vilipendiada, nada mais ser-lhe-á exigido provar, por isso que o dano moral está in re ipsa, decorrendo inexoravelmente da gravidade do próprio fato ofensivo, de sorte que, provado o fato, provado está o dano moral.” No que se refere à valoração do dano moral, tema dos mais controversos, perfilho o entendimento de que o dano moral não pode servir de enriquecimento sem causa.

Sigo a profícua lição do emitente Professor CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA de que “na reparação do dano moral estão conjugados dois motivos ou duas concausa: I - punição ao infrator pelo fato de haver ofendido bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II - pôr nas mãos do ofendido uma soma que não o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer a oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material...

O que pode ser obtido “no fato” de saber que a soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo de vingança.” E finaliza o mestre: “na ausência de um padrão ou de uma contraprestação, que dê o co-respectivo da mágoa, o que prevalece é o critério de atribuir ao juiz o arbitramento da indenização” (Responsabilidade Civil - Forense - 8ª ed. - págs. 317/318).

Neste caso, por uma questão de coerência, entendo que para evitar o enriquecimento sem causa, bem como observando as condições econômicas da parte requerida, devem os danos sofridos ser fixados em R$3.000,00 (três mil reais).

Estas são as considerações a título de fundamentação, ex vi do disposto no inciso IX do art. 93 da CF, c/c o art. 38 da LJE.

Desnecessárias maiores digressões acerca do fato em pauta.

Ante o exposto, e tudo o mais que dos autos consta, atento ao comando inserto no art. 6º da LJE, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: a) CONDENAR a parte requerida a restituir à parte autora o montante pago pela prótese que deveria ter fornecido, no montante de R$1.450,00 (mil quatrocentos e cinquenta reais), que deverá ser corrigido monetariamente a partir da data do pagamento e com a incidência de juros moratórios a partir da citação (art. 405 do CC); b) CONDENAR ao pagamento do valor de R$3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com juros e correção monetária a partir da publicação desta sentença (súmula 362, do STJ); Julgo extinto o processo nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Sem custas, tampouco honorários, posto que incabíveis nesta sede.

Após o trânsito em julgado da presente sentença, arquivem-se os autos.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

São Mateus (ES), data do sistema.

LUIZA DRUMOND SANTOS CERQUEIRA Juíza Leiga ALCENIR JOSÉ DEMO Juiz de Direito