TJES - 5031690-85.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 5ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980626 PROCESSO Nº 5031690-85.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MANUELA FERREGUETE CRUZ REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: HERMENEGILDO ANTONIO CRISPINO - PA001643 Advogados do(a) REU: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Vitória - Comarca da Capital - 5ª Vara Cível, expedi intimação eletrônica para à parte apelada, oferta as contrarrazões ao recurso de apelação interposto, no prazo de 15 (quinze) dias.

VITÓRIA-ES, 9 de junho de 2025.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 10ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980645 PROCESSO Nº 5031690-85.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MANUELA FERREGUETE CRUZ REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: HERMENEGILDO ANTONIO CRISPINO - PA001643 Advogados do(a) REU: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588 SENTENÇA MANUELA FERREGUETE CRUZ, devidamente qualificada nos autos, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que no dia 26/01/23, compareceu ao hospital Meridional, conveniado ao plano, apresentando dores abdominais.

Acrescenta que foi então transferida para o médico especialista em endometriose, Doutor Luiz Alberto Sobral, o qual solicitou o procedimento cirúrgico – Miomectomia laparoscopica, oforoplastia e pacote endometriose.

Informa ainda que a solicitação para realizar o procedimento foi efetuada do dia 12/07/2023, ao passo que a demandada apresentou o resultado no dia 10/08, sendo autorizado somente o procedimento cirúrgico, mas indeferiu o material “OPME não padronizado”.

Com isso, requer, em síntese: (I) concessão da tutela de urgência para determinar autorização, fornecimento/custeio o material “OPME NÃO PADRONIZADO” indicado pelo médico do autor; (II) Ao final, o julgamento TOTALMENTE PROCEDENTE da presente ação, ratificando os termos da liminar, condenando ao pagamento de indenização por danos morais, no valor estimado de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Para tanto, anexa ao caderno processual: procuração (id.31966893); laudo médico (id.31966900); solicitação de internação (id.31967255); pedido de exame (id.31967257); laudo para cirurgia (id.31967259) e demais documentos pertinentes à propositura da ação.

Decisão (id.32139957), deferindo a tutela de urgência, determinando à demandada, imediatamente, que autorize e forneça/custeie o material “OPME NÃO PADRONIZADO” indicado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso descumprimento, até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo do deferimento sobre o pedido de concessão da gratuidade de justiça e inversão do ônus da prova.

Contestação (id.33528376), impugnando a inversão do ônus da prova e, no mérito, sustentando que a negativa do referido equipamento se deu pelo fato de não se apresentar como necessário para o ato cirúrgico, levando em conta aspectos técnicos médicos por parte da auditoria da Unimed.

Certidão (id.48958309), informando o decurso do prazo sem apresentação da Réplica pela autora.

Despacho (id.53961168), intimando as partes para informar se pretendem produzir mais provas além daquelas já carreadas aos autos.

Petição da demandada (id.55611436), requerendo o julgamento antecipado da lide.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

Decido como segue.

FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA promovida por MANUELA FERREGUETE CRUZ, devidamente qualificada nos autos, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo a condenação desta para que autorize e custeie o material “OPME NÃO PADRONIZADO” indicado pelo médico da autora para realização de cirurgia, sem prejuízo da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Prima facie, insta salientar a necessidade de promover o julgamento antecipado do mérito da presente causa, o que faço com fulcro no art. 355 do diploma processual civil.

Desta feita, depreende da análise dos autos que não se faz necessária a produção de mais provas, posto que a matéria aqui discutida é eminentemente de direito e, após instados a se manifestarem, tornou-se possível o julgamento antecipado da lide.

Antes de analisar detidamente o mérito, insta consignar também que a presente demanda será analisada sob égide do Código de Defesa do Consumidor, visto que as partes litigantes se enquadram nos conceitos dos art. 2º e 3º do diploma legal.

Ademais, já é cediço que o Egrégio Tribunal da Cidadania (STJ) firmou tal entendimento, através da Súmula 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por fim, é importante elucidar que, apesar de a demandada ter apresentado impugnação quanto ao pedido de inversão do ônus da prova com base nos preceitos do CDC, verifico que tal ferramenta processual não será necessária em vista da matéria já estar madura para julgamento e a instrução ser satisfatória à cognição do juízo.

Sobre o tema, segue entendimento do TJES: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RECURSO DE APELAÇÃO – JULGAMENTO ANTECIPADO – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – REGRA DE INSTRUÇÃO - CERCEAMENTO DE DEFESA – SENTENÇA ANULADA – RECURSO PROVIDO. 1.

A inversão do ônus da prova prevista no inciso VIII, do art. 6º, do Código de Defesa do Consumidor, é regra de instrução e não de julgamento, razão pela qual a decisão judicial que a determina deve ocorrer antes da fase instrutória ou, quando proferida em momento posterior, garantir a parte a quem foi imposto o ônus a oportunidade de apresentar suas provas. 2.

O julgamento antecipado do processo sem que se permita à parte a produção probatória requerida, bem como a inversão do ônus probatório apenas na sentença, caracteriza cerceamento de defesa, quando a motivação da decisão se ampara na insuficiência de provas produzidas pela parte vencida.

Data: 20/Oct/2023; Número: 0016914-35.2019.8.08.0048; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Magistrado: ANNIBAL DE REZENDE LIMA; Assunto: Contratos Bancários.

Posto isso, passo a analisar o mérito.

MÉRITO A presente ação de obrigação de fazer se presta, essencialmente, a julgar e, eventualmente, condenar a demandada a providenciar o material cirúrgico denominado “OPME não padronizado”, em vista da autora ser beneficiária do plano de saúde e ter recebido indicação do médico assistente para realização do procedimento com auxílio do referido material, sem prejuízo do pedido de condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A autora entende que, na condição de consumidora e beneficiária do plano de saúde, teve seu direito violado ao receber a negativa de autorização/custeio do referido material e, conforme orientação médica, necessita para realizar a cirurgia.

A demandada, por sua vez, sustenta, resumidamente, que o material não foi aprovado pelo fato do procedimento poder ser realizado normalmente sem que isso interfira no resultado final da cirurgia de miomectomia, portanto prescindível ao resultado pretendido, conforme avaliação feita pela auditoria técnica médica.

De antemão, é importante elucidar, em obediência ao princípio da especialidade, que a Lei 9.656/1998 é clara ao dispor que os planos de saúde não são obrigados a fornecer todo e qualquer material ou medicamento para tratamento do paciente, contemplando o poder das partes para pactuarem a extensão dos termos do contrato, conforme o princípio do pacta sunt servanda.

Nesse tipo de contrato, as operadoras de plano de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, observado o mínimo previsto no plano referência.

Todavia, uma vez estabelecida a cobertura a determinada doença, não poderá ser limitado o tratamento ou procedimento capaz de assegurar a recomposição da saúde ou a sobrevivência digna do paciente.

A finalidade precípua da Lei nº 9.656/98 é a preservação da saúde do consumidor aderente ao contrato, de modo que, em havendo a tecnologia ou método científico disponível, deve-se buscar a recomposição do patrimônio físico do paciente até o limite alcançado pela ciência da época, sopesando-se eventuais excessos. É nesse sentido o entendimento do C.

STJ: “O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...)” (REsp n.º 1.053.810/SP.

Relatora Ministra Nancy Andrighi.

Terceira Turma.

J. 17-12-2009).

Em relação à obrigação de cobertura dos planos de saúde, o Rol da ANS é taxativo no sentido de que estabelece uma lista de procedimentos e serviços com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

No entanto, Em 2022, o STJ decidiu que, em determinadas circunstâncias, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não estão especificamente listados no Rol da ANS, caso esses tratamentos sejam considerados essenciais à saúde do paciente, com base na prescrição médica.

O ponto controvertido da demanda, portanto, diz respeito a obrigatoriedade (ou não) da Operadora de Plano de Saúde em custear PRÓTESE/ÓRTESE a ser utilizado no procedimento cirúrgico (MORCELADOR UTERINO).

Compulsando os autos, verifico que a autora, anexa laudo médico (id.31966900); solicitação de internação (id.31967255); pedido de exame (id.31967257); laudo para cirurgia (id.31967259) em devido cumprimento ao dever processual, insculpido no art. 373, inciso I do CPC, do qual determina instruir o processo quanto à existência de fato constitutivo de seu direito.

Ademais, salta aos olhos do julgador o fato de que a demandada, para além de tentar interferir no tratamento do qual o médico assistente entende como mais adequado, conhecedor das peculiaridades do quadro clínico da paciente, ser o mesmo também profissional habilitado e credenciado pela própria operadora de saúde, não sendo crível sobrepor o entendimento da auditoria técnica médica.

Evidencia-se, então, que a conduta da demandada em autorizar o procedimento cirúrgico sem garantir o referido equipamento necessário com base em análise de auditoria técnica médica, está em desacordo com as boas práticas comerciais, sendo tal recusa, portanto, ilícita.

Sobre o tema, me alio ao entendimento jurisprudencial do TJES: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO LIMINAR PARA CUSTEAR CIRURGIA.

ENFERMIDADE COBERTA.

MATERIAIS NECESSÁRIOS.

DIREITO DA PARTE.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Uma vez coberta a enfermidade pelo plano de saúde, não cabe a este deliberar sobre a forma de tratamento daquela. 2. É direito do usuário a realização de procedimento que vise sua cura, pela técnica mais moderna aplicável e com a utilização dos materiais necessários. 3.

Havendo conflito entre bens jurídicos, saúde e interesse econômico, deve o julgador mediante um critério de valoração, optar pelo bem que atenda às aspirações da Justiça e do bem comum, sacrificando-se o bem menos valioso, em prol do outro, mais valioso, que, no presente caso, é a vida e saúde da Autora. 4.

Recurso improvido.

Data: 17/Oct/2023; Número: 5011192-40.2023.8.08.0000; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA; Assunto: Tratamento médico-hospitalar.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

NECESSIDADE.

URGÊNCIA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS.

ABUSIVIDADE.

PRÓTESE CUSTOMIZADA.

AUSÊNCIA DE ELEMENTOS TÉCNICOS A JUSTIFICAR A MARCA OU FORNECEDOR ESPECÍFICO.

PERICULUM IN MORA INVERSO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Consoante remansosa jurisprudência, é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. 2.

Ademais, “[…] a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. [...]” (TJES, Data da publicação: 13/mai/2022, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Número: 0006906-38.2018.8.08.0014, Magistrado: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA). 3.

Embora o laudo médico cite três marcas (OSTEOMED, PROMM e ARTIFX) com relação à prótese customizada, não há vinculação para a operadora de saúde, eis que não é direito do paciente e/ou médico a escolha da marca ou fabricante. 4.

A Resolução nº 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina - CFM (no mesmo sentido da Res. 1.956/2010 do mesmo Conselho), dispõe expressamente que: “É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos” (art. 4º). 5.

No caso em apreço, não há elementos técnicos que justifiquem a solicitação de marca ou fornecedor específico para a prótese indicada, sobretudo porque esta última é customizada. 6. É dizer, sendo a elaboração do produto de acordo com as especificações do paciente (customização/personalização/sob medida), não há, prima facie, justificativa para o direcionamento do fabricante. 7.

Por fim, quanto ao perigo de dano, observo que aquele imposto ao autor é superior e mais latente que o dano alegado pela operadora de plano de saúde, uma vez que, se ao final for concluída pela desobrigação do plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor do requerente, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde do agravado. 8.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Data: 15/Jul/2024; Número: 5000027-59.2024.8.08.0000; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ; Assunto: Cirurgia.

Sobre o pedido de indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), o entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem entendido que “O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. (...)” (STJ, REsp. nº 1244781-RS, rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, j.24/05/2011).

No entanto, “nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação”. (AgInt no REsp n. 2.001.658/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022.) Dessa forma, o dano moral deve ser demonstrado concretamente, não se admitindo dano moral in re ipsa.

No presente caso, se verifica a existência de ofensa à dignidade da autora, pois a justificativa administrativa se mostrou situação capaz de lhe impor sofrimento anormal, estando configurada, pois, a lesão moral.

Assim, é procedente o pedido indenizatório.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, os pedidos contidos na exordial, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil, ratificando os termos da decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando à demandada que forneça/custeie os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, conforme recomendação médica.

Condeno ainda a demandada ao pagamento de indenização por danos morais, dos quais arbitro no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo serem acrescidos de juros a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento.

Por fim, condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Vitória(ES), 14 de março de 2025.

Juiz de Direito