TJGO - 6029134-67.2024.8.09.0174

PODER JUDICIÁRIOTribunal de Justiça do Estado de GoiásCOMARCA DE SENADOR CANEDO1ª Vara Cível Protocolo n° 6029134-67.2024.8.09.0174 SENTENÇA  Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta por KATHYSLARA JESUS DE SOUSA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, partes já devidamente qualificadas.Narra, em síntese, que desde 2019 é beneficiária do plano de saúde do tipo "Referência" sob o nº 3010J032415028, gerido pela requerida Hapvida, e aduz que o plano contratado incluía cobertura obstétrica.Afirma que no mês de março de 2023 descobriu estar grávida, e desde então realizou todos os exames e procedimentos de pré-natal mediante cobertura pelo plano até que em dezembro de 2023, já na 40ª semana de gestação, teve a cobertura da cesariana indevidamente negada sob a alegação de que o plano vigente não previa cobertura obstétrica.Obtempera que em maio de 2023 a requerida alterou unilateralmente o plano contratado sem qualquer solicitação ou anuência, para uma modalidade com exclusão de cobertura obstétrica.

Tal mudança ocorreu mesmo após o início da gestação e sem ciência da autora, o que resultou na negativa de cobertura do parto obrigando-a a realizar o procedimento particular e custeá-lo integralmente.Relata que ajuizou ação de tutela antecipada em caráter antecedente sob o nº 5872007-03.2023.8.09.0174, que foi extinta sem resolução do mérito por ausência de documentos que, à época, estavam sendo retidos pelo hospital.Por tais motivos requer a condenação da requerida ao reembolso das despesas gastas com o parto no valor de R$ 3.550,00 (três mil, quinhentos e cinquenta reais), e indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios.A inicial seguiu instruída com documentos digitalizados (evento n.° 1).Decisão proferida no evento n.º 11 recebendo a inicial, deferindo os benefícios da justiça gratuita à autora, decretando a inversão do ônus da prova e determinando a citação da parte ex adversa.A requerida apresentou sua peça de resistência no evento n.º 21  sustentando que não houve falha na prestação dos serviços, tampouco ilicitude que justifique indenização por danos morais ou materiais.Esclarece que a autora possuía três contratos com a operadora, sendo um plano individual contratado em 22/11/2018 sob o nº 3010J032415028, na modalidade pessoa física e cobertura AMBUL+HOSP.

S/OBST, cancelado por inadimplemento em 29/05/2024, um plano empresarial contratado em 31/01/2023 sob o nº 04T1L004546008, com cobertura AMB+HOSP.

C/OBST, cancelado em 13/05/2023 por desligamento da empresa empregadora, e um plano empresarial ativo contratado em 01/04/2025 sob o nº 07THI000503002, com cobertura AMBUL+HOSP.

C/PARTO enfermaria sem carência.Assevera que na data do parto (26/12/2023) não havia plano ativo com cobertura obstétrica, uma vez que o plano com essa cobertura (plano empresarial nº 04T1L004546008) fora cancelado meses antes.Afirma que a negativa de cobertura da cesariana deu-se de forma legítima, e o documento apresentado pela autora com o intuito de demonstrar cobertura para parto está incompleto, pois trouxe apenas a página 10 do contrato omitindo cláusulas essenciais.Alega, ainda, que o contrato integral deixava claro que apenas os planos da linha “SAFIRA” ofereciam cobertura obstétrica, enquanto o plano “TOPÁZIO” da autora não incluía tal modalidade, razão pela qual pleiteia a improcedência integral dos pedidos.A autora impugnou a contestação no evento n.º 25, sede em que teceu outras considerações e reiterou os termos deduzidos no exórdio.Instadas as partes a especificar provas, a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide no evento n.° 29, enquanto a requerente quedou-se inerte.Finalmente retornaram os autos conclusos para sentença.                                                                                                                                    Eis o relatório do essencial.Fundamento e DECIDO.Aplico à espécie o disposto no artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, não me afigurando processualmente adequado prosseguir com atividade instrutória já que despicienda se mostra a produção de outras provas.Não havendo preliminares, e presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, ingresso diretamente no exame do meritum causae.O presente caso retrata nítida relação de consumo por ser a autora hipossuficiente financeiramente, o que impõe a inversão do ônus probatório nos termos do artigo 6°, inciso VIII da Lei n.° 8.078/90.Ademais convém ressaltar que aos contratos de plano de saúde aplicam-se as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor na medida em as empresas que prestam serviços nesse segmento são consideradas fornecedoras nos termos do artigo 3.° do código consumerista, o que vem reforçado pela Súmula n.° 608 do STJ que assim prescreve: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em verificar se a negativa de cobertura obstétrica pela requerida deu-se de forma indevida, e se a autora tem direito ao reembolso pelo procedimento médico ao qual foi submetida na rede particular.A propósito da questão a Lei Federal n.° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê no artigo 12, inciso VI, o dever de reembolso nos limites das obrigações contratuais e das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, senão vejamos:Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:(…) omissisVI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;Convém ressaltar que os casos emergenciais justificam maior amplitude dos limites e condições de cobertura do plano de saúde em prestígio e para salvaguardar o direto à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, preservando a integridade física e/ou psicológica do segurado.A propósito, no que diz respeito à garantia de cobertura para procedimentos em situações de urgência e emergência o artigo 35-C da Lei 9.656/98 assim dispõe:Art. 35-C.

A cobertura de atendimento nos casos abaixo é obrigatória:I - de emergência, definidos como aqueles que apresentam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, conforme declaração do médico responsável;II - de urgência, relacionados a acidentes pessoais ou complicações no decorrer da gravidez.Feitas tais ponderações, e após análise minuciosa da documentação que instrui a inicial e peça de defesa, a despeito da alegação da autora sobre a vigência do plano individual nº 3010J032415028 com cobertura obstétrica desde 2019, verifico que a cópia do plano juntada no evento nº 21, doc. 2, demonstra a cobertura ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia (AMBUL+HOSP.

S/OBST), sendo cancelado em 29/05/2024 por inadimplência, mas, crucialmente, sem que tivesse cobertura obstétrica contratada na ocasião do parto.Nesse mesmo sentido transcrevo o seguinte precedente jurisprudencial:APELAÇÃO CÍVEL.

TUTELA ANTECEDENTE ANTECIPADA.

RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA CESARIANA.

LEGITIMIDADE.

AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO.

PLANO CONTRATADO COM EXCLUSÃO DE OBSTETRÍCIA.

DANO MORAL INEXISTENTE.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

MAJORAÇÃO.

I – De acordo com a Súmula 469 do STJ, o Código Consumerista é aplicável aos contratos de plano de saúde, sendo que as cláusulas contratuais devem serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

II – A Operadora de plano de saúde, diante segmento contratado (hospitalar sem obstetrícia) e da expressa exclusão contratual de cobertura de internações obstétricas, não é obrigada a custear o encargo não contratado, de sorte que não há que se falar em probabilidade do direito.

Neste contexto, percebe-se que não se mostra injustificada a negativa de cobertura realizada pela apelada, bem como não há se falar em nulidade da cláusula contratual que exclui o referido procedimento obstétrico (cesariana).

III – A Unimed não pode ser obrigada a pagar por um procedimento obstétrico não contratado, uma vez que o contratante do plano claramente optou por um plano sem obstetrícia.

Assim, tal imposição poderá acarretar-lhe danos irreparáveis, pois coloca em risco o equilíbrio econômico-financeiro da operadora de plano de saúde, instituição privada, já que a cirurgia pleiteada não fora considerada no cálculo atuarial.

IV - Ademais, não se tratava de procedimento emergencial necessário por estar a apelante em situação de risco para sua vida, posto que, como dito, a realização da cesária foi desejo dela, com dia e hora marcados.

Ou seja, não se encontrava ela em situação de risco para sua vida, na qual a jurisprudência autoriza, que o bem vida prevaleça sobre a liberdade de contratar, e seja o plano compelido a realizar a cobertura.

V – Ressalte-se que a negativa de cobertura por parte da requerida/apelada foi justificada e amparada no fato do segmento do plano contratado pela recorrente ser o plano sem obstetrícia, bem como porque cláusula contratual exclui o procedimento, não configurando, portanto, dano moral.

VI - Nos termos do CPC 85 § 11º, majoro a verba honorária anteriormente fixada para o total de R$ 1.800,00, com exigibilidade suspensa por ser a apelante beneficiária da gratuidade.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E IMPROVIDA. (TJGO, Apelação Cível nº 5223702-62.2016.8.09.0051, Relator Desembargador CARLOS ROBERTO FÁVARO, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/08/2018)Ademais, em relação a afirmação da autora sobre adesão ao plano-referência de assistência à saúde, atinente ao primeiro contrato firmado sob o nº 3010J032415028, sustentando que tal modalidade deve necessariamente garantir cobertura para partos nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98, constato que o contrato estabelece expressamente que apenas os planos da linha “SAFIRA” ofereciam cobertura obstétrica, enquanto o plano “TOPÁZIO”, ao qual a autora estava vinculada, não abrangia tal cobertura (evento nº 21, doc. 2), a se ver:“Ao Prezado (a) KATHYSLARA JESUS DE SOUZA, beneficiário (a), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e que tem como missão defender o interesse publico vem, por meio desta, prestar informações notificar de existência do PLANO REFERÊNCIA.PLANO REFERÊNCIA – Constitui o padrão de assistência médico hospitalar porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrico.

A lei estabelece que a operadora de plano de saúde deve oferecer, obrigatoriamente, aos consumidores, o Plano Referência, que garante assistência nesses três segmentos, no caso do América este Plano é o Safira”.

Por outro lado o plano empresarial nº 04T1L004546008 de fato contemplava cobertura obstétrica, mas foi cancelado em 13/05/2023, portanto 7 (sete) meses antes do parto realizado em 26/12/2023, em razão do desligamento da autora da empresa contratante, o que configura causa legítima para o encerramento do contrato.Já o terceiro plano citado pela requerida, plano empresarial ativo nº 07THI000503002, somente passou a vigorar a partir de 01/04/2025, ou seja, após o evento narrado, portanto ao tempo do parto não havia qualquer plano ativo com cobertura obstétrica.Logo, a autora não logrou demonstrar qualquer irregularidade na rescisão do plano empresarial com cobertura obstétrica, tampouco comprovou a existência de alteração unilateral por parte da operadora em plano com obstetrícia já contratado, de modo que a simples alegação de mudança unilateral não encontra respaldo nos documentos que instruem os autos.Dessarte, a negativa de cobertura da cesariana baseou-se em cláusula contratual válida e previamente estipulada, inexistindo ato ilícito por parte da requerida.

Ressalte-se que nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor a responsabilidade do prestador de serviços é objetiva, exigindo a demonstração de falha na prestação dos serviços, o que não vislumbro no caso vertente.Com efeito, à luz das provas produzidas e do direito aplicável concluo pela legitimidade da negativa de cobertura de procedimento obstétrico, não havendo que se falar em reembolso de despesas médicas e tampouco indenização por danos morais.Forte em tais razões, é o quanto basta ao deslinde da vexata quaestio.DISPOSITIVO.Ante o excerto e no limite das razões expendidas, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na peça matriz e resolvo o mérito da lide nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.Por força da sucumbência, CONDENO a requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa nos termos do artigo 85, §2° do Código de Processo Civil, todavia suspenso a exigibilidade enquanto perdurar sua hipossuficiência financeira reconhecida initio litis consoante preceitua a Lei 1.060/50, e artigo 98, § 3° do CPC.Publique-se.

Registre-se.

Intimem.Certificado o trânsito em julgado, arquive-se.Senador Canedo-GO, 29 de julho de 2025.  Dr.

Andrey Máximo FormigaJuiz de Direito