TJMA - 0808934-86.2022.8.10.0001

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0808934-86.2022.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: MARIA TERESA FEITOSA MACEDO Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: CAMILLA CASTRO DE ABREU - OAB/MA 10363 REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CNPJ=33.***.***/0027-66), HOSPITAL ESPERANCA SA Advogado/Autoridade do(a) REU: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - OAB/MA 5715-A Advogado/Autoridade do(a) REU: VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - OAB/MA 4749-A ATO ORDINATÓRIO Em virtude das atribuições que me são conferidas por lei e, em obediência ao que dispõe o artigo 93, inciso XVI da Constituição Federal, bem como o artigo 203, § 4º, do Código de Processo Civil, regulamentados pelo Provimento 22/2018 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Maranhão, quanto aos atos ordinatórios, INTIMO a parte CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL para, no prazo de 10 (dez) dias, recolher as custas finais no valor de R$ 535,47 (quinhentos e trinta e cinco reais e quarenta e sete centavos) , conforme planilha apresentada pela contadoria no ID 72706658.

Após, sem manifestação, expeça a carta de intimação com aviso de recebimento para pagamento no prazo de 30 (trinta) dias.

Após, sem pagamento, expeça a certidão de débito no Siaferj e arquivem-se os autos.

São Luís/MA, data do sistema.

LIANDRA PAULA MACEDO LOBATO Técnica Judiciária Matrícula 102533

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0808934-86.2022.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL  AUTOR: MARIA TERESA FEITOSA MACEDO Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: CAMILLA CASTRO DE ABREU - OAB/MA 10363 REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CNPJ=33.***.***/0027-66), HOSPITAL ESPERANCA SA Advogado/Autoridade do(a) REU: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - OAB/MA 5715-A Advogado/Autoridade do(a) REU: VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - OAB/MA 4749-A SENTENÇA Correição extraordinária 2022.

MARIA TERESA FEITOSA MACEDO ingressou em juízo com a presente ação em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

Os litigantes celebraram acordo para solução do litígio e pediram sua homologação (Id. 68677469). É o que importa relatar.

Decido.

Observo que o objeto do presente processo enquadra-se no conceito de direito disponível, o que viabiliza o acordo, não havendo nenhum óbice à sua homologação.

Diante do exposto, HOMOLOGO o acordo (Id. 68677469) para que produza seus jurídicos e legais efeitos e, em consequência, JULGO EXTINTO o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, III, “b”, do CPC.

Custas processuais e honorários advocatícios na forma do pactuado.

Cumpridas as diligências, proceda-se ao arquivamento definitivo do processo.

Publique-se.

Intimem-se.

São Luís/MA, data do sistema.

ROSÂNGELA SANTOS PRAZERES MACIEIRA Juíza de Direito Titular da 10ª Vara Cível    

Juízo de Direito da 10ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0808934-86.2022.8.10.0001  AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: MARIA TERESA FEITOSA MACEDO Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: CAMILLA CASTRO DE ABREU - OAB/MA 10363 REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CNPJ=33.***.***/0027-66), HOSPITAL ESPERANCA SA Advogado/Autoridade do(a) REU: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - OAB/MA 5715-A Advogado/Autoridade do(a) REU: VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - OAB/MA 4749-A EMENTA: PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS FIXADO COM PROPORCIONALIDADE LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO CASO CONCRETO.

PROCEDÊNCIA PARCIAL. 1.

Julgamento antecipado de mérito.

Matéria exclusivamente de direito e de fato que dispensa prova oral. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da necessidade ou não de dilação probatória, haja vista sua proximidade com as circunstâncias fáticas da causa.

Na linha desse entendimento, confiram-se, entre outros, os seguintes julgados: AgRg no REsp 762.948/MG, Rel.

Min.

Castro Filho, DJ 19.3.07; AgRg no Ag 183.050/SC, Rel.

Min.

Aldir Passarinho Júnior, DJ 13.11.00; REsp 119.058/PE, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ 23.6.97. 2.

Inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão.

O Superior Tribunal de Justiça tem afastada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais em que figuram planos de saúde classificados como de autogestão.

Nesse aspecto, as regras do código consumerista, mesmo em situações que não sejam regulamentadas pela legislação especial, não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão. 3.

O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 4.

Dano Moral.

A negativa de autorização do procedimento solicitado quando presente a necessidade do procedimento indicado, coloca em risco o objeto do contrato, em razão da aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC.

A recusa de cobertura do procedimento gera o dano moral passível de ser indenizado.

Ainda mais, se levarmos em consideração que apesar de o plano ter conhecimento do estado de saúde grave da requerente, demorou para autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos e dos fornecimentos dos materiais a serem utilizados que seriam primordiais para o seu melhor tratamento. 5.

Quantum indenizatório.

O arbitramento da verba indenizatória, a título de dano moral, deve se submeter aos seguintes critérios: a) razoabilidade, significando comedimento e moderação; b) proporcionalidade em relação à extensão do dano aferida no caso em concreto; c) consideração da condição econômico-financeira do ofensor; d) consideração da condição social do ofendido; e) reprovabilidade da conduta ilícita.

No caso concreto R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 6.

Sentença de parcial procedência e de improcedência contra o Hospital.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA Trata-se de uma Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais e pedido liminar proposta por MARIA TERESA FEITOSA MACEDO em desfavor de CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DE FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A. e HOSPITAL ESPERANÇA S/A Em síntese, sustenta a requerente que desde o ano de 1998, participa de plano de saúde administrado pela ré, que se apresenta, atualmente, com 72 (setenta e dois) anos de idade, e que é portadora de “diabetes mellitus e hipertensão arterial”.

Prossegue sustentando que, após obter o diagnóstico de “necrose seca em 5º pododáctilo com ausência de pulsos em membros inferiores”, “trombose de tibial posterior e presença de fluxo monofásico em femorais” e de “estenose da aorta (70%) e ilíacas”, lhe foi recomendada internação hospitalar, para: 4.08.13.21-5 Colocação de stent aórtico, 4.08.13.26-6 Colocação de stent em ilíaca comum direita, 4.08.13.26-6 Colocação de stent em líaca comum esquerda, 3.07.29.02-5 Amputação/desarticulação de pododáctilos, e solicitados os seguintes materiais: 02 introdutores 7f, 03 fio hidrofílico 0,035 stiff, 01 cateter pig tal centimetrado, 03 balão de angioplastia 5x60, 7x50 e 9x60, 02 stent balão expansivo 10x50 e 12x60, 01 stent balão expansivo 0,8x40, 02 oclusores de femoral tipo PROGLIDE.

Informa que, em 20/02/2022, foi internada no UDI HOSPITAL, localizado nesta capital, e que, até a data do ajuizamento da ação – 23/02/2022 – “não obteve autorização para realização do procedimento recomendado”.

Acrescentou, ainda, que rejeitou “proposta indecorosa” levada a efeito pelo corréu UDI HOSPITAL no sentido de que efetuasse o pagamento “pelos serviços para agilizar a realização do procedimento”, e que o seu quadro clínico demandava atendimento médico de emergência.

Ao final, requereu concessão de tutela de urgência que obrigue as suplicadas a autorizar e custear “as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento necessitado pela autora”, sob pena de multa diária e indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Decisão de ID nº 61624304 deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que o Plano de Saúde requerido autorizasse todos os procedimentos necessários a manutenção da saúde da autora.

Devidamente citado o réu CASSI apresentou contestação oportunidade em que sustentou que autorizou a realização do atendimento médico aludido na inicial, sobretudo porque, além do fato de que se tratam de eventos contemplados pelo contrato celebrado pelas partes, foi prescrito por prestador de serviços credenciado (UDI HOSPITAL) e que os procedimentos médicos demandados pela autora foram solicitados em caráter eletivo, eis que não há, nos relatórios médicos, quaisquer referências à necessidade de realização do atendimento em caráter emergencial.

Ao final, argumentou a que não praticou qualquer ato ilícito e não assiste razão à autora no que diz respeito ao pedido de indenização por danos morais, bem como requreu a improcedência da ação.

O réu HOSPITAL ESPERANÇA S/A igualmente contestou a ação sustentando que negativa de realização dos procedimentos não se deram pelo Hospital ou por este não ter adotado as providências que lhe cabiam dentro do processo de solicitação de autorização, processo esse, aliás, que tramita conforma normas internas de cada operadora de saúde.

Prossegue argumentando que a autora se submeteu aos procedimentos cirúrgicos, em data de 24/02/2022, sem qualquer intercorrência para a paciente, ressaltando-se que os OPMEs foram disponibilizados pelo fornecedor nas dependências do hospital mesmo sem a autorização para os materiais especiais. e, na data de 27/02/2022, a mesma recebeu alta hospitalar.

Aliás, a cobertura dos OPMEs só foi concedida após a autora ter recebido alta hospitalar.

Acrescentou, ainda, que tão logo o Hospital foi intimado dos termos da decisão liminar concessiva de tutela de urgência, converteu a conta hospitalar, de conta particular para conta convênio, e nenhum valor foi cobrado da paciente, assim como requereu a improcedência da ação por ausência de provas da prática de ato ilícito pelo nosocômio (ID nº 63042355).

Em réplica, a requerente refutou as alegações dos requeridos, Id 64986451.

Decisão saneadora, intimando as partes para indicarem as provas que pretendessem produzir, ID nº 65001836, sendo informado a ausência de outras provas e pleitearam o julgamento antecipado (ID’s nsº 65680909 e 65776968). É o relatório.

DECIDO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o art. 355, I, do CPC que o juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo sentença, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

Na situação em apreço, todos os elementos necessários ao deslinde da controvérsia já se encontram nos autos, de sorte que nada acrescentaria a produção de provas em audiência, o que permite o julgamento do feito no estado em que se encontra.

Aliás, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da necessidade ou não de dilação probatória, haja vista sua proximidade com as circunstâncias fáticas da causa.

Na linha desse entendimento, confiram-se, entre outros, os seguintes julgados: AgRg no REsp 762.948/MG, Rel.

Min.

Castro Filho, DJ 19.3.07; AgRg no Ag 183.050/SC, Rel.

Min.

Aldir Passarinho Júnior, DJ 13.11.00; REsp 119.058/PE, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ 23.6.97.

INAPLICABILIDADE DO CDC PARA RELAÇÃO CONTRATUAL COM PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO Primus, destaco que o Superior Tribunal de Justiça tem afastada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais em que figuram planos de saúde classificados como de autogestão.

Com efeito, não obstante o teor da Súmula nº 469 (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”), há uma peculiaridade a ser observada no caso dos planos de autogestão que acarreta na inaplicabilidade das regras consumeristas, como se observa do seguinte julgado, verbis: RECURSO ESPECIAL.

ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE.

PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO.

PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO.

INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA.

RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1.

A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2.

A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4.

Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Enfatizo que, nos autos do Recurso Especial acima transcrito, o Ministro Luís Felipe Salomão delineou nova percepção acerca dos contratos de plano de saúde, fazendo clara diferenciação quanto aos de autogestão: “A inegável diferença estrutural existente entre os planos de saúde oferecidos pelas entidades constituídas sob aquele modelo, de acesso restrito a um grupo determinado, daqueles comercializados por operadoras que oferecem seus produtos ao mercado geral e objetivam o lucro, ensejam a retomada do tema e encorajam submeter a questão ao criterioso exame desta Seção. (...) Seguindo o estudo dessa forma particular de operar planos de saúde, importante mencionar característica indispensável dessas pessoas jurídicas, qual seja a inexistência de fim lucrativo.

Com efeito, para a empresa empregadora, a assistência médica suplementar não é o objetivo fim, seu escopo não é auferir lucro nesta operação.

Justamente por isso, as autogestões foram pioneiras no desenvolvimento de mecanismos de administração eficientes, com foco na contenção dos custos da assistência de seus beneficiários.

Em razão da inexistência do fim lucrativo e da necessidade de tornar eficiente a utilização do fundo arrecadado, o mecanismo de regulação implementado com maior frequência nas autogestões é a coparticipação para o pequeno risco e a autorização administrativa, tanto para procedimentos de alto custo, como para internações eletivas. (...) Assim, após extensa caracterização das entidades de autogestão, a meu juízo, há diferenças sensíveis e marcantes entre as diversas modalidades.

Embora ambas celebrem contratos, cujo objeto é a assistência privada à saúde, apenas as comerciais operam em regime de mercado, podem auferir lucro das contribuições vertidas pelos participantes (proveito econômico), não havendo também nenhuma imposição legal de participação de participantes e assistidos na gestão dos planos de benefícios ou da própria entidade.

Anote-se, ademais, que, assim como ocorre nos casos de entidades de previdência privada fechada, os valores alocados ao fundo comum, obtido nas entidades de autogestão, pertencem aos participantes e beneficiários do plano, existindo explícito mecanismo de solidariedade, de modo que todo excedente do fundo de pensão é aproveitado em favor de seus próprios integrantes.

Nesse sentido, confiram-se as disposições do Estatuto Social da POSTAL SAÚDE (Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios), conforme documento de ID 13309786 e 13309821.

Nesse aspecto, AS REGRAS DO CÓDIGO CONSUMERISTA, mesmo em situações que não sejam regulamentadas pela legislação especial, NÃO SE APLICAM ÀS RELAÇÕES ENVOLVENDO ENTIDADES DE PLANOS DE SAÚDE CONSTITUÍDAS SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

Utilizando-me das palavras do eminente Ministro Massami Uyeda, retiradas do precedente citado alhures, o “tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano se viabilize.

Aqueles que seguem e respeitam as normas do plano arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora”. (REsp 1121067/PR, Rel.

Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 03/02/2012)” Grifei” Desta feita, considerando que a parte requerida trata-se de plano de saúde da modalidade autogestão, afasto a incidência das normas do CDC no caso concreto. ÔNUS DA PROVA O deslinde deste feito remete o julgador à análise pura e simples do ônus probatórios.

Sendo assim, incumbe à parte autora provar o fato constitutivo do seu direito alegado e à parte ré, cabe a prova de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito vindicado pela parte autora, conforme se infere a regra de distribuição inserta no artigo 373 do Código de Processo Civil/2015, verbis: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Sobre a matéria, leciona ALEXANDRE DE FREITAS CÂMARA: “Denomina-se prova todo elemento que contribui para a formação da convicção do juiz a respeito da existência de determinado fato”.

Ademais, apesar do novo entendimento trazido pelo Código de Processo Civil/2015 de que o ônus probatório passou a ser dinâmico, nada mudou em relação a distribuição, ou seja, cabe ao autor, como dito anteriormente, o dever de provar os fatos constitutivos de seu direito (inciso I do art. 373, CPC/2015), e ao réu o dever de provar a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (inciso II do art. 373, CPC/2015).

Com efeito, à luz da sábia doutrina temos que: O fato constitutivo é o fato gerador do direito afirmado pelo autor em juízo.

Compõe um suporte fático que, enquadrado em dada hipótese normativa, constitui uma determinada situação jurídica, de que o autor afirma ser titular.

E como é o autor que pretende o reconhecimento deste seu direito, cabe a ele provar o fato que determinou o seu nascimento e existência.

O fato extintivo é aquele que retira a eficácia do fato constitutivo, fulminando o direito do autor e a pretensão de vê-lo satisfeito – tal como o pagamento, a compensação, a prescrição, a exceção de contrato não cumprido, a decadência legal.

O fato impeditivo é aquele cuja existência obsta que o fato constitutivo produza efeitos e o direito, dali, nasça – tal como a incapacidade, o erro, o desequilíbrio contratual.

O fato impeditivo é um fato de natureza negativa; é a falta de uma circunstância (causa concorrente) que deveria concorrer para o fato constitutivo produzisse seus efeitos normais.

O fato modificativo, a seu turno, é aquele que, tendo por certa a existência do direito, busca, tão-somente [sic], alterá-lo – tal como a moratória concedida ao devedor.

Assim se estrutura o sistema processual brasileiro, cabendo a cada parte provar o que alegou – ou ‘contraprovar’ aquilo alegado e provado pelo adversário.

RESPONSABILIDADE Analisando detidamente os autos, verifico que é incontroverso o fato da autora ser beneficiária do plano de saúde da requerida, como também é verdade, que houve a negativa/demora na autorização para realização do procedimento prescritos na solicitação de internação (ID. 61609593), nas guias de serviço profissional (ID’s nsº 61609621, 61610726), conforme descrito no laudo médico (ID nº 61610728), apesar de o procedimento ter sido solicitado em caráter de urgência (ID 9666229).

A documentação juntada aos autos denota, de forma inconteste, a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos com utilização dos materiais solicitados e a recusa ou demora no atendimento pela operadora, sem qualquer justificativa, foi ilegal e ofensiva ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A par disso, o Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Neste sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DA DOENÇA.

TUMOR.

CLÁUSULA QUE EXCLUI TRANSPLANTE DE FÍGADO.

ABUSIVIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1.

A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Precedentes.

Omissis. 4.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp nº 439.715⁄SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 3⁄2⁄2014) PROCESSO CIVIL E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS.

IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

REQUISITOS LEGAIS.

MATÉRIA FÁTICA.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

Omissis. 3.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag nº 1.350.717⁄PA, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, DJe 31⁄3⁄2011) CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PRÓTESE IMPORTADA. 1.

Abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.

Precedentes. 2.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag nº 1.139.871.⁄SC, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, DJe 10/05/2010) Neste sentido, mostra-se abusivo o posicionamento do plano de saúde em forçar o especialista que acompanha o tratamento a adotar outra técnica ou não autorizar o tipo de tratamento com os materiais solicitados, no caso a internação da parte autora a fim de: 4.08.13.21-5 Colocação de stent aórtico, 4.08.13.26-6 Colocação de stent em ilíaca comum direita, 4.08.13.26-6 Colocação de stent em líaca comum esquerda, 3.07.29.02-5 Amputação /desarticulação de pododáctilos, e solicitados os seguintes materiais: 02 introdutores 7f, 03 fio hidrofílico 0,035 stiff, 01 cateter pig tal centimetrado, 03 balão de angioplastia 5x60, 7x50 e 9x60, 02 stent balão expansivo 10x50 e 12x60, 01 stent balão expansivo 0,8x40, 02 oclusores de femoral tipo PROGLIDE, pois somente este possui legitimidade para dispor sobre os meios a serem empregados na busca pelo restabelecimento da saúde da paciente, consoante entendimento jurisprudencial sedimentado: SEGURO SAÚDE.

COBERTURA.

CÂNCER DE PULMÃO.

TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.

A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2.

Recurso especial conhecido e provido. (REsp 668216/SP, Rel.

Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265) – grifei.

Nas palavras do Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, no julgamento do Recurso Especial supracitado, não parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente, assim como dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico por ele indicado.

Além de representar severo risco para a vida do consumidor.

Nesse sentido, a abusividade da demora de autorização do procedimento cirúrgico reside exatamente nesse aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais eficaz e a utilização dos materiais indicados pelo seu médico. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica.

Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor, como dito a cima.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Em relação aos DANOS MORAIS, no caso concreto, demonstra-se absolutamente cabível, eis que evidente o dano extrapatrimonial causado à autora, o qual viu suas expectativas de melhora em seu quadro clínico, ser frustrada diante da irresponsabilidade do plano de saúde em demorara para autorizar os procedimentos cirúrgicos requisitados em caráter de urgência, assim como os materiais cirúrgicos requisitados pelo seu médico.

Em uma das melhores definições de dano moral, está a lição do Desembargador SÉRGIO CAVALIERI FILHO, em sua obra Programa de Responsabilidade Civil, às folhas 76, leciona o magistrado: “Só deve ser reputado como dano moral a dor, o vexame, sofrimento ou humilhação, que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflição, angústia e desequilíbrio em seu bem estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada, estão fora da órbita do dano moral, porquanto além de fazerem parte da normalidade do nosso dia–a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar tais situações não são intensas e duradouras, ao ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.

Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenização pelos triviais aborrecimentos.” Logo, resulta evidente a obrigação de indenizar, ante a verificação da ocorrência na falha da prestação de serviço e dos danos sofridos, inobstante a gravidade dos fatos.

Ainda mais, se levarmos em consideração que apesar do plano ter conhecimento do estado de saúde grave da requerente, só autorizou a utilização dos materiais solicitados após a concessão de decisão liminar proferida por este juízo, portanto, houve demora desarrazoada para autorização dos materiais que seriam primordiais para o seu melhor tratamento.

Neste diapasão, ficou demonstrado a necessidade da requerente com com os procedimentos solicitados, assim como que a negativa do plano foi irrazoável.

Em casos semelhantes, o nosso Egrégio Tribunal de Justiça vêm entendendo ser cabível a fixação de dano moral: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE EXAME DANO MORAL CONFIGURADO. 1 - A negativa de realização de exame de ressonância magnética quando presente necessidade do procedimento indicado coloca em risco o objeto do contrato, em razão da aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC. 2- A recusa de cobertura de exame gera o dano moral passível de ser indenizado, cujo valor deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3- Tratando-se de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância. 4- Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura para a realização de exame necessário e indicado para constatar se houve rompimento de sua prótese mamária. 5.

Apelação conhecida e improvida. 6.

Unanimidade. (TJ-MA - APL: 0435952014 MA 0004114-09.2012.8.10.0001, Relator: RICARDO TADEU BUGARIN DUAILIBE, Data de Julgamento: 15/06/2015, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/06/2015) Assim, pondera-se que a indenização não deve ser objeto de enriquecimento sem causa, e que tem a função de recomposição do bem violado, devendo ser evitado

por outro lado, que seja irrisória, de modo a coibir a perpetração de ilícito e desestimular a reiteração; Desta forma, entendo que, o valor dos DANOS MORAIS, deve ser fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tendo em vista os constantes transtornos que a autora passou.

No que diz respeito aos juros de mora, este devem ser de 1% (um por cento) ao mês, contados da data do evento danoso, de acordo com o art. 398 do Código Civil c/c as Súmulas 43 e 54, do STJ.

A correção monetária, nos índices da Corregedoria Geral de Justiça, a partir da data da publicação desta sentença, de acordo com a Súmula 362, do STJ.

De outro lado, com relação a conduta praticada pelo Hospital, ora segundo requerido, verifica-se que a falha do serviço por demora na autorização para realização de cirurgia e fornecimento do material necessário, o que só veio a ocorrer após intimação da primeira ré para cumprimento da decisão que deferiu a tutela não pode ser imputado a segunda requerida, que comprovou ter efetuado os procedimentos solicitados e que em razão da demora de autorização não foi cobrado da autora qualquer quantia pelo serviço e honorários médicos, tampouco houve prejuízo ao seu tratamento pela conduta do citado nosocômio.

Como dito, a demora injustificada para autorização da cirurgia decorreu por culpa exclusiva do Plano de Saúde requerido, que violou o disposto nos artigos 35-C , da Lei n.º 9.656 /98 e 9º, § 3º da Resolução Normativa nº 395/2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, devendo, somente, a operadora de plano de saúde responder pelos danos decorrentes de sua falha na prestação dos serviços contratados pela autora.

Assim, o Hospital requerido não pode ser responsabilizados pelos danos pleiteados na exordial, uma vez que o nexo causal foi afastado pelo fato exclusivo de terceiro, conforme disposto no § 3º, inciso II, do aludido artigo art. 14 da Lei nº 8078/90.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO contido na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC, para confirmar a tutela provisória e condenar o a requerida, Caixa de Assistência dos Funcionários do banco do Brasil, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, com juros de 1% (um por cento) ao mês, contados da data do evento danoso, de acordo com o art. 398 do Código Civil c/c as Súmulas 43 e 54, do STJ.

A correção monetária, nos índices da Corregedoria Geral de Justiça, a partir da data da publicação desta sentença, de acordo com a Súmula 362, do STJ; Julgo, ainda, improcedente ação contra o requerido HOSPITAL ESPERANÇA S/A.

Condeno ainda, a requerida CASSI ao pagamento das custas processuais, e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, I a IV do CPC, considerando o grau de zelo do profissional, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado.

Em decorrência da sucumbência, condeno a autora ao pagamento dos honorários advocatícios em favor dos procuradores do HOSPITAL ESPERANÇA S/A que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando a exigibilidade suspensa em face das requerentes em decorrência da gratuidade de justiça, na forma do art. 98 do CPC.

Transitada em julgado, certifique-se e arquivem-se com as devidas cautelas.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

São Luís/MA, 25 de maio de 2022.

MARCELO ELIAS MATOS E OKA Juiz de Direito Entrância Final Respondendo pela 10ª Vara Cível