TJMA - 0814600-71.2022.8.10.0000

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814600-71.2022.8.10.0000 – SÃO LUÍS AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A.

Advogado: Dr.

Reinaldo Luis Tadeu Rondina Mandaliti (OAB/MA 11.706) AGRAVADA: ADRIANA DA SILVA BEZERRA Advogados: Dr.

Fredson Damasceno da Cunha Costa (OAB/MA 19.360) e outros .Relator: Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF .DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por Bradesco Saúde S/A. contra a decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito respondendo pela 3ª Vara Cível da Comarca de São Luís, Dr.

André Bogea Pereira Santos, que, nos autos da ação de obrigação da fazer c/c danos moras interposta por Adriana da Silva Bezerra, ora agravada, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para: “determinar à ré, no prazo de até 72 h (setenta e duas horas), autorize e custeie a intervenção cirúrgica de redução mamária e todos os procedimentos correlatos e necessários à execução do procedimento, bem como qualquer outro procedimento médico recomendado pela ciência de necessite a parte autora.

Estabeleço multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) – sem prejuízo de eventual majoração, caso necessário –, limitada, a princípio, a 30 (trinta) dias, para o caso de descumprimento desta decisão, a ser revertida em favor do custeio do tratamento da parte autora.”.

A agravante se insurgiu alegando que a decisão merece reforma, uma vez que o procedimento requerido está fora de cobertura.

Afirmou que a manutenção da decisão atacada implicará em enriquecimento sem causa da parte agravada, uma vez que a decisão, ora vergastada, imputou à agravante procedimentos que não tem cobertura para a finalidade pretendida.

Defendeu a necessidade de redução da multa, bem como o prazo exíguo para o cumprimento da decisão combatida.

Ao apreciar o pedido liminar, o indeferi.

Ausentes as contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça não demonstrou interesse no feito.

Era o que cabia relatar.

Passo a efetuar o julgamento de forma monocrática, amparado pelo artigo 932, IV, do NCPC1, que objetiva a celeridade da prestação jurisdicional e, ainda, desobstruir a pauta dos Tribunais, permitindo ao relator monocraticamente negar provimento aos recursos interpostos contra decisões que estejam em conformidade com acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça, ou em situações em que haja reiterado posicionamento do órgão colegiado.

Tal regramento se aplica ao caso sub judice.

A questão controversa no presente agravo de instrumento refere-se à possibilidade de concessão à autora/agravada de provimento liminar para garantir-lhe o direito à realização de procedimento médico-cirúrgico consistente em mamoplastia redutora decorrente de hipertrofia mamária que acomete a autora e tem lhe causados danos e dores.

De início, cabe ressaltar que a relação entre as operadoras de plano de saúde e seus usuários – como a que ocorre na espécie – é regida pelo CDC, eis que o segurado (autora/agravada) é destinatária final dos serviços prestados.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor, eis que estas devem prevalecer sempre que se tratar de relação de consumo, como é o caso posto à deslinde.

Não por outro motivo, a Súmula 469 do STJ dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Conforme reiteradamente vem decidido esta corte, a conduta do plano de saúde, consistente na negativa da realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico que lhe assiste diante da necessidade de preservação da saúde da agravada, detém caráter abusivo.

Com efeito, a necessidade da cirurgia, para além do alegado caráter estético, reside no combate a diversas enfermidades por que passa a recorrida, de modo que a intervenção visa, antes, ao tratamento e melhora do seu quadro geral de saúde.

Essa é a conclusão, aliás, do relatório médico colacionado no documento de Id 69046932.

Nesse sentido, tem decidido o Superior Tribunal de Justiça: RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA – INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO.

INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.

Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. 1.

Recurso Especial da ré.

Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002. 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor.

Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.

Precedentes. (…) (REsp 1442236 / RJ, QUARTA TURMA, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, DJe 28/11/2016) Sobre o tema, assim também já se manifestou esta Corte, in verbis: Terceira Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0811737-50.2019.8.10.0000 (AGRAVO INTERNO) Relator : Desembargador Jamil de Miranda Gedeon Neto Agravante : JOSELICE SANDES SILVA Advogado: Eneide Aparecida de Camargo Simon (OAB/MA 6053-A), Mourival Epifanio de Souza (OAB/MA 5333) Agravada: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23.255) EMENTA AGRAVO INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

AUSÊNCIA DE EXCLUDENTE DE COBERTURA À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

PROCEDIMENTO INDICADO SEM FINALIDADE ESTÉTICA.

LESÃO NA COLUNA VERTEBRAL.

CARÁTER ORTOPÉDICO E TERAPÊUTICO.

Recusa indevida.

Decisão agravada reformada. 1.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei 9.656 /98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2.

Revelando-se a mamoplastia redutora necessária à preservação da saúde da paciente, por razão ortopédica da cirurgia e não estética, atestada por profissionais por meio de provas consistentes, não pode a operadora de plano de saúde negar o custeio do referido procedimento 3.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Sessão Virtual de 1º de fevereiro de 2022 a 08 de fevereiro de 2022.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0822932-63.2018.8.10.0001.

Agravante : GEAP Autogestão em Saúde.

Advogados : Gabriel Albanese Diniz de Araújo (OAB/DF 20.334) e Eduardo da Silva Cavalcante (OAB/DF 24.923).

Agravada : Laís Carmen Brandão Ribeiro.

Advogado : Fernando Gomes Gerude (OAB/MA 10.786) e Bruno Henrique Carvalho Romão (OAB/MA 12.138) Relator : Des.

Antonio Guerreiro Júnior.

ACÓRDÃO Nº E M E N T A PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA.

APELAÇÃO CÍVEL .

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MAMOPLASTIA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EFEITOS TRAUMÁTICOS NA COLUNA VERTEBRAL.

LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO.

INEXISTÊNCIA DE PROVA NO SENTIDO DE QUE A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA OCORREU POR MOTIVOS ESTÉTICOS.

ARGUMENTAÇÃO RECURSAL INSUFICIENTE PARA REFORMAR A DECISÃO AGRAVADA.

I.

A realização da cirurgia se tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia reparadora, relevante e auxiliar na sua recuperação.

II. “A Corte local, ao apreciar o recurso de apelação, entendeu que, no presente caso, a cirurgia de mamoplastia redutora não possui o caráter estético e, por tal razão, concluiu ser abusiva a recusa da operadora no plano de saúde em autorizar a sua realização (…) portanto, afastado o caráter estético do procedimento cirúrgico indicado, entendo que ele se enquadra nas exceções dos riscos excluídos, por caracterizar uma "cirurgia plástica reparadora", pouco importando, também, esteja ou não inclusa no rol dos procedimentos indicados pela ANS.” (STJ AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1.375.514 - RS (2010/0223737-3)Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, 09/02/2011).

III.

Agravo Interno DESPROVIDO.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0811737-50.2019.8.10.0000 (AGRAVO INTERNO) Relator : Desembargador Jamil de Miranda Gedeon Neto Agravante : JOSELICE SANDES SILVA Advogado : Eneide Aparecida de Camargo Simon (OAB/MA 6053-A), Mourival Epifanio de Souza (OAB/MA 5333) Agravada : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A Advogado : Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23.255) EMENTA AGRAVO INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

AUSÊNCIA DE EXCLUDENTE DE COBERTURA À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

PROCEDIMENTO INDICADO SEM FINALIDADE ESTÉTICA.

LESÃO NA COLUNA VERTEBRAL.

CARÁTER ORTOPÉDICO E TERAPÊUTICO.

Recusa indevida.

Decisão agravada reformada. 1.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei 9.656 /98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2.

Revelando-se a mamoplastia redutora necessária à preservação da saúde da paciente, por razão ortopédica da cirurgia e não estética, atestada por profissionais por meio de provas consistentes, não pode a operadora de plano de saúde negar o custeio do referido procedimento 3.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE REPARAÇÃO DE MAMAS E DERMOLIPECTOMIA.

TRATAMENTO DE DOENÇAS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PROCEDIMENTO QUE NÃO DETÉM FINALIDADE UNICAMENTE ESTÉTICA.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO PROVIDO. 1.

A relação entre as operadoras de plano de saúde e seus usuários – como a que ocorre na espécie – é regida pelo CDC, eis que a segurada (autora/agravante) é a destinatária final dos serviços prestados. 2. “Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável” (REsp 1442236/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) 3.

Na espécie, “a cirurgia de mamoplastia indicada para agravada não tem motivação estética, o que se encontra sobejamente demonstrado por fotografias juntadas aos autos, os quais, ao atestar as inúmeras dificuldades geradas pelo sobrepeso que ela carrega em razão da hipertrofia mamária, fazem prova de que a intervenção cirúrgica tem o propósito de restabelecer sua saúde” (Ap 0137412016, Rel.

Desembargador(a) KLEBER COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/06/2016, DJe 15/06/2016). 4.

Agravo de instrumento provido. (TJMA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, AI 0802136-54.2018.8.10.0000, Rel.

Des.

Kleber Carvalho Costa, DJ. 26/07/2018) NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE COMO DESDOBRAMENTO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada- mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente.

II.

Os contratos celebrados com empresas prestadoras de serviços de assistência à saúde emerge relação tipicamente de consumo, daí porque, às controvérsias advindas do pacto serão plenamente aplicadas as normas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, impondo-se sempre a nulidade das cláusulas que, nitidamente, ponham em situação de manifesta desvantagem, porque abusivas, a pessoa física do contratante.

III.

Deve-se reconhecer que o procedimento pleiteado está amparado pelo plano de saúde da Apelada, devendo, portanto, ser custeado pela operadora, em sua totalidade.

IV.

A jurisprudência do E.

STJ é no sentido de que a recusa indevida de procedimentos urgentes e necessários ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento, agravando a situação psicológica do paciente.

V.

O quantum fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais) ante as peculiaridades do caso, e por não estar em consonância com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, nem com o entendimento deste e.

Tribunal para casos semelhantes.

VI - Recurso conhecido e parcialmente provido. (Ap 0053392018, Rel.

Desembargador(a) ANILDES DE JESUS BERNARDES CHAVES CRUZ, SEXTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 20/09/2018, DJe 01/10/2018) Dessa forma, uma vez demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico pela agravada e evidenciado, o caráter clínico e não estético do procedimento, a negativa do plano de saúde não se mostra devida.

Ressalte-se que a parte mais frágil dessa relação contratual, que no caso é a paciente, não pode ter seu direito cerceado por cláusulas contratuais possivelmente abusivas, que em algumas situações vedam esse tipo de tratamento, pois evidenciam manifesta vantagem para o estipulador, nem mesmo ficar indefinidamente sujeito ao aguardo de uma decisão por “mera liberalidade” da prestadora.

Por fim, vale destacar que a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação em virtude do decurso do tempo até a prolação da decisão do mérito da demanda, de modo que o periculum in mora, na verdade, milita a favor da agravada.

Quanto ao valor da multa diária imposta, fixada na decisão no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), entendo que a mesma se mostra desproporcional, devendo ser reduzida para R$ 200,00 (duzentos reais) por dia, limitada a 30 (trinta) dias, a qual pode ser revista pelo juízo de origem acaso não se mostre compatível com sua função coercitiva e pedagógica.

Em relação ao prazo para cumprimento, 72h, entendo que o mesmo deve ser mantido, uma vez que se mostra razoável.

Ante o exposto, parcial provimento ao recurso apenas para reduzir o valor da multa para R$ 200,00 (duzentos reais) por dia, limitada a 30 (trinta) dias.

Dê-se ciência dessa decisão ao juízo do feito, servindo a presente como ofício.

Publique-se e cumpra-se.

São Luís, data do sistema.

Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF Relator 1 Art. 932.

Incumbe ao relator: I - dirigir e ordenar o processo no tribunal, inclusive em relação à produção de prova, bem como, quando for o caso, homologar autocomposição das partes; II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida; IV - negar provimento a recurso que for contrário a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

  PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL   AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0814600-71.2022.8.10.0000 – SÃO LUÍS AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A.

Advogado: Dr.

Reinaldo Luis Tadeu Rondina Mandaliti (OAB/MA 11.706) AGRAVADA: ADRIANA DA SILVA BEZERRA Advogados: Dr.

Fredson Damasceno da Cunha Costa (OAB/MA 19.360) e outros Relator: Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF   DECISÃO   Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por Bradesco Saúde S/A. contra a decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito respondendo pela 3ª Vara Cível da Comarca de São Luís, Dr.

André Bogea Pereira Santos, que, nos autos da ação de obrigação da fazer c/c danos moras interposta por Adriana da Silva Bezerra, ora agravada, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para: “determinar à ré,  no prazo de até 72 h (setenta e duas horas), autorize e custeie a intervenção cirúrgica de redução mamária e todos os procedimentos correlatos e necessários à execução do procedimento, bem como qualquer outro procedimento médico recomendado pela ciência de necessite a parte autora.

Estabeleço multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) – sem prejuízo de eventual majoração, caso necessário –, limitada, a princípio, a 30 (trinta) dias, para o caso de descumprimento desta decisão, a ser revertida em favor do custeio do tratamento da parte autora.”.   A agravante se insurgiu alegando que a decisão merece reforma, uma vez que o procedimento requerido está fora de cobertura.

Afirmou que a manutenção da decisão atacada implicará em enriquecimento sem causa da parte agravada, uma vez que a decisão, ora vergastada, imputou à agravante procedimentos que não tem cobertura para a finalidade pretendida.

Defendeu a necessidade de redução da multa, bem como o prazo exíguo para o cumprimento da decisão combatida.   Era o que cabia relatar.   O relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a requerimento do agravante, nos casos dos quais possa resultar lesão grave e de difícil reparação, dentre outros casos, desde que relevante à fundamentação, suspendendo o cumprimento da decisão agravada até pronunciamento definitivo da Turma ou Câmara.   A controvérsia instaurada no presente agravo de instrumento relaciona-se à possibilidade de concessão à autora/agravada de provimento liminar para garantir-lhe o direito à realização de procedimento médico-cirúrgico consistente em mamoplastia redutora decorrente de hipertrofia mamária que acomete a autora e tem lhe causados danos e dores.   De início, cabe ressaltar que a relação entre as operadoras de plano de saúde e seus usuários – como a que ocorre na espécie – é regida pelo CDC, eis que o segurado (autora/agravada) é destinatária final dos serviços prestados.   A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor, eis que estas devem prevalecer sempre que se tratar de relação de consumo, como é o caso posto à deslinde.

Não por outro motivo, a Súmula 469 do STJ dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".   Numa análise sumária da questão, constato que a conduta do plano de saúde, consistente na negativa da realização dos procedimentos cirúrgicos pretendidos pela agravada, detém caráter abusivo.   Com efeito, a necessidade da cirurgia, para além do alegado caráter estético, reside no combate a diversas enfermidades por que passa a recorrida, de modo que a intervenção visa, antes, ao tratamento e melhora do seu quadro geral de saúde.

Essa é a conclusão, aliás, do relatório médico colacionado no documento de Id 69046932.   Nesse sentido, tem decidido o Superior Tribunal de Justiça:   RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA – INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO.

INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES.

Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. 1.

Recurso Especial da ré.

Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002. 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor.

Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.

Precedentes. (…) (REsp 1442236 / RJ, QUARTA TURMA, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, DJe 28/11/2016) Sobre o tema, assim também já se manifestou esta Corte, in verbis:   SEGUNDA CÂMARA CÍVEL  Sessão Virtual de 1º de fevereiro de 2022 a 08 de fevereiro de 2022.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0822932-63.2018.8.10.0001.   Agravante : GEAP Autogestão em Saúde.  Advogados : Gabriel Albanese Diniz de Araújo (OAB/DF 20.334) e Eduardo da Silva Cavalcante (OAB/DF 24.923).  Agravada : Laís Carmen Brandão Ribeiro.  Advogado : Fernando Gomes Gerude (OAB/MA 10.786) e Bruno Henrique Carvalho Romão (OAB/MA 12.138)  Relator : Des.

Antonio Guerreiro Júnior.    ACÓRDÃO Nº _______________________    E M E N T A    PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA.

APELAÇÃO CÍVEL .

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MAMOPLASTIA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EFEITOS TRAUMÁTICOS NA COLUNA VERTEBRAL.

LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO.

INEXISTÊNCIA DE PROVA NO SENTIDO DE QUE A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA OCORREU POR MOTIVOS ESTÉTICOS.   ARGUMENTAÇÃO RECURSAL INSUFICIENTE PARA REFORMAR A DECISÃO AGRAVADA .

I.

A realização da cirurgia se tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia reparadora, relevante e auxiliar na sua recuperação.  II. “ A Corte local, ao apreciar o recurso de apelação, entendeu que, no presente caso, a cirurgia de mamoplastia redutora não possui o caráter estético e, por tal razão, concluiu ser abusiva a recusa da operadora no plano de saúde em autorizar a sua realização (…) portanto, afastado o caráter estético do procedimento cirúrgico indicado, entendo que ele se enquadra nas exceções dos riscos excluídos, por caracterizar uma "cirurgia plástica reparadora", pouco importando, também, esteja ou não inclusa no rol dos procedimentos indicados pela ANS.” (STJ AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1.375.514 - RS (2010/0223737-3)Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, 09/02/2011).  III.

Agravo Interno DESPROVIDO.   PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0811737-50.2019.8.10.0000 (AGRAVO INTERNO)     Relator                    : Desembargador Jamil de Miranda Gedeon Neto Agravante               : JOSELICE SANDES SILVA  Advogado               : Eneide Aparecida de Camargo Simon (OAB/MA 6053-A), Mourival Epifanio de Souza (OAB/MA 5333)  Agravada                : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A  Advogado                : Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB/PE 23.255) EMENTA     AGRAVO INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

AUSÊNCIA DE EXCLUDENTE DE COBERTURA À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

PROCEDIMENTO INDICADO SEM FINALIDADE ESTÉTICA.

LESÃO NA COLUNA VERTEBRAL.

CARÁTER ORTOPÉDICO E TERAPÊUTICO.

Recusa indevida.

Decisão agravada reformada. 1.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei 9.656 /98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2.

Revelando-se a mamoplastia redutora necessária à preservação da saúde da paciente, por razão ortopédica da cirurgia e não estética, atestada por profissionais por meio de provas consistentes, não pode a operadora de plano de saúde negar o custeio do referido procedimento 3.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO.    AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE REPARAÇÃO DE MAMAS E DERMOLIPECTOMIA.

TRATAMENTO DE DOENÇAS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PROCEDIMENTO QUE NÃO DETÉM FINALIDADE UNICAMENTE ESTÉTICA.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO PROVIDO. 1.

A relação entre as operadoras de plano de saúde e seus usuários – como a que ocorre na espécie – é regida pelo CDC, eis que a segurada (autora/agravante) é a destinatária final dos serviços prestados. 2. “Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável” (REsp 1442236/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) 3.

Na espécie, “a cirurgia de mamoplastia indicada para agravada não tem motivação estética, o que se encontra sobejamente demonstrado por fotografias juntadas aos autos, os quais, ao atestar as inúmeras dificuldades geradas pelo sobrepeso que ela carrega em razão da hipertrofia mamária, fazem prova de que a intervenção cirúrgica tem o propósito de restabelecer sua saúde” (Ap 0137412016, Rel.

Desembargador(a) KLEBER COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/06/2016, DJe 15/06/2016). 4.

Agravo de instrumento provido. (TJMA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, AI 0802136-54.2018.8.10.0000, Rel.

Des.

Kleber Carvalho Costa, DJ. 26/07/2018)   NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE COMO DESDOBRAMENTO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada- mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente.

II.

Os contratos celebrados com empresas prestadoras de serviços de assistência à saúde emerge relação tipicamente de consumo, daí porque, às controvérsias advindas do pacto serão plenamente aplicadas as normas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, impondo-se sempre a nulidade das cláusulas que, nitidamente, ponham em situação de manifesta desvantagem, porque abusivas, a pessoa física do contratante.

III.

Deve-se reconhecer que o procedimento pleiteado está amparado pelo plano de saúde da Apelada, devendo, portanto, ser custeado pela operadora, em sua totalidade.

IV.

A jurisprudência do E.

STJ é no sentido de que a recusa indevida de procedimentos urgentes e necessários ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento, agravando a situação psicológica do paciente.

V.

O quantum fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser reduzido para R$ 10.000,00 (dez mil reais) ante as peculiaridades do caso, e por não estar em consonância com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, nem com o entendimento deste e.

Tribunal para casos semelhantes.

VI - Recurso conhecido e parcialmente provido. (Ap 0053392018, Rel.

Desembargador(a) ANILDES DE JESUS BERNARDES CHAVES CRUZ, SEXTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 20/09/2018, DJe 01/10/2018)   Dessa forma, uma vez demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico pela agravada e evidenciado, numa análise sumária da questão, o caráter clínico e não estético do procedimento, a negativa do plano de saúde não se mostra devida.   Ressalte-se que a parte mais frágil dessa relação contratual, que no caso é a paciente, não pode ter seu direito cerceado por cláusulas contratuais possivelmente abusivas, que em algumas situações vedam esse tipo de tratamento, pois evidenciam manifesta vantagem para o estipulador, nem mesmo ficar indefinidamente sujeito ao aguardo de uma decisão por “mera liberalidade” da prestadora.   Por fim, vale destacar que a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação em virtude do decurso do tempo até a prolação da decisão do mérito da demanda, de modo que o periculum in mora, na verdade, milita a favor da agravada.   Quanto ao valor da multa diária imposta, esse ponto será objeto de apreciação quando do julgamento do mérito do presente agravo.     Em relação ao prazo para cumprimento, 72h, entendo que o mesmo deve ser mantido, uma vez que se mostra razoável.   Ante o exposto, indefiro o pedido liminar.   Dê-se ciência dessa decisão ao juízo do feito.   Após cumpridas as diligências, encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça.   Publique-se e cumpra-se.   São Luís, data do sistema.     Des.

JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF Relator