TJMA - 0812855-90.2021.8.10.0000

    SEXTA CÂMARA CÍVEL  SESSÃO VIRTUAL – PERÍODO 22/09/2022 A 29/09/2022     AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0812855-90.2021.8.10.0000 AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI (OAB 11706-MA)  AGRAVADA: M.

H.

C.

F.

REPRESENTADA POR KELLY DAIANA DINIZ DA COSTA ADVOGADA: KELLY DAIANA DINIZ DA COSTA (OAB/MA 9.279) RELATOR: DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS   EMENTA   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO.

DEVER DA PRESTAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA À COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

RAZOÁVEL.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Em decorrência da relação de consumo entabulada entre as partes e da indicação médica, imprescindível é o a realização da terapia prescrita na salvaguarda do direito à vida e à saúde. 2.

Independentemente de previsão contratual, devem ser realizados os tratamentos necessários ao tratamento do  consumidor, caracterizando ato ilícito a negativa da operadora do plano de saúde. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.            ACÓRDÃO "A SEXTA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME E DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL, CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DESEMBARGADOR RELATOR." Participaram da sessão os senhores Desembargadores DOUGLAS AIRTON FERREIRA AMORIM, JOSE JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS, LUIZ GONZAGA ALMEIDA FILHO.

Funcionou pela PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA o DR.

CARLOS JORGE AVELAR SILVA.

São Luís (MA),29 DE SETEMBRO DE 2022.   Des.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS                                                          Relator RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por M.

H.

C.

F. representada por KELLY DAIANA DINIZ DA COSTA contra a decisão proferida pelo Juízo de origem, que nos autos de nº 0800307-27.2021.8.10.0001 deferiu a tutela antecipada nos termos seguintes: “Do exposto, defiro a tutela antecipada requerida e determino: 1) Que o plano de saúde requerido, BRADESCO SAÚDE S/A , já qualificado, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente, junto à Clínica Motivare, o tratamento interdisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial) do qual necessita MARIA HELENA COSTA FREIRE, para tratar dos transtornos trazidos pelos Cids elencados no laudo anexado, conforme recomendação médica trazida nos encaminhamentos; 2) Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), a ser revertida ao Fundo Estadual da Criança e do Adolescente, limitada a 30 (trinta) dias, na hipótese de descumprimento desta decisão, sem prejuízo das medidas judiciais necessárias.” Em suas razões recursais, a agravante aduz que inexiste previsão contratual, nem no rol da ANS, acerca do dever da operadora de plano de saúde autorizar/custear as terapias indicadas, e que há limitação para o número de sessões de determinadas terapias.  Requer, assim, a reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.  Sem contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 18802437). É o relatório.

VOTO   Presentes, os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

No que concerne ao mérito da pretensão recursal, adianta-se que não há reparos a serem feitos na decisão, ora recorrida, conforme os fundamentos a seguir explicitados. É cediço que os contratos firmados pelas operadoras de planos de saúde e seus usuários têm caráter de consumo, sendo, portanto, regidos pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, de modo que as cláusulas constantes desses contratos, segundo estabelece o art. 47 do referido diploma legal, deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Cumpre esclarecer que a apelada foi diagnosticada TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA, pelo que lhe foi prescrito um tratamento disciplinar, no qual se destaca a terapia ABA.

Nestes termos, a terapia solicitada para o mais adequado tratamento da agravada, portadora de TEA, é medida que se faz necessária a atender (resguardar) direito dos mais sagrados, qual seja, o DIREITO À VIDA, como forma de proporcionar-lhe a possibilidade de lutar contra a enfermidade que lhe aflige e, desse modo, a estipulação de cláusula contratual que seja desvirtuada da natureza da assistência médica ofertada, deve ser interpretada de forma favorável à parte hipossuficiente, no caso, a criança, que, quando mais necessita dos serviços que passou anos efetuando vultosos pagamentos, muitas vezes se vê, diante da frieza ou inoperância de muitas operadoras, com grave risco à garantia constitucional em comento.

Na espécie, restou comprovado que a postura da operadora de plano de saúde, ora recorrida, qual seja, a negativa de autorização do tratamento referenciado, sob a alegação de não haver previsão contratual, redundou em ofensa a direito da personalidade da autora/agravante, apesar de constar relatório médico com as respectivas prescrições.

Aliás, as terapias para portadores de transtorno do espectro autista, têm sido reconhecidas pela ANS como procedimentos devidos pelos planos, nos termos de sua Resolução Normativa - RN nº 469, de 09/07/2021.

Desse modo, merece ser mantida a decisão recorrida no autorizou o tratamento prescrito para TEA, merecendo destaque o respaldo conferido pela jurisprudência pátria, representado por arestos recentes que tratam dos mesmos exames médicos requisitados, in verbis:   Aliás, este Egrégio TJMA é pródigo em decisões nesse sentido:  APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO.

RECUSA INDEVIDA.

CUSTEIO INTEGRAL DA TERAPIA PRESCRITA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

PARCIAL PROVIMENTO. 1.

O STJ consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol meramente exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Precedentes do STJ. 3.

O STJ, em recentíssima decisão, assegurou o tratamento baseado no método ABA para menor portador de transtorno do espectro autista (AREsp 1428329, Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO, decidido monocraticamente em 27/06/2019, DJe 27/06/2019). 4.

A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.

Precedentes do STJ e da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 5.

In casu, o quantum indenizatório deve ser minorada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da seguradora, bem como a jurisprudência da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 6.

Apelação parcialmente provida. (TJ-MA - AC: 00060373120168100001 MA 0157002019, Relator: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 22/08/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/08/2019) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO À SAÚDE.

TUTELA ANTECIPADA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO.

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DE FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Afigura-se nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que limita o número de sessões terapêuticas ao segurado acometido de doença cujo tratamento encontra-se coberto pela avença, ainda que este seja por prazo indefinido, porquanto a impossibilidade de prever a duração de um tratamento médico é inerente ao próprio objeto da avença. 2.

As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. 3.

A Resolução n.º 338/2014 da ANS, ao estabelecer o limite mínimo de 48 (quarenta e oito) sessões anuais de fonoterapia e 40 (quarenta) de terapia ocupacional aos beneficiários dos planos de saúde, não o fez para isentar as operadoras do dever de manter o tratamento dos segurados que venham a demandar sua continuidade em razão de debilidade severa que compromete sua aprendizagem, linguagem e comportamento. 4.

Agravo de instrumento improvido. (TJ-MA - AI: 0219882014 MA 0003831-18.2014.8.10.0000, Relator: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 11/12/2014, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2014)   A negativa revela notório desequilíbrio contratual entre a valoração do bem tutelado e a pretensão financeira da pessoa que assumiu o risco de garantir a cobertura.

Ante ao exposto, e de acordo com o parecer ministerial CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos da fundamentação supra. É o voto.       SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DA SEXTA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, EM SÃO LUÍS, 29 DE SETEMBRO DE 2022.                             DES.

JOSÉ JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS                            Relator