TJMA - 0811173-66.2022.8.10.0000

TERCEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0811173-66.2022.8.10.0000 AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADO: REINALDO L.

T.

R.

MANDALITI (OAB/MA 11.706-A) AGRAVADO: L.O.T.F.R.

REPRESENTADO POR LUIS CARLOS RABELO ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA (OAB/MA n. 16.931) RELATOR: DESEMBARGADOR LOURIVAL DE JESUS SEREJO SOUSA Processo Originário n. 0853741-31.2021.8.10.0001 DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 1ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha, nos autos da Ação Ordinária com Tutela de Urgência nº 0853741-31.2021.8.10.0001, movida pelo agravado.

O Juízo originário deferiu medida de liminar para que a agravante autorize e custeie todas as despesas decorrentes do tratamento do autor em relação ao Transtorno do Espectro Autista de forma ininterrupta e contínua na Clínica Acolher.

Determinou, ainda, que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a agravante autorize e custeie o médico psiquiatra infantil que acompanha o menor. (ID 66752618 - 0853741-31.2021.8.10.0001) A agravante aduz que a apólice em questão foi contratada após a vigência da Lei n. 9.656/98, portanto vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Aduz que a lista de coberturas obrigatórias para planos de saúde é estabelecida após amplo debate médico e social, hoje estando regulada pela Resolução Normativa 469/2021.

No caso, impugna a cobertura fora do rol taxativo, não havendo obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO como ABA e outros, pois os mesmos não constam do ROL DA ANS.

Aduz que há pareceres técnicos pela não comprovação de que a Terapia ABA se diferencia de outras terapias listadas no rol para acompanhamento do tratamento do Transtorno do Espectro Autista.

Refuta, também, a obrigatoriedade de métodos específicos para os tratamentos com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, bem como os tratamentos com psicopedagogos e psicomotricidade.

Impugna a multa cominatória sem teto razoável, culminando em valor excessivo e enriquecimento ilícito.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e seu provimento para revogar definitivamente a r. decisão que deferiu o cumprimento em 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de aplicação de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de 30 dias.

Subsidiariamente, requer a extensão do prazo e minoração da multa. (ID 17569974) O recurso foi recebido sem efeito suspensivo. (ID 17822039) Contrarrazões no ID 18433225.

A Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento ao agravo de instrumento. (ID 19595353) É o que cabe relatar.

DECIDO.

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Passando à análise mais aprofundada do tema, acolho o parecer ministerial em sua fundamentação (ID 19595353), destacando-se que as premissas da decisão de primeiro grau se mantém íntegras e conforme jurisprudência dominante nesta Corte e nas Cortes de vértice.

No presente caso, o agravante não demonstrou os requisitos indispensáveis à reforma da liminar dada em primeiro grau, mormente não configurada a ausência de necessidade dos tratamentos recomendados e o direito ao tratamento específico para o portador de espectro autista, nos termos do parecer ministerial, que acolho como fundamentação per relacionem, o qual reproduzo em sua integralidade pois apresenta estudo aprofundado sobre a legislação e a jurisprudência correlata: “O conjunto probatório evidencia o vínculo contratual mantido entre as partes, havendo também o diagnóstico do paciente com TEA (Transtorno do Espectro Autista) e a indicação das terapias reclamadas.

Nesse cenário, um aspecto a ser ressaltado é que a operadora de saúde agravante não apresentou negativa formal da solicitação de cobertura do tratamento, mas sim silenciou a respeito da referida solicitação, deixando o agravado sem qualquer resposta.

A conduta de postergar injustificadamente resposta ao paciente se mostra abusiva, haja vista excedido irrazoavelmente todos os prazos máximos fixados para atendimento pela Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

O agravado pretende a cobertura do tratamento com base na terapia ABA (Applied Behavior Analysis), que consiste na atuação de equipe multiprofissional abordando os problemas no desenvolvimento da linguagem, na interação social, nos processos de comunicação e de comportamento social do infante.

Conforme o ID 56354616 dos autos de origem, o médico psiquiatra que acompanha o paciente agravado atestou a necessidade de sua submissão ao aludido acompanhamento multiprofissional, indicando expressamento o método ABA no tratamento do autismo.

Nessa linha, a jurisprudência pátria preconiza que incumbe ao profissional médico especializado a escolha da técnica mais adequada ao tratamento do paciente: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MÉDICO.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

REANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE.

SÚMULA 83 DO STJ.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356 DO STF.

FUNDAMENTOS DO JULGADO.

NÃO IMPUGNAÇÃO.

SÚMULA 283 DO STF.

NÃO PROVIMENTO. 1.

A Corte estadual concluiu pela caracterização da obesidade mórbida da beneficiária do plano de saúde e pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelos médicos, bem como pela configuração de dano moral indenizável. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou a causa nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte, segundo a qual, coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista.

A cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização doprocedimento.

Incide, portanto, o enunciado da Súmula 83 do STJ. 4.

A ausência de prequestionamento de dispositivos legais tidos por violados impede o conhecimento do recurso especial.

Aplicação das Súmulas nº 282 e 356 do STF. 5.

Os fundamentos do acórdão recorrido não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do STF. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp 1354589/BA, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 25/04/2019).

Outrossim, dada a relevância da matéria, o próprio Ministério da Saúde, através do CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), editou a PORTARIA Nº 324, de 31/03/2016, que aborda o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Espectro do Autismo e a necessidade de fixação dos parâmetros sobre o comportamento agressivo no referido transtorno, além das diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.

Nessa portaria, mais precisamente no item 7.1, verificam-se as seguintes balizas: A importância da instituição precoce de intervenções comportamentais e educacionais para a melhoria do prognóstico das pessoas com TEA já está bem documentada.(…)Mesmo sendo possível categorizar as condutas, de acordo com seus modelos conceituais, em comportamental,como no caso da Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis – ABA) ou educacional, como no caso do Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of Autistic and RelatedCommunications Handicapped Children – TEACCH), as intervenções muitas vezes se sobrepõem.(…) Entretanto, apesar de que algumas terapias foram mais estudadas, revisões sistemáticas dão suporte aos benefícios das variadas intervenções, sem encontrar evidências suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervenção seja superior a outro [40,85,86].

Assim, a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado.

Com base nesse estudo específico sobre o tema, bem como no julgado retrocitado, sobressai que ao plano de saúde não é dado escolher qual técnica deve ser aplicada ao paciente em seu tratamento.

Essa decisão deve partir do profissional especializado e ser conjuntamente avaliada com os familiares, na medida em que, nos casos dos transtornos comportamentais, a atuação dos entes familiares é fundamental para a continuidade e sucesso da estratégia adotada.

Ademais, as terapias multiprofissionais deferidas ao paciente não possuem mais limite quantitativo, dada a necessidade contínua da intervenção.

Por essa razão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo, através da Resolução Normativa n° 469/2021, a qual promoveu a alteração do Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde.

A citada Resolução 469/2021, em seu Anexo, assim dispõe: 104.

SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento -Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." Assim visto, o agravante deve proceder à cobertura dos profissionais indicados em número ilimitado de sessões, ressalvando-se, porém, a exclusão de terapias estranhas à atividade médica (sessões com psicopedagogo, musicoterapia e educador físico).

No tocante ao prazo fixado, bem como à multa cominatória, tem-se que estão adequados à efetividade das medidas a serem adotadas pelo agravante, inclusive, a multa não pode ser fixada em quantia irrisória, tendo em vista que a parte poderá preferir arcar com a multa a satisfazer a obrigação.

Por tais razões, a decisão recorrida não merece reparos, devendo ser mantida a obrigação da cobertura de custeio pela agravante do tratamento médico multidisciplinar, sem limitação temporal, mantendo-se os profissionais que já acompanham o tratamento do agravado, porquanto presente o requisito legal do risco de dano e retrocesso que pode comprometer a evolução do tratamento multidisciplinar já iniciado pelo paciente.

Ante ao exposto, manifesta-se esta Procuradoria de Justiça pelo DESPROVIMENTO do recurso interposto, para manter integralmente a decisão agravada. (ID 19595353) Ademais, a recente Lei n. 14.454/2022 veio afastar a taxatividade do rol da ANS, nestes termos: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Seguro dos fatos, do direito posto e da jurisprudência dominante sobre o assunto, afere-se a probabilidade de procedência da pretensão ajuizada, mantendo-se a antecipação de tutela deferida em primeiro grau.

Do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Publique-se.

São Luís/MA, data do sistema.

Desembargador LOURIVAL SEREJO Relator