TJMA - 0842090-31.2023.8.10.0001

Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0842090-31.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: O.

R.

M.

P., CARLA CRISTINA SILVA MACEDO Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ESICLEYTON FIGUEIREDO PACHECO PEREIRA - OAB MA17649, RICHARDSON MICHEL MOREIRA DA SILVA LOPES -OAB MA17716, JARDENIA FERNANDES DOS SANTOS E SANTOS - OAB MA25366 Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ESICLEYTON FIGUEIREDO PACHECO PEREIRA -OAB MA17649, RICHARDSON MICHEL MOREIRA DA SILVA LOPES - OAB MA17716, JARDENIA FERNANDES DOS SANTOS E SANTOS - OAB MA25366 REU: UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA - ME, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Compulsando os autos, observa-se que a parte autora interpôs Embargos de Declaração em (id. 100510674), requerendo seja sanado o erro material ocorrido na sentença prolatada em (id. 99528892).

Em homenagem ao contraditório, determino a intimação da parte embargada para querendo apresentar contrarrazões, no prazo de 5 dias, conforme disposto no §2º do art. 1.023 do CPC .

Publique-se.

Intime-se e Cumpra-se.

São Luís/MA, 1 de setembro de 2023 Dr.

José Eulálio Figueiredo de Almeida Juiz de Direito Titular da 8.ª Vara Cível

Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0842090-31.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: O.

R.

M.

P., CARLA CRISTINA SILVA MACEDO Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ESICLEYTON FIGUEIREDO PACHECO PEREIRA - OAB MA17649, RICHARDSON MICHEL MOREIRA DA SILVA LOPES -OAB MA17716, JARDENIA FERNANDES DOS SANTOS E SANTOS - OAB MA25366 REU: UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA - ME, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL proposta por O.

R.

M.

P., menor de Impúbere, neste ato representado por sua Genitora CARLA CRISTINA SILVA MACEDO, em face de UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA e HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Aduz, em síntese, que o menor é usuário do Plano de Saúde Unihosp desde 09/06/2021 (ID. 96693615) e que foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo, CID nº 10 F 84.0, necessitando, conforme laudo médico da Dra.

Jucélia Sousa Santos Ganz (ID. 96693616), de sessões multidisciplinares.

Em razão da prescrição médica, foi recomendado a Terapia Ocupacional, Integração Sensorial, Fonoterapia e Psicoterapia, por três vezes na semana cada.

Ocorre que o infante, então, já iniciado o tratamento das terapias acima prescritas, apresentando significativa evolução no seu tratamento, foi informado pela clínica credenciada, SALUD MAIS, que o Plano, ora demandado, não estaria fazendo o custeio integral das terapias, culminando na suspensão total das terapias, por ausência de pagamento pelo Plano de Saúde, conforme comunicado de ID. 96693617.

Sustenta que é abusiva e injustificada a interrupção do tratamento em clínica credenciada, por ausência de pagamento da parte requerida.

Sendo assim, requer, face a necessidade das terapias para o autor, dentre outros pedidos, o deferimento da tutela de urgência antecipatória de caráter LIMINAR para determinar que as rés realizem o custeio/manutenção do tratamento prescrito pela médica responsável, vide laudo atualizado anexo ao ID. 96693616, na clínica SALUD CUIDAR MAIS, em razão do vínculo dos profissionais com o infante, sob pena de imposição de multa diária em caso de eventual desobediência.

No mérito, requer que a tutela se torne definitiva, o bloqueio judicial de valores para a continuidade do tratamento do menor e a indenização em danos morais.

Decisão de Id 96720405 deferindo a tutela antecipada, determinando a citação da parte requerida e concedendo a assistência judiciária.

Vistas ao Ministério Público em Id 97247434.

Devidamente citada para contestar a ação, as partes requeridas não apresentaram defesa, vindo os autos conclusos para sentença Inexistem questões preliminares. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTOS DA SENTENÇA A ação comporta julgamento antecipado, eis que incide na espécie o artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil.

Dessa forma, sendo indubitável a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão, deve-se buscar o equilíbrio entre as partes, ainda que para isso seja necessário afastar o princípio da força obrigatória dos contratos, para permitir a invalidação de cláusulas abusivas ou, ainda, sua interpretação restritiva e mais favorável ao consumidor, evitando que a parte mais fraca na relação fique em desvantagem excessiva, incompatível com a boa-fé e equidade contratuais.

E ao que se colhe dos autos, a médico que assiste o demandante, indicou o procedimento terapêutico consistente em esquema de atendimento em Terapia Ocupacional, Integração Sensorial, Fonoterapia e Psicoterapia, por três vezes na semana cada.

Pois bem, mesmo devidamente citadas, as demandadas quedaram inertes, razão pela qual decreto suas revelia.

Não há que se falar que as terapias pleiteadas pelo demandante não estarem previstas no Rol de Procedimentos da ANS.

Com efeito, a Constituição Federal ampara o direito a saúde, como inerente a condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social (art. 170 e 193 da CRFB/88).

E assim, tenho que, se finalidade maior na contratação dos planos de saúde é a preservação da vida do usuário, as Diretrizes de Utilização (DUT) não podem ser obstáculo para a cobertura do serviço de saúde quando haja inegável risco de agravamento do quadro clínico de saúde do beneficiário, especialmente quando se trate de doença severa, como é o caso do autismo.

No caso em análise, é cediço que as terapias prescritas são fundamentais para o desenvolvimento psicossocial e neuromotor, bem como para a consequente integração do menor à sociedade e, diante do elevado risco de limitação de seu desenvolvimento, não se afigura razoável exigir do paciente que preencha os requisitos impostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sob pena de agravamento do quadro de sua enfermidade.

Desta feita, as limitações de quantidade de sessões ou especificidade das terapias a serem realizadas significam, em uma análise hipotética, que devem o médico especialista e o paciente concordar com as previsões elaboradas por um corpo técnico que não participou da anamnese do autor, tampouco esteve diante das peculiaridades do quadro clínico em questão, e restringir as possibilidades de atingir o pleno desenvolvimento comportamental e sensorial de uma criança autista? Parece-me que não, até porque concluir nesse sentido implica colocar o infante em inegável situação de risco de agravamento, talvez irreversível, dos efeitos da doença – o que não se exclui pela tamanha severidade do Transtorno do Espectro Autista e seus possíveis acometimentos.

Nessa linha, colho o seguinte julgado: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."3.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6.

Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8.

Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023) Assim, entendo que as Diretrizes de Utilização não podem prevalecer quando a exigência deles prejudique o quadro de saúde ou mesmo coloque em risco a vida do usuário, inclusive por perceber clara afronta aos princípios regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, bem como à inerente boa-fé contratual e ao resguardo da finalidade perseguida pelo usuário na avença.

De outra sorte, esclareço que não cabe ao plano de saúde negar o tratamento que o médico aponta como mais adequado, limitando-se ele a elencar tão somente as hipóteses de cobertura; em outros termos, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir determinada terapia médica voltada ao tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de descumprimento das diretrizes de utilização da ANS, pois estas não podem ser fixadas taxativamente, sob pena de causar reprimendas à interpretação mais favorável a ser dada ao beneficiário.

Portanto, é de se concluir que a negativa do réu em autorizar a realização do esquema de atendimento para o autor Terapia Ocupacional, Integração Sensorial, Fonoterapia e Psicoterapia, por três vezes na semana cada, além de DEMAIS TRATAMENTOS QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS PARA A MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO MENOR AUTISTA; configurou ato ilícito e deve ser o plano de saúde réu responsabilizado, sobretudo porque a indevida recusa ocasiona dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo.

Ressalta-se a entidade não pode invocar o pacta sunt servanda, a bem do seu interesse patrimonial, para eximir-se de autorizar tratamento indispensável ao beneficiário, sob alegação de que este não integra o rol de cobertura mínima da ANS ou da existência de diretrizes de utilização para a sua cobertura pelas operadoras de planos privados, mormente porque a conservação da saúde está atrelada ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, que atenua a autonomia contratual nessa seara.

Nessa mesma diretriz já se pronunciaram diversos Tribunais de Justiça, conforme ilustra recente aresto a seguir: PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PREVISÃO NORMATIVA NA LEI Nº 12.764/2012 E NA LEI Nº 9.656/98.

LAUDO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DE TRATAMENTO URGENTE E INTENSIVO COM EQUIPE MULTIDICIPLINAR ESPECIALIZADA NOS MÉTODOS ABA, HANSEN, PECS E INTEGRAÇÃO SENSORIAL COM REAVALIAÇÃO PERIÓDICA POR NEUROLOGISTA INFANTIL.

RECURSO DESPROVIDO.

O laudo médico subscrito pelo neurologista infantil que assiste à criança não deixa dúvidas acerca da patologia e do tratamento IMEDIATO (URGENTE) E INTENSIVO, baseado nos princípios do ABA, HANEN, PECS E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, a serem realizadas por profissionais qualificados e capacitados, devendo ainda o menor ser acompanhado por um NEUROLOGISTA INFANTIL para reavaliação periódica a cada 3 (três) meses.

O caso em apreço tem como base o direito à saúde, de matriz constitucional, com previsão em norma própria, a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução, dentre as quais, a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes (Art. 2º, III).

De se observar, ademais, a previsão insculpida na Lei nº 9.656/98, de cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, merecendo atenção o direito do paciente de tentar a opção recomendada pelo médico que o acompanha, como opção ao resguardo do direito fundamental à saúde no âmbito contratual (eficácia direita dos direitos fundamentais nas relações privadas).Outrossim, deve-se ter em conta que a não realização dos procedimentos elencados, ante a insuficiência financeira dos genitores do infante, poderá ocasionar impacto negativo na evolução do paciente e que o tratamento precoce,

por outro lado, poderá modificar a história natural da doença, especialmente no caso de crianças, em que o aprendizado é mais fácil e rápido.

Cotejando-se as peculiaridades do feito, não se haveria falar em irreversibilidade da medida, pois, acaso venha a demanda ser julgada improcedente, poderá a agravante reclamar eventual crédito a posteriori, o mesmo não se dizendo do menor agravante, cujo sucesso do tratamento depende diretamente da maior brevidade com que se proceda o início dos procedimentos. (TJPE, Agravo de Instrumento 454196-00011501-44.2016.8.17.0000, Rel.

Alberto Nogueira Virgínio, 2ª Câmara Cível, julgado em 28/11/2018, DJe 13/12/2018).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

MENOR.

AUTISMO.

ROL TAXATIVO.

ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

VERIFICAÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. - A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e do EREsp nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo" - Contudo, em situações excepcionais, os planos podem ser compelidos a custear procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor - A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, estabelecendo ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na "CID F84", entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista - A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. - A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo - Hipótese na qual se dá parcial provimento ao recurso para autorizar que o tratamento pleiteado seja ofertado por meio de clínica conveniada ao plano de saúde, na forma e frequência indicada pelo profissional médico que acompanha o menor.(TJ-MG - AI: 10000210859278001 MG, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 06/09/2022, Câmaras Cíveis / 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/09/2022) Resolução normativa n.º 539 de 23 de julho de 2022, na qual estabeleceram como obrigatoriedade da cobertura ao tratamento ABA.

O deslinde deste feito remete o julgador à análise pura e simples do ônus probatórios.

Sendo assim, incumbe à parte autora provar o fato constitutivo do seu direito alegado e à parte ré, cabe a prova de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito vindicado pela parte autora, conforme se infere a regra de distribuição inserta no artigo 373 do Código de Processo Civil, verbis: Art. 373.

O ônus da prova incumbe: I – ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II – ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Ademais, apesar do novo entendimento trazido pelo Código de Processo Civil de que o ônus probatório passou a ser dinâmico, nada mudou em relação a distribuição, ou seja, cabe ao autor, como dito anteriormente, o dever de provar os fatos constitutivos de seu direito (inciso I do art. 373, CPC), e ao réu o dever de provar a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (inciso II do art. 373, CPC), o que de fato está substancialmente demonstrado pelos documentos anexados aos autos.

Com efeito, à luz da sábia doutrina temos que: O fato constitutivo é o fato gerador do direito afirmado pelo autor em juízo.

Compõe um suporte fático que, enquadrado em dada hipótese normativa, constitui uma determinada situação jurídica, de que o autor afirma ser titular.

E como é o autor que pretende o reconhecimento deste seu direito, cabe a ele provar o fato que determinou o seu nascimento e existência.

O fato extintivo é aquele que retira a eficácia do fato constitutivo, fulminando o direito do autor e a pretensão de vê-lo satisfeito – tal como o pagamento, a compensação, a prescrição, a exceção de contrato não cumprido, a decadência legal.

O fato impeditivo é aquele cuja existência obsta que o fato constitutivo produza efeitos e o direito, dali, nasça – tal como a incapacidade, o erro, o desequilíbrio contratual.

O fato impeditivo é um fato de natureza negativa; é a falta de uma circunstância (causa concorrente) que deveria concorrer para o fato constitutivo produzisse seus efeitos normais.

O fato modificativo, a seu turno, é aquele que, tendo por certa a existência do direito, busca, tão-somente [sic], alterá-lo – tal como a moratória concedida ao devedor.

Assim se estrutura o sistema processual brasileiro, cabendo a cada parte provar o que alegou – ou ‘contraprovar’ aquilo alegado e provado pelo adversário Desse modo, a tutela deve ser mantida para o tratamento adequado do paciente e desenvolvimento regular.

Como se observa, o cumprimento da liminar só fora cumprido após decisão liminar bem como de forma parcial, posto que afirmado que não fora cumprida com relação à psiquiatria, razão pela qual, por is só, já gera dano moral.

Em relação à responsabilidade civil do plano por dano moral, em casos análogos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconheceu a sua existência, entendendo que a recusa ao cumprimento de obrigação contratual pela operadora do plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica no espírito do beneficiário, que, ao pedir a autorização, já se encontra em condição de dor, abalo psicológico e com saúde debilitada (vide Recurso Especial nº 1.190.880 – RS, Relatora: Ministra Nancy Andrighi - publicado em 20/06/2011).

Trata-se, portanto, de prejuízo in re ipsa, isto é, que deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de sorte que, comprovada a ofensa, estará caracterizado ipso facto o dano moral por presunção natural.

A par dessas circunstâncias, e considerando que a fixação do valor da indenização exige prudente arbítrio por parte do julgador, no sentido de evitar que a reparação do mal, na sua exata proporção, não leve ao enriquecimento sem causa do ofendido, vislumbro justa para a reprimenda do fato a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de compensação da ofensa aos atributos da personalidade da parte autora.

No que se refere ao pedido de bloqueio judicial nas contas da parte executada, indefiro esse pedido.

CONCLUSÃO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, I do CPC, consolidando a liminar deferida.

Condeno, ainda, as demandadas UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA - ME, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., a indenizar à parte demandante o montante de R$ 15.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais sofridos, com incidência de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (CPC, art. 240), e atualização monetária calculada pelo INPC a partir do presente arbitramento (Súmula n. 362 do STJ).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação pecuniária.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

São Luís - MA, 21 de agosto de 2023.

Dr.

José Eulálio Figueiredo de Almeida Juiz de Direito Titular da 8.ª Vara Cível da Capital

Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0842090-31.2023.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: O.

R.

M.

P., CARLA CRISTINA SILVA MACEDO Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ESICLEYTON FIGUEIREDO PACHECO PEREIRA - MA 17649, RICHARDSON MICHEL MOREIRA DA SILVA LOPES - MA 17716, JARDENIA FERNANDES DOS SANTOS E SANTOS - MA 25366 REU: UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA - ME, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL proposta por O.

R.

M.

P., menor de Impúbere, neste ato representado por sua Genitora CARLA CRISTINA SILVA MACEDO, em face de UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA e HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Aduz, em síntese, que o menor é usuário do Plano de Saúde Unihosp desde 09/06/2021 (ID. 96693615) e que foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo, CID nº 10 F 84.0, necessitando, conforme laudo médico da Dra.

Jucélia Sousa Santos Ganz (ID. 96693616), de sessões multidisciplinares.

Em razão da prescrição médica, foi recomendado a Terapia Ocupacional, Integração Sensorial, Fonoterapia e Psicoterapia, por três vezes na semana cada.

Ocorre que o infante, então, já iniciado o tratamento das terapias acima prescritas, apresentando significativa evolução no seu tratamento, foi informado pela clínica credenciada, SALUD MAIS, que o Plano, ora demandado, não estaria fazendo o custeio integral das terapias, culminando na suspensão total das terapias, por ausência de pagamento pelo Plano de Saúde, conforme comunicado de ID. 96693617.

Sustenta que é abusiva e injustificada a interrupção do tratamento em clínica credenciada, por ausência de pagamento da parte requerida.

Sendo assim, requer, face a necessidade das terapias para o autor, dentre outros pedidos, o deferimento da tutela de urgência antecipatória de caráter LIMINAR para determinar que as rés realizem o custeio/manutenção do tratamento prescrito pela médica responsável, vide laudo atualizado anexo ao ID. 96693616, na clínica SALUD CUIDAR MAIS, em razão do vínculo dos profissionais com o infante, sob pena de imposição de multa diária em caso de eventual desobediência. É breve o relatório.

Passo à fundamentação.

Com efeito, para a concessão da tutela de urgência faz-se imprescindível a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, consoante previsão do art. 300 do CPC.

Ademais, tendo em vista que a medida acaba por suprimir, de início, o contraditório, deve restar devidamente claro ao magistrado o preenchimento das exigências legais, sob pena de causar grave prejuízo aos jurisdicionados.

Pois bem, na presente demanda, existem elementos suficientes que possibilitam uma decisão com base num juízo sumário da causa.

Tais elementos são extraídos dos relatórios médicos, os quais atestam que o autor é portador de doença grave denominada “Transtorno do Espectro Autista –TEA”.

Resolução normativa n.º 539 de 23 de julho de 2022, na qual estabeleceram como obrigatoriedade da cobertura ao tratamento ABA.

Nessa linha, colho os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Ora, sendo detectada doença grave no autor e indicado tratamento, evidente, pois, que o plano de saúde deve arcar com os custos, posto que é para essa finalidade que o mesmo é contratado.

Ademais, tratando-se de risco grave de regressão no tratamento do menor, há o risco de ineficácia do provimento jurisdicional desejado, caso fosse concedido o pedido somente ao final, porquanto o Autor, criança em fase de desenvolvimento, ficaria desprovida da assistência técnica de que tanto necessita.

Vale dizer, o bem ora tutelado é de primordial relevância, não podendo ser obstaculizado por questões meramente contratuais, notadamente nesta fase inicial do processo, em que ainda não há elementos sólidos de convicção.

Portanto, ao menos por ora, de rigor a concessão da tutela de urgência, a fim de preservar a vida e a saúde do Autor, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Cumpre lembrar, por fim, que a medida não se afigura irreversível, uma vez que, na eventual modificação do julgado, em sede de cognição exauriente, permanecerá a responsabilidade da parte Autora por todos os valores devidos até o julgamento do mérito do feito.

Decido.

Ante o exposto, e com fundamento no art. 300 do CPC, CONCEDO a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que as rés UNIHOSP SERVICOS DE SAUDE LTDA e HUMANA SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, mantenham e/ou custeiem o tratamento prescrito pela médica responsável, vide laudo atualizado anexo ao ID. 96693616, na clínica SALUD CUIDAR MAIS.

Por fim, fica estabelecida multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento, a ser revertida em favor do autor, limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízo de futura análise de outras medidas coercitivas, se necessário.

Defiro o pedido de assistência judiciária à parte demandante.

Dê-se vistas ao Ministério Público.

Cite-se o réu para integrar a relação jurídico-processual (CPC, artigo 238) e oferecer contestação, por petição, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC, artigos 219 e 335), sob pena de revelia e presunção de veracidade das alegações de fato aduzidas pelo autor (CPC, artigo 344), cujo termo inicial será a data prevista no artigo 231 do CPC, de acordo com o modo como foi feita a citação (CPC, artigo 335, III).

Defiro a inversão do ônus da prova, com fulcro no artigo 6o, VIII, do CPC, para fins de facilitar a defesa dos direitos da parte autora, já que constato a verossimilhança de suas alegações, somada a sua hipossuficiência em face do poderio econômico do réu.

Decorrido o prazo para contestação e tendo esta sido apresentada, intime-se o demandante para que, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, se manifeste em réplica.

Caso seja formulada reconvenção no prazo Legal, deverá a parte autora ser intimada para responder em 15 (quinze) dias.

Publique-se.

Cite-se.

Intime-se.

São Luís - MA, data do sistema.

PAULO ROBERTO BRASIL TELES DE MENEZES Juiz Auxiliar da Entrância Final, respondendo pela 8ª vara Cível