TJMA - 0809430-52.2021.8.10.0001

Juízo de Direito da 9ª Vara Cível deo Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cìveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0809430-52.2021.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO VICTOR SALES FIGUEIREDO Advogado do(a) AUTOR: FLAVIO ANTUNES LOBATO COSTA - MA 11229 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO:       JOAO VICTOR SALES FIGUEIREDO ajuizou a presente demanda em desfavor da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., pleiteando, em tutela de urgência, que a requerida proceda à autorização do procedimento cirúrgico denominado gastroplastia e Refluxo gastroesofagico (CID: E 66 + K 21), ambos por videolaparoscopia, a ser realizado no Hospital São Domingos Ltda, sob a narrativa de que o plano de saúde, ora requerido, recusa-se à anuência de tal procedimento.

Sustenta ter realizado todos os exames necessários, além de ter sido submetida a acompanhamento psicológico, recebendo parecer favorável à intervenção cirúrgica, sendo o procedimento negado sob a justificativa de que sua obesidade só possui dois anos, mas assenta não ser verdade, porque já vem sendo acompanhado há 05 anos devido à sua dificuldade de perda de peso somente com dieta, medicação e exercício físico. É o relatório.

DECIDO.

Para concessão da tutela de urgência, a parte autora deve apresentar elementos que evidenciem a probabilidade do seu direito, demonstrando, ainda, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

De início, observa-se que a parte autora comprova nos autos que mantém contrato com a parte suplicada (ID 42410852) e que houve negativa em parte ao procedimento cirúrgico de que necessita, sendo autorizado apenas a cirurgia do refluxo gastroesofágico (ID 42411954).

Os demais documentos juntados a inicial dão conta da probabilidade do direito autoral, notadamente a manifestação médica (ID 42410858 e 42410861), que aponta a necessidade da cirurgia bariátrica em razão da obesidade da parte autora.

Conforme laudo médico, a parte autora pesa 122 kg, altura de 1,83m, com índice de massa corporal (IMC) em 36,5 kg/m⊃2;, sem sucesso nos tratamentos clínicos e dietéticos.

Observa-se que a cirurgia não visa questão estética, sendo decorrente de questões patológicas.

Ademais, o autor também se encontraria acometido de diversas comorbidades, inclusive hipertensão arterial, todas diretamente relacionadas ao quadro de obesidade, o que se colhe do relatório médico de ID 42410858.

Neste condão, a negativa de cobertura não merece prosperar.

Importante destacar que sobre o plano de saúde sub judice, incide a lei nº. 9656/1998, que traz em seu bojo o rol mínimo de serviços que devem ser oferecidos pelas operadoras aos usuários dos planos de saúde.

Nos termos da letra a, do inciso II, do art. 12, constitui exigência mínima do plano, quando incluir internação, a "cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos".

Acrescento, ainda, que o artigo 10 da lei mencionada, prevê expressamente as hipóteses que podem ser excluídas da cobertura de plano de saúde médico-hospitalar, dentre as quais não se encontra o tratamento postulado pela autora.

Cabe lembrar que o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 424/2013, redefinindo as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

Lá restou definido que o Índice de Massa Corporal para adultos, considerado como obesidade crônica, é de 30 kg/m2 (art. 3°, da Portaria).

Além disso, a Resolução nº 10, do Conselho de Saúde Suplementar CONSU, que no seu art. 5º, parágrafo único, alínea "a", dispõe expressamente sobre a obrigatoriedade de cobertura para tratamento da obesidade mórbida pelos Planos de Saúde.

No mais, a Resolução Normativa de nº 387/2015, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabeleceu em seu artigo 20, §1º, inciso IV, que será permitida a exclusão assistencial de tratamento de emagrecimento, quando tiver finalidade estética, o que não é o caso debatido nos autos.

Demais disso, da análise dos documentos acostados aos autos, emerge, em grau suficiente para o exame que ora se pretende, a probabilidade do direito, vez que inexiste aparente razoabilidade em se negar o custeio do procedimento cirúrgico prescrito pelos especialistas que acompanham o quadro de saúde do autor, pelo argumento elencado pelo demandado, que se trataria de procedimento não amoldado a um regramento de cunho geral e administrativo (Diretriz de Utilização - DUT do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS – ID 42411965).

A alegação do autor procede quando sustenta, lastreado nos relatórios médicos que acompanham a inicial, que a sua situação de obesidade perdura há 05 anos e não há 02 anos, motivo este que teria levado à negativa.

Ressalto que cabe ao médico especialista, haja vista por razões técnicas, e não à operadora do plano, definir ou questionar o tratamento mais adequado à paciente.

Assim sendo, não se justifica a negativa de autorização ao procedimento solicitado pelo médico assistente.

A partir dessa ordem de ideias, tenho que os documentos carreados à inicial constituem provas suficientes a convencer este juízo da probabilidade do direito autoral.

De outro lado, dada a natureza do evento ocorrido, a existência de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação é inquestionável.

Com efeito, a não concessão da tutela de urgência poderá, em face da natural lentidão do provimento final, tornar, no futuro, inócua qualquer prestação jurisdicional, à medida que a parte autora necessita da realização do procedimento indicado para melhora no seu quadro clínico, já que está acometida de diversas outras enfermidades agravadas pela obesidade, sob pena de piora de seu estado de saúde e todas as consequências inerentes a falta de tratamento da moléstia que lhe acomete.

Ademais, é de se frisar que esta medida goza de reversibilidade, posto que, uma vez comprovada a legitimidade da negativa do plano de saúde, a cobrança dos valores referentes aos procedimentos a serem realizados será medida de rigor.

ISSO POSTO, pelas razões acima alinhadas, concedo a tutela específica que o caso requer, a fim de determinar à demandada que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico denominado Gastroplastia para obesidade mórbida e Refluxo gastroesofágico (CID: E 66 + K 21), ambos por videolaparoscopia, em rede própria ou credenciada, mediante assistência de equipe médica também conveniada ao plano, com todos os procedimentos e materiais necessários à realização da mesma, no prazo de 05 dias corridos, a contar da intimação desta decisão.

Na hipótese de não atendimento da ordem judicial nos prazos acima especificados, arbitro multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a sessenta (60) dias, revertida em favor da parte autora, caso este decisum não seja cumprido com a urgência que o caso requer.

Nesta oportunidade, defiro o benefício da assistência judiciária gratuita, diante a alegação de hipossuficiência, a fim de dispensar a parte autora do adiantamento das custas processuais, com as exceções previstas no art. 98, §2º ao § 5º do CPC, as quais serão analisadas ao longo do processo.

CITE(M)-SE a(s) parte(s) demandada(s) para conhecer(em) os termos da demanda proposta, INTIMANDO-A(S) para comparecer(em), acompanhada(s) de advogado(s) ou de Defensor Público (art.334,§9º, do CPC), à audiência de conciliação no Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSCs), competindo à Secretaria Judicial, via Sistema PJe, agendar a data, horário e sala em que será realizada a sessão de conciliação, dando ciência as partes.

Fica(m) o(s) suplicado(s) advertido(s) que o prazo de defesa de 15 (quinze) dias, como previsto no inciso I do art. 335, do CPC, tem seu termo inicial a data da audiência de conciliação ou de mediação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição.

Havendo a(s) parte(s) autora(s) informado na inicial o desinteresse na conciliação, e também não havendo o interesse do(s) suplicado(s) na efetivação de acordo, poderá(ão) indicá-lo em petição apresentada com 10 (dez) dias de antecedência, contados da data da audiência, hipótese em que não será realizado o ato.

Fica(m) cientificado(s) o(s) réu(s) que não concretizada a audiência de conciliação pelo motivo acima mencionado, o prazo de 15 (quinze) dias para contestação terá início a partir do protocolamento da manifestação do seu desinteresse na autocomposição.

Adverte-se ao(s) réu(s), que, em qualquer hipótese, não ofertada contestação no prazo assinalado, será(ão) considerado(s) revel(éis), presumindo-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo(s) autor(es).

O não comparecimento injustificado da(s) parte(s) autora(s) ou da(s) parte(s) ré(s) à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça, e sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor do Fundo de Modernização e Reaparelhamento do Judiciário (FERJ).

Cientifique-se a parte suplicada que a Secretaria e o Juízo da 9ª Vara Cível da capital, funcionam na Av.

Prof.

Carlos Cunha, s/n, Calhau, São Luís - MA.

FORUM DES.

SARNEY COSTA, 6º andar, CEP: 65.076-820, Fone (098) 3194-5498.

Intime(m)-se a(s) parte(s) autora(s) para ciência desta decisão e da data da audiência designada. (CERTIFICO que a Audiência de Conciliação foi designada para o dia 07/06/2021 08:30 a ser realizada na 1ª Sala Processual 1º CEJUSC de São Luís (Fórum).

São Luís/MA, 16 de março de 2021.

INGRID COSTA MELO DE SOUSA SAMPAIO Secretária Judicial da SEJUD Cível Matrícula 147793) A (s) parte (s) suplicada (s) fica (m) advertida (s) que o presente processo tramita de forma eletrônica pelo sistema PJe, de modo que a consulta da contrafé e dos documentos será realizada por meio do recurso disponível no sítio eletrônico http://www.tjma.jus.br/contrafe1g, devendo digitar no campo “número do documento” 21031118225496200000039768384.

ANEXE AO PRESENTE O ATO DESIGNATÓRIO DA AUDIÊNCIA, PARA QUE ESTE SIRVA DE CARTA DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO.

Local e data registrados no sistema.

Jaqueline Reis Caracas Juiz Auxiliar de Entrância Final, respondendo pela 9ª Vara Cível da Capital